Surgery On Call, Fourth Edition 4th Edition
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TABLA DE CONTENIDO
Editores asociados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii
Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv
I. Problemas en la guardia.................................................................. 1
1. Acidosis.................................................................................... 1
2. Alcalosis ................................................................................... 4
3. Anafilaxia (reacción medicamentosa) ...................................... 6
4. Anemia ..................................................................................... 9
5. Aspiración .............................................................................. 12
6. Bradicardia ............................................................................. 14
7. Caídas de la cama ................................................................. 18
8. Cambios en el estado neurológico......................................... 20
9. Cefalea ................................................................................... 23
10. Coagulopatía.......................................................................... 25
11. Coma y alteraciones mentales agudas .................................. 29
12. Convulsiones ......................................................................... 31
13. Dehiscencia de la herida ....................................................... 34
14. Delirium tremens (DT) ........................................................... 36
15. Diarrea ................................................................................... 38
16. Disnea .................................................................................... 42
17. Distensión abdominal............................................................. 45
18. Disuria .................................................................................... 49
19. Dolor abdominal ..................................................................... 51
20. Dolor precordial...................................................................... 58
21. Drenaje de la herida .............................................................. 64
22. Epistaxis................................................................................. 67
23. Estreñimiento ......................................................................... 69
24. Evacuaciones con sangre fresca (hematoquezia) ................. 71
25. Evaluación traumatológica y reanimación ............................. 74
26. Extremidad edematosa .......................................................... 77
27. Extremidad sin pulso.............................................................. 79
28. Fiebre ..................................................................................... 83
29. Flebitis.................................................................................... 87
30. Fuego en el quirófano ............................................................ 89
31. Hematemesis ......................................................................... 91
32. Hematuria .............................................................................. 95
33. Hemoptisis ............................................................................. 99
34. Hemorragia vaginal .............................................................. 102
35. Hipercalciemia ..................................................................... 105
36. Hiperglucemia ...................................................................... 107
37. Hipernatriemia ..................................................................... 110
38. Hiperpotasiemia ................................................................... 112
39. Hipertensión......................................................................... 115
40. Hipo...................................................................................... 118
41. Hipocalciemia....................................................................... 120
42. Hipoglucemia ....................................................................... 123
v
vi TABLA DE CONTENIDO
43.Hiponatriemia ....................................................................... 125
44.Hipopotasiemia .................................................................... 129
45.Hipotensión (choque) ........................................................... 131
46.Hipoxia ................................................................................. 136
47.Incapacidad para orinar (retención urinaria) ........................ 138
48.Insomnio .............................................................................. 141
49.Manejo de la sonda nasogástrica-cambios
en la cantidad del material drenado ..................................... 143
50. Manejo de la sonda nasogástrica-material drenado
sanguinolento....................................................................... 145
51. Manejo del respirador: agitación .......................................... 147
52. Manejo del respirador: FIO2 elevada..................................... 149
53. Manejo del respirador: presión máxima elevada ................. 152
54. Manejo del respirador: PO2 reducida/PCO2 elevada .............. 154
55. Material drenado – cambios en la cantidad ......................... 157
56. Material drenado – cambios en las características .............. 160
57. Muerte.................................................................................. 162
58. Náuseas y vómito ................................................................ 165
59. Oliguria/anuria ..................................................................... 168
