TEMA 3.
Evaluación neuropsicológica
3.2. Fundamentos de la evaluación neuropsicológica
Las raíces de la evaluación neuropsicológica se encuentran en la neurología y la
psiquiatría. En la década de 1940, Halstead y Goldstein fueron los pioneros en la
utilización de tests para valorar diferentes aspectos cognitivos.
Las primeras baterías neuropsicológicas asumían que la lesión cerebral producía un
deterioro de las funciones mentales superiores y trataban de identificar esta organicidad.
Más tarde, la principal tarea consistía en la localización de la lesión. Con el desarrollo
de las modernas técnicas de neuroimagen la evaluación neuropsicológica da paso a otros
objetivos. Tradicionalmente, la evaluación neuropsicológica se ha empleado para valorar
a personas con daño o disfunción cerebral. En las últimas décadas se ha producido un
gran aumento de la demanda de exploraciones neuropsicológicas en la práctica clínica,
no solo dirigida a personas con patología neurológica, sino en los últimos años también
en patología psiquiátrica. Además, en muchos casos, la única evidencia de trastorno
neurológico se detecta en las pruebas neuropsicológicas.
La evaluación neuropsicológica consiste en un examen amplio de las funciones
cognitivas, conductuales y emocionales que pueden resultar alteradas después de un
daño cerebral. Este examen se realiza a través de entrevistas, tests, escalas estandarizadas,
cuestionarios, etc.
El principal objetivo de la evaluación neuropsicológica es identificar las consecuencias
cognitivas, conductuales y emocionales de la disfunción cerebral, así como la repercusión
funcional de dichas consecuencias.
Se determinarán a través de la evaluación neuropsicológica tanto los aspectos
conservados como los deficitarios, sin olvidar la evaluación del comportamiento y la
forma en la que el paciente se desenvuelve en su vida cotidiana. Algunos de los objetivos
de la evaluación neuropsicológica son: 1) Diagnóstico; 2) Localización de la lesión; 3)
Pronóstico; 4) Elaboración de un plan de tratamiento; 5) Valoración de los progresos del
paciente; 6)Predicción de la capacidad de un individuo para realizar determinadas
funciones; 7)Valoración de la eficacia de los tratamientos; 8) Dictámenes médico-legales
y peritaciones y 9) Investigación.
En la mayoría de los casos los pacientes con daño cerebral van a presentar déficit
físicos, cognitivos, conductuales y emocionales. Los déficit sensoriomotores o la
repercusión física o médica será valorada por el médico, generalmente el médico
rehabilitador o el neurólogo o también por el fisioterapeuta, mientras que el resto de
alteraciones (cognitivas, conductuales y emocionales) serán valoradas por el
neuropsicólogo, dentro de la evaluación neuropsicológica. No se puede olvidar valorar
la repercusión funcional de las alteraciones. Esta valoración la realiza el terapeuta
ocupacional, aunque el neuropsicólogo puede estimarla y reflejarla en su valoración.
Las pruebas de evaluación neuropsicológica constituyen el método más específico que
utiliza la neuropsicología para la evaluación y con frecuencia son más sensibles a los
efectos del daño o disfunción cerebral que otras técnicas.
Las pruebas neuropsicológicas nos permiten valorar los diferentes aspectos de forma
objetiva ya que nos permiten obtener unos datos cuantificables, lo que se conoce como
evaluación cuantitativa, pero no debemos olvidar que observar cómo realiza el paciente
las pruebas nos dará también una información muy valiosa y útil y constituye la
evaluación cualitativa, muy defendida por Luria. Por lo tanto, es necesario tener en
cuenta y aunar los dos tipos de valoración e interpretación, tanto la cuantitativa como
la cualitativa.
No hay que confundir la evaluación neuropsicológica con la mera administración de tests.
