新膝望 退化性膝關節炎之治療新觀念
- 1. ■封面故事 新 膝望 退化性膝關節炎 之 治療新觀念 18 人醫心傳 2010年6月
- 3. Cover Story 探腦除憂 新膝望 文／于劍興、江珮如、黃秋惠 審定／呂紹睿 大林慈濟醫院關節中心主任 每逢星期一，來到大林慈濟醫院關 膝關節構造 節中心的病人似乎總比其他日子多些， 很多是外地來，甚至還有遠從國外回來 的。在這裡，幾乎全是因為「退化性膝 股骨 關節炎」來就診。 韌帶 一天，來了一位四十八歲的家庭主 婦，原先不好意思告訴關節中心呂紹睿 十字韌帶 主任她曾在其他醫院看診，後來才讓呂 半月軟骨 主任知道；呂主任不太理解為什麼有些 病人會不好意思告訴眼前的醫師曾看過 其他的醫生，其實他非常建議病人能夠 懂得保護自己，多聽取「第二意見」， 腓骨 蒐集各方專業意見後找出最適合自己的 脛骨 治療法。這位太太說她的膝蓋痛了超過 三年，幾位醫生給的答案不脫「要好好 保養，持續吃維骨力，打『雅節』( 關 構成。硬骨指的是包含了銜接骨盆的股 節注射液 ) ……，等膝蓋完全壞了，就 骨、連接腳踝的脛骨、讓肌肉正常運作 換人工膝關節。」至於保養，有的醫生 的臏骨、和側邊的腓骨。軟骨組織包覆 要她少運動，有的又提醒她多運動，讓 住股骨和脛骨的接觸面，包含包覆上方 她無所適從。但她發現，膝蓋還是常常 股骨和下方脛骨的關節軟骨，以及中間 痛、不舒服，更糟的是，膝蓋已經有點 緩衝壓力的墊片，稱為「半月軟骨」。 變形了，誰知道等到換人工關節還要多 關節兩側與內部各個骨骼組織的連結靠 久呢？每天抱著疼痛的膝蓋，還要忍多 的就是韌帶，主要功能是要維繫膝關節 少年呢？輾轉來到大林慈院關節中心找 的穩定度與安定性。位於大腿與小腿之 呂紹睿主任，因為她打聽到這裡的「膝 間的膝關節，是人體最大的關節，透過 關節健康促進方案」，或許可以讓她的 彎曲、伸展與旋轉的動作，人們才能完 膝蓋不再那麼不聽使喚…… 成各種簡易或高難度的動作，不管是 走、跑、跳芭蕾，打進溫布頓網球賽或 退化是自然進程？ 世界盃足球賽…… 退化性膝關節炎的演變，長達四、 膝關節的退化，如同人體的老化，也 五十年，等到疼痛、變形，已經是病程 是自然的演進過程；關節軟骨的退化過 的後面階段了。 程可概分為四期。 膝關節主要由硬骨、軟骨與韌帶所 大林慈院主要照顧的雲嘉地區，人 20 人醫心傳 2010年6月
- 4. 1 腦瘤治療在花蓮 退化性膝關節炎之治療新觀念 膝關節退化 四 大進程 口老化情形可說是全國之冠，關節老 化的問題如影隨形，是致使老年人行 動不便的主因之一。關節中心曾針對 四千四百七十八名六十歲以上接受體檢 的嘉義縣民調查，結果顯示，有百分之 十八點七的女性、百分之六點三的男性 2 第一期：二十到四十歲 有退化性膝關節炎，發生率是歐美的兩 關節軟骨初期會有輕微發炎，表面稍微 倍。 粗糙、彈性降低；一、二期的退化，X 光影像基本上較難看出退化徵兆，必須 目前，絕大部分的病人在確定罹患 透過關節鏡才能更清楚。 「退化性膝關節炎」之後，就開始吃 藥、吃營養品防止關節退化，忍到最 後、拖到最後，膝蓋不行了，就換人工 膝關節。如果期間使用類固醇，連續六 個月可能導致骨質疏鬆，而吃止痛藥的 3 副作用不容小覷，可能會造成上消化道 出血、影響腎功能，更重要的是加速關 第二期：四十到五十歲 節的退化，還有難以恢復的全身性體質 關節表面變得不平整，發炎部位有隆起 現象，骨骼間隙開始變得狹窄。 惡化。 「真的沒有辦法阻止關節的退化，只 能等著時間到了換關節嗎？」呂紹睿主 任在臨床醫療的過程中，一直思索著這 個問題。幾年之後，居然讓他找到了解 4 法。 軟骨再生非奇蹟 第三期：五十到六十歲 關節軟骨隆起的部份破裂，變成鬚絲狀 病人實證解膝苦 的組織，骨骼也長出骨刺。 五十多歲的江先生 ( 化名 ) 長年來辛勤 經營荔枝園，最近卻被宣判必須要置換 關節。來到大林慈濟醫院關節中心，經 過簡單的手術就出院返家，一年後複 診，他已經可以正常的走路，膝關節的 狀況恢復，已經不用去考慮置換關節 第四期：六十歲以上 了。 軟骨逐漸裂開、分解，露出骨頭，膝關 節的間隙就消失了，關節也嚴重變形。 21 人醫心傳 2010年6月