60. Parestesias .......................................................................... 171
61. Paro cardiopulmonar ............................................................ 173
62. Problemas con el catéter arterial ......................................... 177
63. Problemas con el catéter arterial pulmonar ......................... 183
64. Problemas con el catéter epidural ....................................... 186
65. Problemas con el catéter intravenoso (IV) ........................... 187
66. Problemas con el catéter venoso central (CVP) .................. 189
67. Problemas con la colostomía .............................................. 191
68. Problemas con la sonda de Foley ........................................ 193
69. Problemas con la sonda pericárdica .................................... 196
70. Problemas con la sonda suprapúbica .................................. 199
71. Prurito .................................................................................. 200
72. Pulso irregular ...................................................................... 202
73. Reacciones transfusionales ................................................. 204
74. Sibilancias ............................................................................ 206
75. Síncope ................................................................................ 209
76. Taquicardia........................................................................... 211
77. Tos ....................................................................................... 214
78. Tratamiento del dolor posoperatorio .................................... 218
II. Análisis clínicos y su interpretación ............................................. 220
III. Procedimientos a la cabecera ..................................................... 274
1. Aspiración articular (artrocentesis) ...................................... 275
2. Catéter central insertado por vía periférica (PICC) .............. 279
3. Cateterización de la arteria pulmonar .................................. 281
4. Cricotirotomía (con aguja y quirúrgica) ................................ 284
5. Inserción de un catéter arterial ............................................ 286
6. Inserción de un catéter venoso central ................................ 288
7. Inserción de una sonda pericárdica ..................................... 293
8. Intubación endotraqueal ...................................................... 296
9. Lavado peritoneal ................................................................ 298
10. Paracentesis ........................................................................ 300
TABLA DE CONTENIDO vii
11. Pericardiocentesis ................................................................ 301
12. Punción arterial .................................................................... 303
13. Punción lumbar .................................................................... 304
14. Sigmoidoscopia.................................................................... 307
15. Sonda nasogástrica ............................................................. 309
16. Sondeo vesical ..................................................................... 311
17. Técnicas intravenosas .......................................................... 313
18. Toracocentesis ..................................................................... 315
IV. Líquidos y electrólitos .................................................................. 318
V. Manejo nutricional del paciente quirúrgico .................................. 322
VI. Tratamiento con componentes sanguíneos ................................. 338
VII. Manejo del respirador .................................................................. 345
VIII. Manejo de las complicaciones perioperatorias ........................... 357
IX. Medicamentos de uso común...................................................... 369
Medicamentos genéricos ............................................................ 377
Apéndice ................................................................................................ 450
Índice ...................................................................................................... 461
Fármacos y técnicas
de uso común en la reanimación ..................................Tercera de forros
Editores asociados
Eric A. Wiebke, MD, MBA, FACS
Professor
Department of Surgery
Indiana University
Indianapolis, Indiana
Douglas L. Fraker, MD, FACS
Jonathan E. Rhoads Professor of Surgery
Vice Chairman, Clinical Affairs
Director, General Surgery
Department of Surgery
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Harmik J. Soukiasian, MD
Chief Resident in General Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
On Call Series Editor
Leonard G. Gomella, MD, FACS
The Bernard W. Goodwin Jr. Professor
Chairman
Department of Urology
Jefferson Medical College
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
viii
Colaboradores
Aimee Gelhot Adams, PharmD
Director, Primary Care Pharmacy Practice Residency
University of Kentucky Medical Center
Assistant Professor
College of Pharmacy and Department of Medicine
University of Kentucky
Lexington, Kentucky
Rodrigo F. Alban, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Takeshi Aoki, MD
Assistant Professor of Surgery
Showa University School of Medicine
Tokyo, Japan
Eraj Basseri, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Marjorie R. Chelly, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Ritu Chopra, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Alice Chung, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
ix
x COLABORADORES
David Feldmar, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Douglas L. Fraker, MD, FACS
Jonathan E. Rhoads Professor of Surgery
Vice Chairman, Clinical Affairs