La evaluación neuropsicológica es un proceso que conlleva una serie de pasos. En primer
lugar, hay que realizar la historia clínica del paciente, para lo que se debe realizar una
entrevista tanto al paciente como a sus familiares y completarla con la revisión de los
informes previos. A continuación, se seleccionarán y administrarán los diferentes
métodos y pruebas de valoración que se deben corregir e interpretar para al final, poder
realizar un diagnóstico e informe neuropsicológico, así como plantear, en su caso, un plan
de intervención.
Los tipos de técnicas e instrumentos utilizados en la evaluación neuropsicológica son:
• Entrevista.
• Observación.
• Pruebas de screening.
• Baterías estandarizadas.
• Baterías y pruebas específicas.
• Escalas de conducta.
• Escalas funcionales.
Respecto a la observación, es crucial y se debe hacer uso de ella a lo largo de todo el
proceso de evaluación, no solo en el primer contacto o entrevista, sino también en la
administración de las pruebas. Es importante observar cómo se enfrenta el paciente ante
un problema que se le plantea, cómo son sus reacciones y cómo lo resuelve.
Las pruebas de screening o cribado son test breves compuestos por varias preguntas o
subpruebas que hacen un barrido o rastreo cognitivo general. Normalmente son un paso
previo a la evaluación neuropsicológica en sí. Las pruebas de screening no pueden
sustituir a la evaluación neuropsicológica, ya que son excesivamente superficiales, por
lo que podrían pasar desapercibidas algunas alteraciones.
Las baterías estandarizadas son un conjunto de pruebas agrupadas en un solo
instrumento que permiten valorar una serie de funciones o procesos cognitivos. Las
pruebas específicas valoran una función cognitiva específica. Las escalas
conductuales permiten valorar los cambios que se han producido a nivel conductual
o de personalidad. Las escalas funcionales permiten ver la repercusión de los déficits
cognitivos y de conducta en la vida cotidiana del paciente; son listas o cuestionarios que
hacen un repaso de las actividades de la vida diaria del paciente, sean estas básicas,
instrumentales o avanzadas.
Para elegir las pruebas que se van a administrar hay que tener en cuenta aspectos como:
la edad, el nivel cultural del paciente y su nacionalidad, ya que no todas las pruebas están
baremadas para la población a la que pertenece el paciente. Otros factores que hay que
tener en cuenta son los déficits motores o sensoriales que hacen imposible la
administración de algunas pruebas. El estado cognitivo global del paciente es un factor
clave, ya que muchas pruebas requieren un nivel de comprensión o expresión verbal que
pacientes con trastornos del lenguaje no podrán realizar. Ante limitaciones del paciente
sensoriales o del lenguaje es necesario o bien adaptar las pruebas o elegir otras pruebas
libres de estas limitaciones. También se debe tener en consideración el objetivo de la
evaluación, si se trata de emitir un diagnóstico o de valorar un proceso específico, si se
va a llevar a cabo un programa de rehabilitación, o una valoración para determinar si el
paciente es candidato a una intervención quirúrgica, o se va a realizar una pericial.
Otros aspectos relacionados a tener en cuenta son que sean sensibles a los cambios que
se producen en el paciente, que valoren la función que se pretende evaluar, que sean
fiables y con validez demostrada. Por último, el tiempo del que se dispone para realizar
la valoración también puede determinar la elección de las pruebas que a administrar. Una
de las obras más emblemáticas sobre evaluación neuropsicológica es Neuropsychological
Assessment de Muriel Lezak, que recoge aproximadamente seiscientas pruebas
neuropsicológicas y es una obra de referencia en evaluación neuropsicológica.
Una vez se han administrado las diferentes pruebas escogidas, se deben interpretar los
resultados, fase que va más allá de comprobar si los datos se encuentran por encima o por
debajo de unos valores normativos. La interpretación de cada dato debe guardar una
coherencia con el resto de ellos. Al final, se debe obtener un perfil que determine qué
aspectos están conservados y cuáles alterados. Pero, además, se deben tener en cuenta
una serie de aspectos como la actitud del paciente, su estado emocional, nivel cultural,
habilidades motoras y sensoriales, velocidad de procesamiento, fatiga, nivel atencional,
o dificultades de memoria o de lenguaje. Todos estos factores pueden alterar la
interpretación de las pruebas administradas.
