Downloaded 41 times
More Related Content
![คำสมาส [โหมดความเข้ากันได้]](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/random-121219023935-phpapp02-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
Similar to Basic communication skills 2554
![[Handout-INH] Growth mindset 17-05-2566 (1).pdf](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/handout-inhgrowthmindset17-05-25661-240706070105-1a5be2f5-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
Basic communication skills 2554
- 1. เอกสารประกอบการสัมมนา เรื่อง Basic Communication Skills สาหรับแพทย์ประจาบ้าน จัดโดย คณะกรรมการCommunication Skills ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย
- 2. 2 สาส์นจากประธานราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย ถึงแม้ว่าความเจริญก้าวหน้าทางวิทยาการและเทคโนโลยีทางการแพทย์ในปัจจุบันจะรุดหน้าไป อย่างรวดเร็ว ทําให้การตรวจวินิจฉัย และการดูแลรักษาผู้ป่วยดีขึ้นกว่าในอดีตแพทย์ได้พึ่งพาความรู้ใหม่ๆ และอาศัยเทคโนโลยีเหล่านี้ในเวชปฏิบัติ สิ่งที่เปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจนคือความรวดเร็วที่ผู้ป่วยได้รับจาก การตรวจวินิจฉัย และการรักษาด้วยแนวทางใหม่ๆ ที่ทําให้ผลการรักษาดีขึ้น ผลลัพธ์ดังกล่าวนี้น่าจะทําให้ ผู้ป่วยและญาติพึงพอใจมากขึ้นและข้อร้องเรียนต่อการทํางานของแพทย์น่าจะลดลง แต่ความจริงที่พบ กลับเป็นไปในทางตรงกันข้าม ข้อร้องเรียนที่แพทยสภาได้รับเกี่ยวกับเวชปฏิบัติของแพทย์ที่ไม่เหมาะสม ยังคงสูง ไม่เว้นแม้แต่กุมารแพทย์ซึ่งในอดีตถูกร้องเรียนน้อยเนื่องจากได้รับความไว้วางใจเสมือนแพทย์ ประจําครอบครัว และเป็นที่น่าสนใจว่าผลการวิเคราะห์ข้อร้องเรียนพบว่าความไม่พึงพอใจของผู้ป่วยส่วน หนึ่งเกิดจาก การที่แพทย์ไม่เปิดโอกาสให้ซักถามและขาดการสื่อสารที่ดี บทเรียนที่กุมารแพทย์ต้องเรียนรู้จากความผิดพลาด คือ การสร้างคุณลักษณะที่จําเป็นสําหรับ วิชาชีพได้แก่ ทักษะการใฝ่หาความรู้อย่างต่อเนื่องเพื่อให้ทันการเปลี่ยนแปลง การสร้างมีทัศนคติที่ดีต่อ วิชาชีพโดยมีความเมตตาและปรารถนาดีต่อผู้ป่วย ทักษะการสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ และสิ่งสําคัญที่ขาดไม่ได้และต้องนํามาใช้ตลอดเวลาคือทักษะการสื่อสารที่ดี ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์ฯจึง จัดการสัมมนา เรื่อง การเรียนการสอน Basic Communication Skills สําหรับแพทย์ประจําบ้าน ใ น วันที่ 14 พฤษภาคม 2553 ขึ้น เพื่อให้ อาจารย์แพทย์ได้พัฒนาทักษะในการสอน การอบรมในครั้งนี้จะ ประโยชน์กับผู้เข้ารับการอบรม และสามารถนําไปใช้ในการพัฒนาการเรียนการสอนแก่แพทย์ประจําบ้าน พัฒนาการทํางานเพื่อให้เกิดความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์และผู้ป่วย และส่งผลให้คุณภาพในการดูแล รักษาผู้ป่วยดีขึ้น ต้องขอขอบคุณคณะกรรมการ Communication skill ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่ง ประเทศไทย และวิทยากร ที่ทําให้การอบรมครั้งนี้สําเร็จลงได้ด้วยดี ศาสตราจารย์.นพ.สมศักดิ์ โล่ห์เลขา ประธานราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย 1 มีนาคม 2554
