The

 objec)ve  of  this  presenta)on  is  to  highlight  the  main  concepts  related  to  the  
surgical  anatomy  of  the  female  pelvic  floor.  
The  main  contributors  for  the  vaginal  support  are:  the  bony  pelvis,  to  which  the  
pelvic  )ssues  a>ach;  the  ligaments  and  fascia,  including  the  cardinal  and  uterosacral  
ligament  complex  and  endopelvic  fascia,  which  a>aches  the  vagina  to  the  arcus  
tendineous  and  to  the  pericervical  ring;  and  muscles,  which  are  grouped  in  the  
urogenital  and  pelvic  diaphragms  and  are  the  main  components  of  the  perineal  body.      
 

1  
Bones  benchmarks  
The  bones  are  the  ul)mate  fixed  a>achment  of  the  pelvic  soE  )ssues.  
For  surgical  purposes,  it  have  to  be  highlighted:  
• pubic  symphysis,  in  which  pubourethral  ligaments  are  inserted.  
• obturator  foramen,  which  are  used  as  an  approach  for  the  transobturator  slings  
and  vaginal  meshes.  
• ischial  spine,  which  represents  the  upper  level  of  the  vagina  and  in  which  the  
sacrospinous  ligament  are  inserted.  
• Sacrum,  in  which  sacrospinous  and  sacrotuberous  ligaments  origin  and  where  the  
levator  ani  bundles  are  inserted.  The  promontorium  sacrum  can  be  used  for  the  
fixa)on  of  the  vaginal  vault  in  abdominal  /  laparoscopic  /  robo)c  vaginal  apical  
prolapse  treatment.  
   
 
 

2  
Detail  of  the  obturator  foramen,  which  is  closed  by  the  following  structures  (deeper  
within  the  skin):  
• Skin  
• Subcutaneous  )ssue  
• Adductor  magnus  muscle  and  fascia  
• Gracilis  /  adductor  brevis  muscles  and  fascias  
• Obturator  externus  muscle  and  fascia  
• Obturator  membrane  
• Obturator  internus  muscle  and  fascia  (arcus  tendineous)  
• Peraurethral  fascia  
 
 

3  
Urethra  is  suspended  from  pubic  bones  for  the  most  of  its  length  by  arched,  
bilaterally,  symmetrical  anterior,  posterior  and  intermediate  pubourethral  ligaments  
(Zacharin  R.  The  suspensory  mechanism  of  the  females  urethra.  J  Anat  1963;  
97:423-­‐427).  Its  posterior  aspect  blends  with  the  arcus  tendineous  of  the  levator  ani.  
They  are  a>ached  to  the  lateral  sides  of  the  urethra  an  includes  dense  collagen,  both  
smooth  and  striated  (from  pubococcigeous  muscle)  muscle  and  elas)c  fibers.    
The  urogenital  diaphragm  form  an  envelope  around  the  midurethra,  composed  of  
superior  and  inferior  fascial  layers  separated  by  a  layer  of  striated  muscle  (the  deep  
transverse  muscle  of  the  perineum.  Although  there  ins  not  a  real  sphincter,  it  acts  a  
support    for  the  midurethra  by  pressure  from  the  nearby  puboccocigeous  muscle.  
The  complex  ins  also  called  urethrovaginal  “ligament”.  
Although  sacrospinous  ligament  did  not  exert  a  direct  func)on  in  the  vaginal  support,  
it  is  a  common  used  landmark  for  vaginal  prolapse  repair,  as  it  correspond  to  the  
DeLancey’s  level  one,  in  which  an  op)mal  cervix  and/or  vaginal  apex  repair  has  to  
reach.    
In  this  model,  sacrotuberous  ligament  is  also  represented,  because  of  its  proximity  
and  anatomic  rela)onship  to  sacrospinous  ligament.  

4  
    

5  
The  m.  obturator  internus  muscle  and  its  fascia  are  considered  anatomical  references  
for  the  modern  female  pelvic  surgery  because:  
• It  is  an  regular  used  access  for  mesh  a>achment  
• The  arcus  tendineous,  which  helps  the  vaginal  support,  lies  on  its  inner  surface  and  
divide  pelvic  and  perineal  compartments.  
• The  obturator  canal,  which  is  localized  in  its  anterior  and  medial  aspect,  is  a  
poten)al  site  of  vascular  and  neural  damage  during  vaginal  surgery.  

6  
The  urogenital  diaphragm  is  composed  by  the  following  muscles:  
• sup. transversus perineum
• deep transversus perineum
• Ischiocavernosus
• Bulbocavernosus
 
Detail  of  the  ischiocavernosus  and  superficial  transversus  perineum  muscles.  The  
superficial  transverse  perineum  arise  from  the  pubic  rami  and  a>ach  to  the  perineal  
body  and  deep  part  of  external  anal  sphincter.    
The superficial transversus perineum muscle, ischiocavernosus muscle and
bulboespongiosus muscle are superficial to the urogenital diaphragm and
appear to be considerably less important in urogenital support.
 
 
 

7  
The  deep  transverse  perineum  muscle  arises  from  the  inferior  ramus  of  the  ischium,  
and  is  enclosed  within  the  layers  of  the  urogenital  diaphragm  in  the  each  site  of  the  
vagina.  Because  of  the  presence  of  the  vaginal  hiatus,  only  few  fibers  can  cross  the  
midline,  between  rectum  and  vagina.    