- 5. Cover Story 探腦除憂 新膝望 特地從美國西雅圖到大林慈院關節中心治療的謝昀潔女士，術後一年多已經恢復良好，可以正常打網球了。 圖為謝女士於術後，腳部接的是引流管。攝影／江珮如 這樣的好消息，也傳到國外去了。 節中心同仁劉素梅的幫助下，呂醫師先 從美國西雅圖來到大林的謝昀潔女士 看過昀潔提供的膝蓋MRI影像，然後建 出身於醫師世家，在十七年前放棄藥師 議她兩隻腳都做膝關節鏡手術。昀潔甚 的職業，移居美國展開退休後的休閒生 至放棄了美國已有保險支付的手術，到 活。可能是過度熱愛網球或其他活動導 大林慈院就醫。 致她的左、右兩膝嚴重受傷。二○○○ 經半身麻醉的昀潔可以透到關節鏡 年、二○○二年，謝昀潔在美國接受雙 螢幕看到手術的進行過程，呂醫師一邊 膝「半月軟骨手術」，但還是抵擋不住 說：「這個就是你的膝蓋軟骨」，一邊 膝蓋惡化為第三期的退化膝關節炎，每 解釋手術的進行，並且專注地清理膝蓋 當活動或行走時，就會感到疼痛難耐。 內碎骨。 西雅圖慈濟志工蔡佩芬師姊介紹昀潔 術後不到二十四小時，謝昀潔說： 上網看呂紹睿醫師的部落格，讓她如獲 「我的腳已經可以走了！」雖然兩腿包 至寶；她認真仔細地閱讀大林慈院關節 紮緊密、並帶著血液引流管，但謝昀潔 中心的「膝關節健康促進方案」，覺得 依然下床試走一小圈。「你要休息一年 這樣的治療方案或許能解決多年來膝關 不能激烈運動。」呂紹睿主任語重心長 節炎的困擾。在蔡佩芬師姊的牽線及關 地叮嚀她。 22 人醫心傳 2010年6月
- 6. 腦瘤治療在花蓮 退化性膝關節炎之治療新觀念 鏡處理的「膝關節軟骨再生促進手術」， 發現內側皺壁 逆轉退化 就像是進行關節內的大掃除，越早進行效 在一九九五年的一次關節鏡手術經 果越好，軟骨並有再生的機會。 驗，讓呂紹睿主任窺探到膝關節中的一 三大術式 關節鏡為先 個「神秘」組織，而後結合中正大學的 研究團隊深入探究，終於確認這個令人 退化性膝關節炎的手術術式，主要有 振奮的發現。「退化膝關節的內側，我 「關節鏡手術」、「矯骨手術」、「人 們發現一個幾乎每個人一出生就有的構 工膝關節置換術」等。「關節鏡手術」 造——內側皺壁。」呂紹睿說，這個 的醫療器械有關節鏡與電動切割工具， 「內側皺壁」的存在，就像「闌尾」一 醫師會在膝關節處切開三個大約零點五 樣，平時沒有功能，但若出問題，就會 公分的小傷口，接著在其中一個傷口放 成為身體健康的「神秘殺手」。 入中空的關節鏡保護套管，然後接上針 「內側皺壁」是膝關節中一種容易變 筒、注入食鹽水，使緊密的膝關節擴 形、像衣服皺摺般的軟組織，這種組織 張，加大空間，方便手術進行。接著在 本來像新鮮絲瓜般地柔嫩，但隨著年齡 另一個傷口放入注水針，把手術過程中 的增長或外力傷害會漸漸纖維化，慢慢 刮出的碎屑沖洗出來。再將關節鏡套入 地就變成像菜瓜布一樣地粗糙，對關節 保護管，醫師透過外接的光源以及影像 軟骨的磨損也就越大。如果膝蓋受過傷 接收系統清楚看到關節腔內部的狀況， 或是工作需要重複彎腳、蹲、爬樓梯等 最後醫師在第三個傷口放入電動切割工 動作，讓老化的內側皺壁左右來回重複 具，來回清除像菜瓜布般的內側皺壁組 地與關節軟骨互相摩擦，內側皺壁就會 織，並視需要放鬆長期發炎的關節囊， 因慢性發炎而變得越來越硬。