NYERI KEPALA
Nyeri Kepala
• adalah suatu rasa nyeri atau rasa
yang tidak enak pada daerah
kepala termasuk meliputi daerah
wajah dan tengkuk leher.
Konsensus NK Perdossi 2013
2
Nyeri Kepala
Primer Sekunder
90% 10%
▪ Migren Struktural:
▪ Tension Type Headache • Intrakranial
▪ NK Klaster • Ekstrakranial
▪ NK Primer lain • Sistemik
3
The International Classification of Headache Disorders: ICHD
The Primary Headaches
The Secondary Headaches
Painful Cranial
Neuropathies, Other Facial
Pain & Other Headaches
IHS 2013, IHS 2018
ASNA Neuroinfection & 19th CNE 2018 4
Struktur peka nyeri di kepala
1. Periosteum vertebrae
2. Anulus fibrosus discus
intervertebralis
3. Sinovia sendi antar
vertebrae
4. Otot dan tendon
5. Pembuluh darah
6. Saraf spinalis
7. Saraf perifer
5
Struktur Nyeri di Kepala
A. Struktur Intrakranial
1. cranial sinuses
vena-vena aferen
2. arteries di dura matter
3. arteries di basis kranii
dan cabang2 mayor
4. bagian dura matter
dekat vena2 besar (base
of the brain)
Pain Sensitive Structures in the Head
B. Struktur Extracranial
1. skin, scalp, fascia, muscles
2. periosteum of the skull
3. mucosa, sinuses
4. arteries
C. Nerves
1. optic, oculomotor, trigeminal, facial, glossopharyngeal and vagus
nerves
2. upper three cervical nerves
Diagnosis NK
• Anamnesis
• Berdasarkan kriteria diagnosis NK dalam IHS atau Konsensus NK
Perdossi
8
Diagnosis Banding
9
Karakteristik Nyeri Kepala Primer
Migrain Tension Klaster
Type
Headache
Lokasi Unilateral 60-70% Bilateral Selalu unilateral, seringkali
Bifrontal 30% periorbital / temporal
Deskripsi Onset gradual, Menekan/ Nyeri cepat memuncak dalam
crescendo, Mengikat hitungan menit
berdenyut
waxes and Nyeri dalam, kontinyu
Intensitas sedang-berat, wanes
Kualitas menyiksa seakan
Diperberat aktivitas rutin meledak
10
Karakteristik Nyeri Kepala Primer
Migren Tension Type Klaster
Headache
Tampilan Wanita>> Wanita>> Laki-laki>>
pasien Pasien nyaman di Pasien masih bisa aktivitas Pasien tampak aktif:
dlm ruangan gelap atau butuh istirahat gelisah/agitasi dan mondar-
& tenang mandir. Mereka cenderung
menghindari berbaring
Durasi 4 sampai 72 jam Bervariasi menit - minggu 30 menit – 3 jam
Gejala penyerta Nausea, vomiting, Nyeri pada skalp, otot leher Lakrimasi ipsilateral,
fotofobia, dan bahu. Insomnia, kongesti, rhinorrhea,
fonofobia, & Fatigue, Irritabel pucat, diaphoresis
possible aura
11
Diagnosis Banding
TTH MGR CH
Intensitas &
disabilitas
Frekuensi
Durasi
Gx Otonom
After Kolbe 2004 12
WORRISOME HEADACHE RED FLAGS
“SSNOOP”
Systemic symptoms (fever, weight loss) or
Secondary risk factors (HIV, systemic cancer)
Seizure
Neurologic symptoms or abnormal signs (confusion, impaired alertness, or
consciousness)
Onset: sudden, abrupt, or split-second
Older: new onset and progressive headache, especially in middle-age >50
(giant cell arteritis)
Previous headache history: first headache or different (change in attack
frequency, severity, or clinical features)
13
Penyebab NK yang mengancam Jiwa
• Perdarahan Intrakranial
⚫Perdarahan Subdural
⚫Perdarahan Subarachnoid
(SAH)
• Meningitis
• Hypertensive
encephalopathy.