8  
The  pelvic  diaphragm  is  composed  mainly  by  the  levator  ani  and  its  fascias.    
The  levator  ani  is  composed  of  four  por)ons,  according  to  its  origin  and  inser)on:  
• Puborectalis:  arises  from  the  lowest  por)on  of  the  symphysis  pubis  and  passes  
downward  and  backward  on  either  side  of  the  vagina  and  lateral  aspect  of  the  
rectum.  Posteriorly,  it  fuses  in  the  midline  and  with  the  external  anal  sphincter.  
Puborectalis  plays  a  role  in  rectal  con)nence.  
• Puboccocygeus:  sweep  downward  and  posteriorly  along  the  sides  of  the  urethra,  
vagina,  perineal  body  and  rectum.  It  is  considered  the  most  important  por)on  for  
urinary  con)nence.  The  right  and  leE  pubococcygei  fuse  in  the  midline  posterior  to  
the  rectum  and  con)nue  to  the  coccyx,  forming  the  levator  plate,  in  which  the  
upper  por)on  of  the  vagina  and  rectum  lie  horizontally.  If  the  levator  ani  func)on  
is  impared,  the  plate  moves  downward  and  the  hiatus  sags.  
• Iliococcygeus:  is  thinner  and  fla>er  than  pubococcygeus.  It  origins  from  the  
surface  of  obturator  internus  fascia  (tendineous  arcus)  and  inserts  along  the  
lateral  margin  of  the  coccyx  and  lower  sacrum.  
• Coccygeus  (ischiococcygeus):  is  the  most  posterior  por)on  of  the  levator  ani.  And  
originates  in  the  ischial  spine  and  inserts  along  the  4th  and  5th  lateral  margins  of  
the  coccyx.  It  lies  over  the  sacrospine  ligament.        
 

9  
The  perineal  body  is  a  fibromuscular  structure  between  the  rectum  and  the  vagina,  at  
the  level  of  the  ischial  tuberosi)es,  and  is  composed  by  the  fusion  of    the  superficial  
and  deep  transverse  muscles  of  the  perineum,  the  bulbocavernous  muscle,  the  
external  anal  sphincter  and  distal  aspect  of  the  levator  ani.  The  increase  of  perineal  
body  tonus  pulls  it  forward  and  upward  in  order  to  compensate  abdominal  pressure  
and  prevent  prolapses.    
 
The  external  anal  sphincter  is  divided  in  a  subcutaneous  por)on,  which  con)nues  
with  fibers  odulbocavernosous  and  a  deep  por)on,  which  cannot  be  separated  
posteriorly  from  fibers  of  the  pubococcigeous.  It  originates  from  the  coccyx  and  
surrounds  the  anus,  and  then  inserts  into  the  perineal  body.    
 

10  
The  arcus  tendineous  of  the  levator  ani  runs  from  the  back  of  the  pubis  to  the  ischial  
spine.  Somewhat  medial  to  this  is  the  arcus  tendineous  of  the  endopelvic  connec)ve  
)ssue  (pelvic  fascia).  The  distance  between  these  two  arcus  varies  at  their  origin,  and  
they  may  differ  in  their  lateral  extension;  however,  the  come  together  at  the  ischial  
spine.  The  arcus  tendineous  of  the  levator  ani  provides  a  soE  )ssue  a>achment  for  
the  connec)ve  )ssue  bundle  of  fibers  that  is  a>ached  to  the  anteror  vaginal  sulcus  
(From  Nichols  DH  &  Randall  CL.  Pelvic  anatomy  of  the  living.  In  From  Nichols  DH  &  
Randall  CL.  Vaginal  Surgery,  Willians  &  Wilkins,  4th  edi)on,  1996).  
 
This  figure  also  shows  a  detail  of  the  arcus  tendineous.  Observe  its  direc)on  from  
pubis  to  the  schial  spine.  For  vaginal  reconstruc)ve  surgery,  it  is  recommended  that  
the  vaginal  axis  is  kept  in  the  same  direc)on  of  the  arcus  tendineous.  
 
 
The  rectovaginal  septum  is  a  fibromuscular  )ssue  fused  to  posterior  vaginal  wall,  
which  extends  from  the  caudal  margin  of  cul-­‐de-­‐sac  of  Douglas,  at  the  posterior  
aspect  of  the  pericervical  ring,  to  the  proximal  edge  of  the  perineal  body.  Laterally,  its  
extends  )ll  the  levator  ani  fascia,  closing  the  ischial  rectal  space  from  vagina.  It  is  
composed  of  a  dense  collagen  )ssue  as  well  as  a  smooth  muscle  and  coarse  elas)c  
fibers.    

11  
The  pubocervical  fascia  correspond  to  the  fibroelas)c  )ssue  between  the  vagina  and  
bladder,  which  define  the  vesicovaginal  space  and  thus,  is  not  a  real  fascia.  In  fact  its  
existence  as  an  unique  structure  is  on  debate,  and  some  ones    consider  it  as  the  
external  vaginal  layer.  
 
Pubocervical  fascia  supports  the  anterior  vaginal  wall  along  its  length:  
• The  lower  third  is  a>ached  mainly    to  the  pelvic  diaphragm,  arcus  tendineous  and  
urogenital  diaphragm.  
• The  middle  third  support  is  contributed  by  lateral  fusion  with  fibers  in  the  pelvic  
diaphragm,  but  even  stronger  lateral  support  is  obtained  by  a>achments  to  the  
inferior  por)ons  of  the  cardinal  ligaments.    
• The  upper  third  (anterior  pericervical  ring)  and  cervix  are  supported  by  their  
lateral  a>achments  to  the  cardinal  and  uretrosacral  ligaments.  
 
The  pericervical  ring  composed  by  fibromuscular  )ssues  which  surround  the  cervix  
and  keep  it  in  its  proper  posi)on.  
It  is  composed  by:  
• Anterior  aspect:  pubocervical  fascia  
• Lateral  aspect:  cardinal  ligaments  
• Posterior  aspect:  rectovaginal  fascia  and  uterosacral  ligaments  

12