由於內側 以調整關節內部軟骨的壓力。關節鏡手 皺壁不斷地像菜瓜布一樣在磨損關節軟 術的小傷口在一個星期內就會癒合。後 骨，造成關節軟骨剝落，而這些剝落的 續再配合適當的保健療程，已經受損的 碎片聚集在膝關節內側的間隙，當膝關 軟骨就能夠慢慢地恢復健康狀態。 節重複彎曲時，這些碎片會讓關節面產 當關節嚴重變形，但客觀條件仍然不 生不正常的摩擦，這也是關節問題惡化 適合換人工關節時，例如日後仍需從事 的病因，因為它會掉進負重的主要關節 粗重的工作，就可以考慮採用「矯骨手 中。呂紹睿指出，「就像眼睛跑進了砂 術」，就是調整嚴重變形的膝關節，讓 子一樣，不斷摩擦造成軟骨壞死，並進 病人可以恢復正常姿勢的矯正手術。首 而釋放出毒素讓關節發炎。」 先，醫師會鋸開脛骨的內側，並且用撐 而解決病人膝關節內側皺壁危害的問 開器將切口撐開至欲矯正的角度，然後 題，靠的就是呂紹睿主任研發出經由關節 在撐開的部位填入自體骨骼或用人工代 23 人醫心傳 2010年6月
- 7. Cover Story 探腦除憂 新膝望 關於「膝關節健康促進方案」 （Knee Health Promotion Option, KHPO） 根據大林慈濟醫院關節中心十年來的臨床經驗和研 究，發現了退化性膝關節炎的重要致病機轉，在 病程的適當時機，藉由關節鏡進行「膝關節軟骨再 生促進手術」，移除病因，並重塑健康的膝關節環 境，術後輔以適當的軟骨再生促進療程，刺激軟骨 再生，進而逆轉膝關節繼續退化的自然病程。 右 左 治療程序── ＊詳細的術前診斷、病情評估、衛教 ＊經由關節鏡進行膝關節軟骨再生促進手術 ＊術後必要的軟骨再生促進療程 隱藏的病灶──膝關節的內側皺壁 以關節鏡手術清除皺壁的鬚狀組織 組織清除乾淨後的內側皺壁 治療成效── 目前每年有近五百位病患接受中心以此方案治療， 成效卓著，並持續進行相關研究，預期治療成功率 可繼續提升。 24 人醫心傳 2010年6月
- 8. 腦瘤治療在花蓮 退化性膝關節炎之治療新觀念 退化性膝關節炎之關節鏡整形手術 ● 關節鏡的構造與操作 大林慈院使用的關節鏡是一套精密的全數位光學鏡系統，包含微細的內視鏡，就像鉛 筆般細的金屬管子，含電視螢幕，及可拍照、錄影的攝影機。微細的關節結構都能詳加觀 察，以進行關節腔病變診斷，更可清除關節內的異物、或游離軟骨及骨刺，磨整及修補軟 骨，剝離關節內的連結，解鬆關節內的發炎組織等。 攝影／于劍興 手術過程中，醫師一邊操作一邊解釋，病人可藉由螢幕看到整個關節鏡下的診斷狀 況，正確診斷率幾近百分之百。 ● 麻醉方式的選擇 半身麻醉或全身麻醉，由手術醫師和麻醉醫師商討，考量病人的意願、身體狀況與手 術所需時間長短而決定。 ● 關節鏡手術的優點 1.開刀傷口小，約零點五公分 2.對關節組織傷害少 3.住院時間短；三到四天 4.開完刀當天，麻醉消退後，得醫師同意，即可使用輔助器在護理或家屬陪伴下下床 5.手術後發生併發症的機率非常低 25 人醫心傳 2010年6月