En la tabla vemos diferentes niveles de interpretación de las pruebas neuropsicológicas,
donde se aboga por una interpretación conjunta de los datos cuantitativos, la ejecución
del paciente en las pruebas (interpretación cualitativa), el establecimiento de la relación
entre los déficit y la organización neurofuncional del cerebro y, por último, el tener en
cuenta los factores intrínsecos e idiosincráticos del paciente evaluado.
3.3. Entrevista clínica
La evaluación neuropsicológica deber ir precedida de una entrevista clínica. La
entrevista clínica es el método por excelencia para recabar información y poder realizar
la historia clínica o anamnesis. Debe ser realizada tanto al paciente como al familiar,
ya que a menudo el grado del deterioro del paciente va a sesgar o dificultar la obtención
de la información.
Existen diferentes modelos de entrevistas desde las más estructuradas, que consisten en
un protocolo de preguntas cerradas, hasta otras semiestructuradas o no estructuradas. Será
el evaluador el que elija la que más útil le resulta o incluso puede elaborar la suya propia.
Dependerá de la experiencia y pericia del evaluador qué tipo de entrevista utiliza,
sin olvidar que el objetivo de la entrevista no es otro que el de recabar el máximo de
información posible.
A través de la entrevista clínica se obtienen los datos personales del paciente, su situación
actual, las quejas subjetivas, nivel de funcionalidad, conciencia de enfermedad y estado
emocional.
Es importante conocer su nivel de escolaridad para inferir su capacidad cognitiva
anterior o su funcionamiento premórbido, así como la ocupación actual. También la
dominancia manual, lo que permitirá saber su especialización hemisférica. Por último, es
importante determinar con quién vive el paciente de cara a establecer el grado de apoyo
y cuidado familiar con el que cuenta. Los datos que aporta la entrevista serán muy útiles
también para conocer cuál era la situación previa al daño.
En la entrevista clínica se debe preguntar por intervenciones anteriores de otros
profesionales, así como tratamientos previos. Se deben recopilar todos los informes
previos del paciente que guarden relación con el problema actual que se está valorando.
Conviene recopilar el informe de ingreso y alta hospitalaria, de las diferentes pruebas
complementarias y de neuroimagen realizadas al paciente, así como de los diferentes
profesionales que han visto o tratado al paciente con anterioridad. Todo esto permite
reconstruir la historia, proceso y evolución del trastorno. Se debe prestar atención a
la fecha y etiología de la lesión, su gravedad inicial, la duración del coma, la localización
de la lesión, el tiempo de hospitalización y los tratamientos recibidos hasta el momento,
incluida la medicación actual.
Se debe obtener información sobre las competencias cognitivas y los patrones de
conducta y personalidad previas, para conocer el nivel de ajuste previo, así como las
alteraciones actuales cognitivas, de conducta y emocionales o posibles cambios de
personalidad. Es importante conocer el grado de conciencia que tiene el paciente sobre
sus déficits, las limitaciones que le suponen, la dependencia que tiene de terceros, así
como sus expectativas de recuperación a largo plazo. En este sentido al entrevistar tanto
al paciente como a sus familiares se puede observar el grado de discrepancia entre uno y
otros, tanto en la percepción de déficits como en su repercusión.
En relación a la repercusión funcional se debe valorar el desempeño del paciente en
actividades de la vida diaria tanto básicas e instrumentales, como avanzadas, y la
necesidad de cuidados que precisa. Se debe tener en cuenta también la repercusión que
tienen en la familia los déficit del paciente, así como el nivel de estrés y carga que supone.
Estos aspectos serán valorados más exhaustivamente en la evaluación neuropsicológica,
mediante la aplicación de escalas de funcionalidad.