14
Nyeri Kepala Sekunder
(Sinusitis kronis)
• Bilateral
• Nyeri fasial
• Nasal kongesti
• Berlangsung > 12 minggu
• Riwayat alergi
15
Meningioma
• Tergantung lokasi
• Slowly progressive
• Saat awal respon dg obat otc
• Terdeteksi setelah ada defisit
neurologi (gangg kognisi, visus,
pembauan dll)
16
MIGRAIN
Migraine Classification: ICHD
Migraine without aura
Migraine with aura
Chronic migraine
Complications of migraine
Probable migraine
Episodic syndromes that may be associated with migraine
IHS 2013, IHS 2018
ASNA Neuroinfection & 19th CNE 2018 18
Epidemiologi Migraine
• ♀ : ♂ = 15-20% : 10-15%
• Adults – ♀ : ♂ ratio= 2 : 1
NEJM 2002; 346(4): 257-269; XI Congress of the IHS, 2004
Migraine Prevalence in Women
and Men
Females
30
Males
Migraine prevalence (%)
25
20
15
10
0
20 30 40 50 60 70 80 100
Age (years)
20
Trigger migren
21
Trigger
Makanan Obat-obatan
• Keju
• Vasodilator
• Alkohol
• Hormon
• MSG
• Anti-hipertensi (nifedipine, captopril,
• Coklat prazosin, reserpine, minoxidil)
• Kacang, jeruk, tomat • Anti Histamine-2 (simetidin, ranitidin)
• Makanan berkafein
• Antibiotik (trimethoprim-sulfa,
• Nitrates dan nitrites (hot dogs, griseofulvin)
sausages, luncheon)
• Alpukat • Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
(SSRI)
• Merokok
• Bawang
• Aspartam
• Ragi atau ekstrak protein (brewer's
yeast, marmite)
22
Trigger
Gaya hidup Lainnya
• Puasa atau melewatkan makan • Perubahan cuaca
• Tidur (terlalu sedikit atau terlalu • Dataran tinggi (perjalanan udara,
banyak, perubahan pada pola, mendaki gunung)
misal: jet lag,
shift changes)
• Kekecewaan akibat stress
• Withdrawal kafein
23
24
Triggers: Changes in Daily Cycles
25
Triggers: Environment or Diet
26
Triggers: Mental
Ptofisiologi Migren?
3
Changes in nerve cell activity
and blood flow 4
may result in visual
Chemicals in the brain cause
disturbance, numbness or
blood vessel dilation and
tingling, and dizziness
inflammation of the
surrounding tissue
2 5
Electrical impulses spread The inflammation irritates
to other regions of the the trigeminal nerve,
brain resulting in severe or
throbbing pain
1
Migraine originates deep
within the brain 27
Diagnosing Headache
• History, history, history (Diary)
• Site
• Origin H. SOCRATESS
• Character
• Radiation
• Associated symptoms
• Timing
• Exacerbating and relieving
• Severity
• State of health between attacks
28
What is migraine?
Migraine without aura (MO) Migraine with aura (MA)
• Serangan ≥5x memenuhi kriteria ▪ Serangan ≥2x memenuhi kriteria dibawah:
dibawah:
▪ 1 atau lebih gejala aura yang reversible :
•NK ≥4–72jam
visual, sensorik, bicara dan/atau Bahasa,
•≥2 dibawah motorik, brain stem, retina
– unilateral location
– pulsating quality ▪ ≥2 :
– moderate/severe intensity
– aggravated by activity
- 1 gejala aura ≥5 menit dan /atau 2 atau lebih
gejala yg terjadi
▪ Gejala penyerta ≥1 - Tiap aura 5-60 menit
– nausea dan/atau muntah - 1 aura yang unilateral
– photophobia dan - Aura disertai atau diikuti nyeri kepala dalam
phonophobia 60 menit
• No evidence of organic disease
▪ Tdk memenuhi kriteria ICHD-3 yg lain dan
TIA harus dieksklusi
What is migraine?