- 9. Cover Story 探腦除憂 新膝望 用骨，使脛骨能夠接合，最後裝上鋼片 鎚」、「吸塵器」交互運用，約四十三 並以螺絲固定，自體骨骼或人工代用骨 分鐘即將如「鐘乳石」的障礙物清除完 會慢慢地填滿脛骨，讓病人的膝關節回 畢。住院兩天，呂醫師與護理師均細心 復正常的功能。 叮嚀跟照顧，我在第三天就出院了。出 如果膝關節已經退化到末期，則必須 院後繼續遵照醫生、護士指導的方法做 置換人工膝關節，換好人工關節後，病 復健……十天後回診，復原狀況良好。 人就不會再感覺到膝蓋疼痛或僵硬，並 約過四個月，我又回診注射玻尿酸，以 恢復正常外型及活動能力。 維持並促進膝關節癒後更好的效果。 如今手術已屆滿一年，這當中仍有 部落格遍及全球 病友分享心得 自我做肌力訓練，驚喜的是膝蓋痠軟無 在呂醫師的部落格上，另一位來自 力的情況並未再發生，目前每周打兩次 美國七十多歲的黃先生大方分享他的經 網球，每次打約兩小時……其他日常生 驗，希望受到同樣病痛的人能夠有機會 活起居、庭院工作、走路散步等均屬順 體會他擺脫膝痛後的欣喜── 利，只有上下樓梯不能快步而己；自我 「本人受膝關節疼痛之苦已近五十 評估已恢復九成五的功能。呂醫師的 年，可能是經年以來的運動傷害未治 手術解決了本人五十年來膝關節的痛 癒，加上脊椎嚴重側彎，導致兩腳受力 楚，以及三年多來最困擾的膝蓋痠軟無 不均。約在二○○五年，右膝蓋開始密 力……」 集疼痛，久坐站起時根本無法走動，平 關節內大掃除 促軟骨再生 時行走時，也會因膝關節突然痠痛而必 須停在路中央，不但寸步難行且危險。 膝關節一年約活動一百萬次左右，而 雖然找過中西醫物理治療，但效果不盡 內側皺壁就像水穿石一樣，不斷地刻蝕 理想，每隔兩三天膝關節就痠痛發作。 軟骨，瓦解軟骨，導致膝關節喪失原本 後來經大醫院骨關節專科醫生診斷為 的功能。 『退化性關節炎第四期』，必須置換人 「隨著年齡的成長，內側皺壁由二十 工膝關節，但我未並採納。 多歲時的薄、半透明，到三、四十多歲 在一次偶然機會中聽了呂醫師的演 時的纖維化，到了五十多歲以後造成磨 講，得知大林慈濟醫院的「軟骨再生促 損、發炎。」呂紹睿研究發現，年輕時 進手術」治療方案，感覺很適合我。經 的皺壁平滑，隨著年紀增長產生鬚狀， 過幾番思考，決定返臺接受此項方案的 磨損關節，病人關節退化的程度與內側 治療。手術過程僅在膝關節上下穿四個 皺壁病變呈現出正向的關係。這樣的答 小孔，從螢幕上我可以看到呂副院長 案，對於呂紹睿，就像是尋獲「最後一 用迷你「怪手」、「割草機」、「鐵 塊拼圖」般地喜悅；而他更急切地想與 26 人醫心傳 2010年6月
- 10. 腦瘤治療在花蓮 退化性膝關節炎之治療新觀念 醫界、病人、一般大眾分享。「膝關節 算到了最嚴重的第四期，也有百分之 健康促進方案」就在這樣的心情下推 五十的成功率。 出，藉由關節鏡手術來重新塑造健康的 如果已經感覺到膝關節疼痛，或是 膝關節，促使軟骨再生。 早上一起床還沒活動就覺得膝蓋僵硬， 呂主任說，這項新技術是利用關節 抑或是膝關節開始小聲地發出怪聲抗議 鏡進入膝關節後，以電動抽吸的刀片來 時，其實，就表示膝關節有退化跡象 進行內側放鬆術，逐步將皺壁組織清乾 了。如果更進一步感覺膝蓋有腫脹、甚 淨，再用小剪刀微調軟骨的鬆緊度，他 至積水的情況，就已經進入膝蓋退化的 指出，通常採取半身麻醉對病人較舒 急性期，一定要積極接受專業醫療診 服，手術後住院也只要一個晚上。而目 治，若拖到外觀變形，就太遲了。大林 前每個月大約進行五十多例手術，每一 慈院關節中心呂紹睿主任樂觀地提醒， 腳膝蓋的手術時間約十多分鐘。根據大 愛護膝關節，就從現在開始，不要被動 林慈院關節中心統計，進行關節鏡手術 地等著它們變老；儘快接受治療，讓關 後，第一期退化性膝關節炎的成功率達 節停止退化，擁有健康的行動能力，早 到百分之九十，第二期為百分之八十到 日恢復正常生活…… 九十，第三期百分之六十到七十五，就 大林慈院現設有「國際醫療中心」，結合關節中心、生殖中心、預防醫學中心提供國外人 士醫療服務。圖為呂紹睿主任為一位美國病人講解病情評估與治療選擇。 27 人醫心傳 2010年6月