A veces, en la primera entrevista con el paciente se puede realizar lo que se llama un
screening neuropsicológico. Se trata de administrar una prueba sencilla y rápida que
haga un barrido general del funcionamiento cognitivo, y que más tarde pueda orientar
hacia qué aspectos se van a valorar con más exhaustividad en la administración de los
test.
3.4. Evaluación de los procesos cognitivos
Para valorar las funciones cognitivas a groso modo, se puede hacer uso de pruebas de
screening cognitivo que determinan si un paciente presenta un nivel cognitivo normal o
patológico, o qué áreas se perfilan ya como las más afectadas y deben ser valoradas en
mayor profundidad. Entre ellas se encuentran:
▸ El test de evaluación rápida de las funciones cognitivas (ERFC).
▸ Montreal Cognitive Assessment (MoCA).
▸ Examen cognitivo CAMGOG.
▸ El Minimental State Examination (MMSE).
El Minimental es el instrumento de cribado más utilizado en la práctica clínica, valora
orientación, atención, memoria de fijación y diferida, lenguaje y praxia constructiva.
Suele utilizarse en cribado de demencia y el punto de corte es 24, donde puntuaciones
por debajo indican deterioro cognitivo. Si se opta por utilizar una batería de pruebas
cognitivas, las más utilizadas son:
- La batería neuropsicológica de Halstead-Reitan.
- La batería neuropsicológica Luria-Nebraska.
- La batería Luria-DNA.
- El test Barcelona.
Entre las pruebas específicas existen diferentes test que miden la orientación, la atención,
la memoria, el lenguaje, las praxias y gnosias y las funciones ejecutivas.
En la valoración de la orientación se explora la orientación del paciente a nivel
temporal, espacial y personal. La desorientación suele estar presente en estados
confusionales, en pacientes en estado de amnesia postraumática y en pacientes con
alteraciones severas de atención y memoria. Una de las pruebas más empleadas es el test
de orientación y amnesia Galveston (GOAT), aunque se puede valorar la orientación
con una serie de preguntas sencillas o escoger el subtest de orientación de cualquier
batería neuropsicológica como el del test Barcelona o de un test de cribado como el
Minimental.
Para valorar la atención se debe tener en cuenta que existen diferentes tipos de atención:
atención focalizada, sostenida, selectiva, alternante y dividida, según el modelo de
Sholberg y Mateer. Por lo tanto, se deben valorar todos ellos. La valoración de la atención
suele completarse con la evaluación de la velocidad de procesamiento, así como del nivel
de alerta y de la presencia de alteraciones como la heminegligencia.
La velocidad de procesamiento se puede valorar con los subtest del WAIS: clave de
números y búsqueda de símbolos. Para la valoración de la atención sostenida y selectiva
se suele utilizar el Continous Perfomance Test (CPT) o cualquier test de cancelación
como el D2. Para valorar la atención alternante se utiliza la parte B del Trail Making Test
(TMT).
Al igual que sucede con la atención, la valoración de la memoria requiere la exploración
de diferentes tipos de memoria y sus procesos. Para valorar la memoria a corto plazo o
memoria de trabajo se utiliza el spam de dígitos y de secuencias visoespaciales de la
escala de memoria de Wechsler (WMS-IV) o los subtest del índice de memoria de trabajo
del WAIS, que son: dígitos, aritmética y letras y números.
Para valorar la memoria a largo plazo y los procesos de memoria, es decir, la capacidad
de registrar, almacenar y recuperar información se debe valorar tanto el recuerdo
espontáneo como facilitado y valorar tanto la modalidad de memoria verbal como la
visual. Se pueden escoger algunos subtest de la escala de memoria de Wechsler o pruebas
específicas como el test de la figura compleja de Rey o el test de retención visual de
Benton (TRVB) para la modalidad visual y para la modalidad verbal recurrir a listas de
palabras del test de Wechsler o el test de aprendizaje verbal España-Complutense
(TAVEC). Para valorar la memoria autobiográfica se puede usar el cuestionario de
memoria autobiográfica (AMI). Las baterías de memoria más utilizadas son: la escala de
memoria de Wechsler (WMS-IV) y el test de memoria conductual Rivermead.