Migraine Kronik
▪ Nyeri Kepala 15 hari atau lebih per bulan selama >3 bulan dg gejala migrain berlangsung
sekurang-kurangnya 8 hari per bulan
Status Migrainosus
▪ Serangan migrain berlangsung lebih dari 72 am
Probable migraine
▪ Serangan migrain yang tidak memenuhi satu gejala yang diperlukan untuk kriteria
subtype migrain dan tidak memenuhi kriteria untuk nyeri kepala lainnya
Site
31
Origin
32
Character
Berdenyut
Mengikat
Dipukul-pukul
Tertimpa benda
33
Radiating
34
Associated symptoms
35
Timing
36
Exacerbating and relieving
37
Severity
VAS 4,3
38
State of health between attacks
39
Serangan migren
40
Serangan Migren
Intensity of Advanced Headache
Symptoms Aura Unilateral
or Phases Fully reversible Throbbing
Neurological changes: Nausea Severe
Visual Photophobia
Prodrome
Phonophobia
Mood changes Somatosensory
Evolving Headache Postdrome
Fatigue Localization of headache Fatigue
Cognitive ChangeEarly Headache Associated symptoms Cognitive
Muscle Pain Dull headache begin to appear changes
Food Craving Nasal congestion AssociatedModerate Muscle pain
Muscle pain Features
“Tension Headache of Migraine”
Prodrome Aura Mild Headache Postdrome
Time
41
42
MIGRAINE & MENSTRUAL CYCLE
MIGRAINE MIGRAINE
ATTACK ATTACK
Estradiol
b--EP Peak
Migraine Window
Migraine Window
5-HT
Estradiol DA Estradiol
Withdrawal NA/A Withdrawal
& NO &
Other PGs Other
Triggers Mg++ Triggers
Others
Menstruation Ovulation Menstruation
Days
43 (RE Nappi, 2001)
SEVERITY OF
MENSTRUALLY TRIGGERED MIGRAINE
“MENSTRUAL “MENSTRUAL
MIGRAINE” STATUS
headache with MIGRAINOSUS”
typical characteristics a severe, persistent
(4-72 hours, etc.) headache that lasts for more
than 72 hours, often
associated with intractable
nausea and vomiting, poorly
responsive to analgesics
-14 0 +14
ovulation menstruation
44
(RE Nappi, 2001)
Non Spesific Abortive Migraine
Treatment
ASNA Neuroinfection & 19th CNE 2018 45
Non Spesific Abortive Migraine Treatment
ASNA Neuroinfection & 19th CNE 2018 46
Spesific Abortive Migraine Treatment
ASNA Neuroinfection & 19th CNE 2018 47
Spesific Abortive Migraine Treatment
ASNA Neuroinfection & 19th CNE 2018 48
Terapi
Profilaksis
TENSION TYPE HEADACHE
TTH Classification: ICHD
TTH yang infrequent
TTH yang frequent
TTH Kronis
Probable TTH
IHS 2013, IHS 2018
ASNA Neuroinfection & 19th CNE 2018 56
TENSION TYPE HEADACHE (TTH)
• Paling sering terjadi,
• Prevalensi ♂ : ♀ =69% : 88%
• Umumnya terjadi secara bilateral.
• Rasa nyeri tumpul yg konstan, atau perasaan menekan,
tidak enak pada leher, pelipis, dahi, di sekitar kepala,
leher terasa kaku
• Jarang pada anak-anak, umumnya terjadi antara umur
20 – 40 tahun
• Bersifat episodik atau kronis.