Director, General Surgery
Department of Surgery
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Fumihiko Fujita, MD
Assistant Professor of Surgery
Nagasaki University School of Medicine
Nagasaki, Japan
Joubin S. Gabbay, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Mark D. Gaon, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Tewodros Gedebou, MD
Los Angeles, California
Leonard G. Gomella, MD, FACS
The Bernard W. Goodwin Jr. Professor
Chairman, Department of Urology
Jefferson Medical College
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
Masanobu Hagiike, MD PhD
Fellow in Minimally Invasive Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
COLABORADORES xi
Los Angeles, California
Assistant Professor of Surgery
Faculty of Medicine
Kagawa University
Kagawa, Japan
Steven Haist, MD, MS, FACP
Professor of Medicine
Division of General Medicine
Department of Internal Medicine
University of Kentucky Medical Center
Lexington, Kentucky
Yukiharu Hayase, MD
Associate Professor
Center for Graduate Medical Education
Jichi Medical School
Tochigi, Japan
John C. Kairys, MD
Assistant Professor
Program Director, Department of Surgery
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
Samuel M. Keim, MD
Program Director
Associate Professor
Department of Surgery, Division of Emergency Medicine
University of Arizona Health Sciences Center
Tucson, Arizona
Kelly Killeen, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Yoshiaki Kita, MD
Associate Professor
Department of Surgery
Jikei Medical School
Tokyo, Japan
xii COLABORADORES
Wega Koss, MD
Assistant Professor of Surgery
John A. Burns School of Medicine
University of Hawaii
Honolulu, Hawaii
Alan T. Lefor, MD, MPH, FACS
Director, Division of Surgical Oncology
Director, Surgical Education and Academic Affairs
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Professor of Clinical Surgery
Department of Surgery
David Geffen School of Medicine at UCLA
Los Angeles, California
Visiting Professor, Center for Graduate Medical Education
Jichi Medical School
Tochigi, Japan
Sergey Lyass, MD
Chief Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Carie McVay, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Gregg Nishi, MD
Chief Resident in General Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Abraham A. Nisim, MD
Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
COLABORADORES xiii
Koji Otsuka, MD
Assistant Professor of Surgery
Showa University School of Medicine
Tokyo, Japan
Nicholas A. Pavona, MD
Professor, Department of Surgery
Division of Urology
Benjamin Franklin University Medical Center
Chadds Ford, Pennsylvania
Nakaya Saito MD, MS
Office of Medical Education
John A. Burns School of Medicine
University of Hawaii at Manoa
Honolulu, Hawaii
Atsushi Shimizu, MD
Assistant Professor
Department of Surgery
Jichi Medical School
Tochigi, Japan
Kelly M. Smith, PharmD
Associate Professor
Division of Pharmacy Practice and Science
University of Kentucky College of Pharmacy
Director, Drug Information Center
University of Kentucky Medical Center
Lexington, Kentucky
Harmik J. Soukiasian, MD
Chief Resident in General Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Jacob Spivak, MD
Chief Resident in Surgery
Department of Surgery
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
xiv COLABORADORES
Stephanie Tretiak, PharmD
SICU Clinical Pharmacist
Department of Pharmacy
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Eric A. Wiebke, MD, MBA, FACS
Professor
Department of Surgery
Indiana University
Indianapolis, Indiana
Makiko Yoshida, Pharmacist
Aoyama Second Hospital
Department of Pharmacy
Osaka, Japan
Prefacio
Agradecemos la oportunidad de ofrecerles la cuarta edición de Cirugía On Call. La
serie “On Call” se basa en el concepto original de la Dra. Tricia Gomella surgido en
1988. Neonatology: Basic Management, On Call Problems, Diseases, and Drugs fue
el primero de la serie, publicado en 1990. A la fecha, la serie “On-Call” de McGraw-Hill
en inglés cuenta ya con varias obras, como medicina interna, ginecología y obstetricia,
medicina de urgencias, cuidados críticos y pediatría, algunas de las cuales se han
traducido a otros idiomas.
La idea es sencilla: los médicos de guardia no suelen contar con un diagnóstico,
sino con un síntoma o problema específico que implica tomar medidas y que, en última
instancia, genera un diagnóstico. La mayor parte de los libros de medicina enfoca las
enfermedades desde la perspectiva del diagnóstico y de la misma enfermedad. La
formación de los médicos implica una síntesis concienzuda de la factibilidad de tratar
los problemas cotidianos del paciente con la medicina básica. Esperamos que este
manual proporcione al médico y al estudiante las herramientas que guíen los prime-
ros cuidados. Esta atención inicial precede al estudio detallado de los problemas del
paciente descritos en las obras tradicionales sobre cirugía.
En general, estos problemas son reflejo de los padecimientos del adulto, aunque
también se toman en consideración aspectos de la cirugía pediátrica cuando resulta
oportuno. La contribución de los médicos de base es invaluable para identificar los
problemas tratados mientras se está de guardia en el servicio de cirugía. Nos enorgu-
llece que la mayoría de los colaboradores de este libro sean residentes que trabajan
a diario “en las trincheras”. Esta obra refleja las prácticas más aceptadas en los prin-
cipales hospitales de los Estados Unidos. Además, constituye una versión totalmente
actualizada de la edición anterior que pone de manifiesto la versatilidad de la práctica
de la medicina. Se revisaron y refinaron los problemas clínicos a modo de reflejar las
prácticas estándar en los Estados Unidos. Se agregaron nuevos medicamentos a una
lista ya muy completa para hacer de ella una referencia más útil.