En la valoración del lenguaje se debe explorar la expresión, la comprensión, la
lectura y la escritura. No se debe olvidar la influencia de los déficit ejecutivos en el
lenguaje. Aspectos como la fluidez verbal, la pragmática, el control del discurso, la
prosodia y la intención comunicativa pueden verse afectadas no por un problema de
lenguaje sino de funciones ejecutivas. Las baterías más utilizadas son el test de Boston
para el diagnóstico de afasia y el test Barcelona.
Las praxias o la habilidad para ejecutar acciones motoras aprendidas se evalúan pidiendo
verbalmente al paciente que ejecute gestos o acciones, o bien las imite, o que use una
serie de objetos cotidianos. Las praxias se dividen fundamentalmente en gestuales y
constructivas. En el test Barcelona se encuentra una subprueba de praxias.
Los déficit perceptivos se denominan agnosias, pueden ser auditivas, visuales o táctiles.
Existen dos tipos de alteración perceptiva: el déficit en la percepción sensorial, o en el
análisis perceptivo (agnosia perceptiva) y en el significado de los objetos (agnosia
asociativa). Entre las baterías más utilizadas se encuentra el Visual Object and Space
Perception Test (VOSP).
Las funciones ejecutivas son difíciles de valorar con un solo test, puesto que requieren
la valoración de múltiples aspectos como la resolución de problemas, la inhibición de
respuestas o la flexibilidad. Algunas de las pruebas más utilizadas para explorar las
funciones ejecutivas son el test de fluidez verbal (FAS), el test de Stroop, tareas go-no
go, ideadas inicialmente por Luria, que evalúan la capacidad del paciente para inhibir una
respuesta; el Wisconsin Card Sorting Test (WCST), la Torre de Hanoi o la Torre de
Londres. En cuanto a las baterías específicas de funciones ejecutivas existe entre otras la
Behavioral Assessment of the dysexecutive síndrome (BADS).
3.5. Evaluación de las emociones y la conducta
Frecuentemente, después de una lesión cerebral se producen cambios en el
comportamiento del paciente. Estos cambios pueden ser consecuencia de las mismas
lesiones cerebrales o ser una reacción del paciente ante su nueva situación.
Las lesiones de las zonas prefrontales del cerebro, especialmente las zonas
ventromediales y orbitofrontales cursan con alteraciones de conducta. Lesiones
ventromediales dan lugar a un síndrome donde predomina la apatía, mientras que las
lesiones orbitofrontales dan lugar a conductas desinhibidas.
Una categoría diagnóstica del DSM-V es el cambio de la personalidad debido a afección
médica, que podría ser un traumatismo craneoencefálico o un ictus, y que contempla los
siguientes subtipos:
- Lábil: si el síntoma predominante es la labilidad afectiva.
- Desinhibido: si el síntoma predominante es el descontrol de impulsos.
- Agresivo: si el síntoma predominante es el comportamiento agresivo.
- Apático: si el síntoma predominante es la apatía o indiferencia
- Paranoide: si el síntoma predominante es la suspicacia o ideación paranoide.
- Combinado: si predomina más de un síntoma.
El paciente con labilidad emocional se caracteriza por la inestabilidad, la irritabilidad, la
impaciencia o el oposicionismo. El paciente desinhibido se muestra infantil, verborreico
o presenta moria (risa y bromo fácil). El paciente agresivo puede mostrar agresividad
física o verbal hacia sí mismo o hacia otros. El paciente apático se caracteriza por
presentar abulia, indiferencia o no espontaneidad. El paciente paranoide será suspicaz,
hostil o resentido. Otras alteraciones de conducta son la rigidez, la perseveración, la
impulsividad o las ideas obsesivas.