01/07/2024 NKTT (Isti) 57
Trigger pada TTH
• Stress
• Depression and anxiety
• Lack of sleep or changes in sleep routine
• Skipping meals
• Poor posture
• Working in awkward positions or holding one position
for a long time
Trigger pada TTH
• Lack of physical activity
• Occasionally, hormonal changes related to menstruation, pregnancy,
menopause or hormone use
• Medications used for other conditions, such as depression or high
blood pressure
• Overuse of headache medication
Patofisiologi TTH
• Kontransi otot perikranial → kejang otot → Nyeri akut
Otot
• Teori vaskuler : TTH kronik → penyempitan a.temp supf
Vasc ˃˂ migren (vasodilatasi)
• Teori humoral (Anthonny & Lance) kadar platelet 5-HT
Hormon → ambang nyeri
• Postur tubuh → Ligamen tegang + Regangan otot →
Postur kejang otot → nyeri kronik.
01/07/2024 NKTT (Isti) 60
TTH infrequent TTH Frequent
• Serangan ≥ 10 episode dengan rata- ▪ Serangan ≥ 10 episode dalam 1-14 hari/bulan
rata < 1 hari/bulan (<12 hari/tahun) berlangsung > 3 bulan (≥12 dan < 180
• Nyeri Kepala 30 menit - 7 hari hari/tahun) dan memenuhi kriteria :
• Minimal 2 gejala : ▪ Nyeri Kepala 30 menit - 7 hari
– Lokasi bilateral
– Menekan/mengikat (tidak berdenyut) ▪ Minimal 2 gejala :
– Intensitas ringan atau sedang – Lokasi bilateral
– Not aggravated by routine activity – Menekan/mengikat (tidak berdenyut)
– Intensitas ringan atau sedang
▪ Tidak didapatkan – Not aggravated by routine activity
– Mual atau muntah
▪ Tidak didapatkan
– > 1 keluhan photophobia atau
– Mual atau muntah
phonophobia
– > 1 keluhan photophobia atau
• Tdk memenuhi kriteria ICHD-3 yg lain phonophobia
• Tdk memenuhi kriteria ICHD-3 yg lain
TTH Kronis
▪ Nyeri Kepala ≥ 15 hari/bulan, berlangsung > 3 bulan (≥ 180 hari/tahun) dan juga
memenuhi kriteria dibawah:
▪ Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus menerus
▪ Nyeri kepala memiliki paling tidak 2 karakteristik : lokasi bilateral, menekan/mengikat
(tidak berdenyut), ringan / sedang, tidak memberat dengan aktivitas
▪ Tidak didapatkan :
- Lebih dari satu : fotofobia, fonofobia atau mual yg ringan
- Mual yg sedang atau berat maupun muntah
Probable TTH
▪ TTH yang tidak memenuhi gambaran kriteria subtype TTH dan nyeri kepala lainnya
Terapi Akut. TTH
Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 hari/minggu
Terapi Non Farmakologis
• Kontrol diet
• Terapi Fisik
• Hindari pemakaian harian obat analgesic, sedative dan ergotamine
• Behaviour treatment
Pengobatan Fisik
- Latihan postur dan posisi
- Masase, ultrasound, terapi manual , kompres panas/dingin
- Akupuntur TENS
Terapi
Preventif
Terapi
Preventif
NYERI KEPALA KLASTER
Deskripsi
• Nyeri kepala hebat, nyeri selalu unilateral di orbital, supraorbital, temporal atau
kombinasi dari tempat-tempat tersebut, berlangsung 15-180 menit dan terjadi dg
frekuensi dari sekali tiap 2 hari sampai 8 kali sehari.