Surgery On Call se ha adaptado maravillosamente a la comunidad médica interna-
cional, ya ha sido traducida al portugués, y la tercera edición se revisó especialmente
para su uso en Australia. Además, varias versiones extranjeras están en proceso.
Queremos agradecer el esfuerzo de nuestros colaboradores, y a McGraw-Hill por
su entusiasmo y paciencia, así como a Janet Foltin y James Shanahan su invaluable
ayuda para la edición. Póngase en contacto con nosotros si tiene alguna sugerencia
para que la lectura de esta obra haga de la importante experiencia de la guardia una
oportunidad para atender de manera eficiente a los pacientes y para adquirir sólidos
conocimientos.
Alan T. Lefor, MD, MPH, FACS
Leonard G. Gomella, MD, FACS
Los Ángeles y Filadelfia
Julio de 2005
xv
I. Problemas en la guardia
1. ACIDOSIS
(Véase también la Sección II, p. 246.)
I. Problema. Paciente con pancreatitis fulminante aguda y síndrome de dificultad
respiratoria aguda (ARDS) que requiere de intubación y ventilación mecánica. Los
gases arteriales iniciales después de la intubación exhiben un pH de 7.14.
II. Preguntas inmediatas
A. ¿Se trata de acidosis respiratoria, metabólica o una combinación de
ambas? La evaluación de cualquier trastorno del balance ácido-base comienza
con un reporte de los gases arteriales. Cuando el exceso de bases es nega-
tivo (o la deficiencia es positiva), la acidosis es cuando menos parcialmente
metabólica. Si la presión parcial de bióxido de carbono (PCO2) es < 40 mmHg,
la acidosis es metabólica, quizá con compensación respiratoria. Si la PCO2
es > 40, entonces la acidosis es cuando menos parcialmente respiratoria. Por
cada 10 torr que la PCO2 es > 40, el pH desciende 0.08 en circunstancias
normales. Por ejemplo, si la PCO2 es de 60, esperaríamos un pH acidótico de
7.24; por lo tanto, la acidosis adicional puede atribuirse a causas metabólicas.
Los ajustes compensadores esperados para la acidosis aguda se calculan de
la siguiente manera:
PCO2 = 1.5 (HCO3 sérica) + 8 (±2)
B. ¿Cómo se encuentra el volumen del paciente? Una causa frecuente de
acidosis metabólica aguda es la acidosis láctica por hipoperfusión hística.
Examine al paciente, vigile su gasto urinario reciente y valore el llenado car-
díaco y un pH acidótico de presiones (en su caso) para calcular el volumen
intravascular del paciente.
C. ¿Hay algún problema en el circuito del respirador? En el paciente no
intubado con acidosis respiratoria a menudo se observa cierta dificultad para
la respiración. En un paciente conectado a un respirador, la acidosis respira-
toria no siempre es clínicamente evidente si está sedado. Verifique el circuito
del respirador, el volumen exhalado y la programación del respirador para
cerciorarse de que no exista una explicación técnica de la acidosis. Verifique
la posición de la cánula endotraqueal en la radiografía de tórax, pues en
ocasiones se desliza en sentido distal hasta el bronquio principal derecho.
D. ¿Hay arritmias o extrasístoles? En una acidosis profunda por cualquier
causa, suele haber trastornos del ritmo cardíaco o extrasístoles ventriculares.
Tome un electrocardiograma y vigile al paciente.
III. Diagnóstico diferencial. La diferencia inicial más importante para diagnosticar
la causa de la acidosis es entre, respiratoria y metabólica. En el paciente grave a
menudo coexisten, como en el paciente antes citado.
A. Acidosis respiratoria. Por definición, corresponde a hipoventilación alveolar.
Hay dos categorías principales, aguda y crónica, y ambas se acompañan de
ajustes compensadores relativos que dependen de la cronicidad. La aguda
es la que ocurre en un lapso de 24 h y el pH esperado es de 0.008 x el cambio en
la PCO2. Si es crónica, esto es, de más de 24 h, el pH esperado es de 0.003 x
el cambio en la PCO2.
1