Mientras que existen multitud de pruebas para valorar los déficit cognitivos no ocurre
lo mismo para valorar los aspectos conductuales y emocionales. Para la valoración de las
alteraciones conductuales suelen utilizarse cuestionarios entre ellos los más utilizados son
el cuestionario de la escala BADS, la Frontal Systems Behavior Scale o el inventario
neuropsiquiátrico (NPI) que contempla las categorías: delirios- alucinaciones, agitación-
agresión, depresión-disforia, ansiedad, euforia- desinhibición, apatía-indiferencia,
irritabilidad-labilidad e ingesta y sueño. Por lo tanto, ofrece bastante información
acerca de la psicopatología asociada a los trastornos neurológicos. Valora la presencia
del síntoma, su frecuencia y el grado de malestar que causa en el familiar.
Existen escalas específicas para valorar la presencia de ansiedad y depresión como la
escala de ansiedad de Hamilton, o el STAI y la escala de depresión de Beck.
Para valorar la conciencia de enfermedad se suelen analizar las descripciones del paciente
sobre su funcionamiento y comparar esta información con la que brindan los familiares.
Existen, no obstante, escalas para este propósito entre las que se encuentran la Self-
awareness of déficit Interview (SADI).
3.6. Evaluación de la repercusión funcional
La valoración funcional va a permitir conocer los problemas reales que tiene el
paciente y su familia en su vida cotidiana y, de esta, forma poder desarrollar programas
de tratamiento realmente útiles y relevantes para la vida del paciente. Se trata de valorar
la capacidad de autonomía del paciente a pesar de sus limitaciones y la valoración de la
carga familiar. Para ello se emplean entrevistas, cuestionarios, escalas funcionales,
diarios o la observación directa.
La evaluación del nivel de independencia funcional permite recoger información sobre la
capacidad del paciente para desempeñar diferentes actividades de la vida cotidiana.
Normalmente estas se dividen en:
• Actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
• Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
• Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD).
Las ABVD son el conjunto de actividades primarias y más elementales y comprenden las
tareas de autocuidado como la alimentación, el vestido, el aseo o la higiene, control de
esfínteres, el baño, evitar riesgos, la movilidad como las transferencias o la marcha. Las
AIVD son tareas que tienen que ver con la adaptación del paciente a su entorno e incluyen
el uso del transporte, del teléfono, manejo del dinero o la medicación. Las AAVD
incluyen el ocio y el tiempo libre, las actividades laborales y académicas o el cuidado de
otros.
Para la valoración de las ABVD se suele utilizar el índice de Barthel o la Escala FIM,
para las instrumentales se utiliza la escala de Lawton y Brody. Para las AAVD existen
menos escalas, pero algunos cuestionarios incluyen una valoración del ocio y tiempo libre
como el cuestionario de integración en la comunidad (CIQ).
3.7. Informe neuropsicológico
La redacción del informe neuropsicológico donde se recogen los hallazgos de la
evaluación neuropsicológica dependerá de cada evaluador, pero a rasgos generales debe
incluir un encabezado con los datos personales relevantes.
A continuación, se explica el motivo del informe y se describe de forma resumida la
historia clínica utilizando la información recabada durante la entrevista y los informes
aportados. Después se detallan las pruebas utilizadas en la evaluación y se pasa a la
interpretación de los resultados. El orden es variable pero, a modo de ejemplo, se presenta
el siguiente: funciones cognitivas (orientación, alerta, atención, velocidad de
procesamiento, memoria, lenguaje, lectoescritura, praxias, gnosias y habilidades
visoperceptivas y funciones ejecutivas), conducta y aspectos emocionales y conciencia
de enfermedad, funcionalidad y actividades de la vida diaria.
Una vez descritos todos estos aspectos se llevan a cabo las conclusiones donde en líneas
generales se resumen:
• Las alteraciones y déficits cognitivos.
• Los cambios permanentes en la conducta y personalidad.
• La psicopatología y respuesta emocional.
• La pérdida funcional.
También se puede añadir el pronóstico y las recomendaciones como, por ejemplo,
derivaciones a otros profesionales o necesidad de tratamiento. El siguiente sería un
ejemplo de conclusiones en un informe neuropsicológico: Ver ejemplo en páginas 24 y
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