• Nyeri disertai dengan injeksi konjungtival ipsilateral, lakrimasi, kongesti nasal,
rinorrhea, berkeringat di kening dan wajah, miosis, ptosis dan/ atau edema
palpebra, dan/atau gelisah atau agitasi
Epidemiology
• Jarang
• Terjadi ± 0.4% pd populasi umum
• Rasio ♂ : ♀ = 5:1
• Dapat terjadi pd anak2 dan dewasa (jarang sebelum
10th) biasanya dimulai pd dekade kedua atau
keempat
• 90% Klaster episodik and 10% kronik
Cluster headache
10
e
Heaedache sevrity
1
Weeks
PATHOGENESIS OF PAIN:
AUTONOMIC SIGNS
Trigeminovascular Cranial parasympathetic Internal carotid artery
activation (CGRP) activation (VIP) dilation (cavernous)
Edvinsson L, Goadsby PJ. Eur J Neurol. 1998
Diagnosis
• Diagnosis berdasar anamnesis
• Catatan harian Headache
• CT scan, MRI, or MRA mengeksklusi dx. aneurisma, tumor, atau infeksi
Kriteria Diagnosis
• Paling sedikit 5 serangan yang memenuhi kriteria :
• Nyeri hebat / sangat hebat di orbital, supraorbital dan/atau temporal yg unilateral, berlangsung
15-180 menit (bila tidak diobati)
• Disertai minimal 1 dari :
a. Satu atau lebih dari gejala berikut yg ipsilateral dg nyeri kepala :
- Injeksi konjungtiva dan/atau lakrimasi
- Kongesti nasal dan/atau rinorrhea
- Edema palpebra
- Dahi dan wajah berkeringat
- Dahi dan wajah memerah
- Perasaan penuh di telinga
- Miosis dan/atau ptosis
b. Perasaan gelisah atau agitasi
• Frekuensi dari 1x setiap 2 hari sampai 8x/hari selama lebih dari separuh waktu saat gangguan
terjadi kelainan aktif
• Tidak memenuhi kriteria diagnosis ICHD -3 yg lain
Nyeri Kepala Klaster
Classification: ICHD
Nyeri Kepala Klaster Episodik
Nyeri Kepala Klaster Kronik
IHS 2013, IHS 2018
ASNA Neuroinfection & 19th CNE 2018 75
Nyeri Kepala Klaster Episodik Nyeri Kepala Klaster Kronis
• Serangan memenuhi kriteria nyeri kepala • Serangan memenuhi kriteria nyeri kepala
klaster klaster
• Minimal 2 periode klister yg berlangsung 7- • Terjadi tanpa periode remisi atau dg periode
365 hari (Ketika tidak diobati) dan dipisahkan remisi yg berlangsung kurang dari 1 bulan,
oleh periode remisi bebas nyeri ≥ 1 bulan selama 1 tahun
Terapi Abortif
Nyeri Kepala
Klaster Episodik
Terapi Abortif
Nyeri Kepala
Klaster Episodik
Terapi
Profilaksis
Nyeri Kepala
Klaster
Episodik
Terapi
Profilaksis
Nyeri Kepala
Klaster Kronis
Terapi
Profilaksis
Nyeri Kepala
Klaster Kronis
Medication Overuse
Headache
Rebound headache,
Drug-induced headache,
Medication-Misuse Headache
82
Definisi MOH
Nyeri kepala terjadi pada 15 hari / lebih dalam 1 bulan sebagai konsekuensi dari
terlalu sering menggunakan rutin obat nyeri kepala akut atau gejala ( pada 10 atau
lebih, atau 15 hari atau lebih per bulan tergantung pada obat) selama lebih dari 3
bulan.
IHS
83
Dx Kriteria Medication Overuse Headache (MOH)
A. NK terjadi ≥15 hari/bulan pada pasien dg gangguan nyeri
kepala yg sudah ada
B. NK berlebihan yg regular dirasakan untuk > 3 bulan dari 1
atau lebih obat yg diminum untuk serangan akut dan/atau
pengobatan simtomatik NK
C. Tidak memenuhi kriteria diagnosis ICHD-3 yg lain.
84
MOH
≥ 10 hr/bln, selama > 3
≥15 hr/bln, selama > 3 bulan, untuk opioid,
bulan untuk analgesik xkombinasi (triptans,
dan NSAID ergotamines, opioids,
dan NSAID)
J Headache Pain (2011) 12:593–601 85
Hindari pemakaian obat
berlebihan
Manajemen MOH
Pemulihan MOH
Evaluasi NK Primer yg
mendasari
Cegah kekambuhan 40%
dlm 5Th, terutama 1st
86
Penatalaksanaan
MOH
Penatalaksanaan
MOH
GIANT ARTERITIS TEMPORALIS
Temporal Arteritis
Characteristics
• Is a vasculitis which affects large arterial
branches of the aortic arch.
• Visual loss is the most ominous sign.
• Is frequently associated with inflammatory
& systemic symptoms.
• Affects persons over 50 years of age.
• Affects twice as many women as men.
• Is a cause of ESR > 100 mm/hr.
01/07/2024 IS 2009 90
Temporal Arteritis
Frequent signs/symptoms
• Symptoms related to arteritis (83%)
• Visual disturbances (39%)
• Pain on chewing (45%)
• Headache (68%)
• Inflammatory symptoms/signs
• Loss of weight (50%)
• Fever (42%)
• Fatigue, malaise (40%)
• Polymyalgia rheumatica (39%)
01/07/2024 IS 2009 91
Arteritis Temporalis
01/07/2024 IS 2009 92
Arteritis Temporalis
01/07/2024 IS 2009 93
Temporal Arteritis
Scalp necrosis
Necrosis of the scalp can occur but it is unusual because
of the scalp’s collateral circulation.
Therapy : Corticosteroid (Prednison)
01/07/2024 IS 2009 94
Kriteria Diagnosis
A. NK baru yg memenuhi kriteria C
B. Giant Cell Arteritis telah ditegakkan
C. Minimal 2 hal berikut :
1. NK berkembang bersamaan/ hampir bersamaan dg gejala dan/atau klinis atau tanda
biologis GCA, atau telah menyebabkan diagnosis GCA
2. salah satu atau kedua hal berikut :
- NK memburuk secara signifikan sebanding dg perburukan GCA
- NK secara signifikan membaik atau hilang dalam 3 hari pengobatan steroid dosis tinggi
- NK berkaitan dg scalp tenderness dan/atau jaw claudication
D. Tidak memenuhi kriteria diagnosis ICHD-3 yang lain
TRIGEMINAL NEURALGIA
Deskripsi
Gangguan yang ditandai dg nyeri seperti tersengat listrik sesaat unilateral, dan
berhentinya mendadak, terbatas pada distribusi satau atau lebih divisi nervus
trigeminus dan dicetuskan oleh stimulus tidak berbahaya.
Anatomy
Distribusi nyeri pada cabang-cabang nervus
trigeminal
nervus trigeminus persentase
V1 4%
V2 17 %
V3 15 %
V2+V3 32 %
V1+V2 14 %
V1+V2+V3 17 %
101
Epidemiologi
• Prevalensi wanita > laki-laki
• rasio 3:2,
• distribusi umur pada dekade 6 – 7 .
• TGunilateral hanya 4% yang bilateral
• Distribusi nyeri yang paling sering terjadi pada
satu sisi dari kombinasi canamh kedua dan
ketiga saraf Trigeminus.
7/1/2024 Kuliah Semester 6 102
Etiologi
• Pada TN yang primer penyebab 60 – 80% oleh
karena penekanan akar saraf karena vaskuler
(vaskuler loop-nerve compression theory)
penekanan ini terdapat pada fosa kranial
posterior pada pons
7/1/2024 Kuliah Semester 6 103
Kriteria Diagnosis
A. Minimal 3 serangan nyeri fasial unilateral yg memenuhi kriteria B dan C
B. Terjadi pada satu atau lebih cabang nervus trigeminus, tanpa perjalanan keluar distribusi
triigeminal
C. Minimal 3 dai 4 karekteristik berikut :
1. terjadi serangan paroksismal dg setiap serangan terjadi dalam beberapa detik sampai 2
menit
2. Intenitas berat
3. Kualitas seperti tersengat listrik, menusuk, dan tajam
4. diperberat dg stimulus tidak berbahaya pada sisi wajah yg terkena
D. Secara klinis tidak ada defisit neurologis
E. Tidak memenuhi kriteria diagnosis ICHD-3 yang lain.
Penatalaksanaan
Pembedahan
Farmakologi
7/1/2024 Kuliah Semester 6 105
Penatalaksanaan
Trigeminal
Neuralgia
TERIMA KASIH