- 3. 3 สาส์นจากประธานอนุกรรมการฝึกอบรม สาขากุมารเวชศาสตร์ ปัจจุบัน ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยเปลี่ยนไปผู้ป่วยและญาติมีความคาดหวังสูงต่อการ รักษาของแพทย์ และเป็นเหตุทําให้แพทย์ถูกฟ้องร้องบ่อยขึ้น ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศ ไทยซึ่งรับผิดชอบคุณภาพการฝึกอบรมแพทย์ประจําบ้านสาขากุมารเวชศาสตร์ จําเป็นต้องมีการพัฒนา และปรับปรุงกระบวนการฝึกอบรมแพทย์ประจําบ้านอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้เพื่อให้ได้กุมารแพทย์ที่ดี มี ความรู้ความสามารถในการดูแลผู้ป่วยเด็ก ตลอดจนมีทักษะที่ดีในการติดต่อสื่อสารและสร้างสัมพันธภาพ กับผู้ป่วย ญาติ บุคคลากรทางการแพทย์อื่น ๆ การจัดการสัมมนา เรื่อง การเรียนการสอน Basic Communication Skills สําหรับแพทย์ประจํา บ้านในครั้งนี้เพื่อเน้นให้อาจารย์เห็นความสําคัญ และมีทักษะที่ดีในการถ่ายทอดความรู้และทักษะเหล่านี้ ไปยังแพทย์ประจําบ้าน ในปีการศึกษา 2554 จะเป็นปีที่เริ่มให้แพทย์ประจําบ้าน ปี 1-3 ได้ฝึกปฏิบัติจริงกับผู้ป่วย 2 ราย ต่อปีภายใต้การดูแลและประเมินของอาจารย์แพทย์ โดยใช้แบบประเมินและจัดเก็บลงใน portfolio ขอขอบคุณคณะกรรมการ Communication skills ทุกท่าน ที่ได้ร่วมแรงร่วมใจ ที่ทําให้การประชุม ครั้งนี้สําเร็จลุล่วงเป็นอย่างดี แพทย์หญิงศรีศุภลักษณ์ สิงคาลวณิช ประธานอนุกรรมการฝึกอบรม สาขากุมารเวชศาสตร์ 1 มีนาคม 2554
- 4. 4 บทนา การสื่อสารเป็นทักษะสําคัญในการเชื่อมโยงความเข้าใจ แลกเปลี่ยนความรู้ และปรับกระบวน ความคิดให้ตรงกันส่งผลทําให้เกิดความใกล้ชิด ความเข้าใจ ความเห็นอกเห็นใจ จนผูกพันกันระหว่างคน 2 คน ทักษะในการสื่อสารทางการแพทย์ว่าจะให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยในระดับใด จะพูดกับผู้ป่วยอย่างไร เป็น เรื่องที่ต้องคอยสังเกต เรียนรู้วิธีการจากอาจารย์ รุ่นพี่ ต้องการการฝึกฝนเพราะยิ่งฝึกบ่อยก็จะทําได้ดีขึ้น แต่ในปัจจุบันที่กระแสโลกาภิวัฒน์รุนแรง ทําให้ทุกอย่างเปลี่ยนแปลงไปอย่างรวดเร็ว เกิด ความเร่งรีบ ส่งผลทําให้คนหลายคนในสังคมตัดทอนการสื่อสาร 2 ทางทั้งอย่างตั้งใจและไม่ได้ตั้งใจ ส่งผลกระทบต่อเศรษฐกิจและสังคมอย่างมากมายโดยเฉพาะด้านการเมือง ในด้านการแพทย์ ปัญหาที่นําไปสู่การฟ้องร้องส่วนใหญ่เกิดจากปัญหาในการสื่อสารทั้งสิ้น ขณะเดียวกัน ผู้ป่วยที่กําลังเพิ่มจํานวนมากขึ้นทุกปี คือ กลุ่มโรคเรื้อรัง กลุ่มโรคที่ต้องใช้แพทย์หรือสห วิชาชีพเข้ามาร่วมกันดูแลซึ่งแต่ละคนอาจมีความคิดเห็นที่แตกต่างกัน ความชํานาญและบทบาทของ ผู้รักษาแต่ละคนอาจซ้อนทับกัน นํามาซึ่งความคิดเห็นที่ต่างกันในรายละเอียดของวิธีการรักษา ทั้งด้าน ประสิทธิภาพ ความเหมาะสมต่อคนไข้แต่ละคน ปัญหาการดูแลผู้ป่วยที่พบบ่อยที่ทําให้ขั้นตอนการ รักษามีปัญหา มักเกิดจากความไม่เข้าใจกันและสื่อสารสับสนระหว่างกลุ่มแพทย์กับญาติผู้ป่วย ระหว่าง สหวิชาชีพทีมที่ให้การดูแลรักษาผู้ป่วย ระหว่างแพทย์ผู้รักษาหลายสาขาวิชาชีพไป ระหว่างอาจารย์แพทย์ กับแพทย์ประจําบ้านหรือนักศึกษาแพทย์ จากความคิดเห็นที่แตกต่างกันนั้นมักนําไปสู่ความขัดแย้ง ความ ยุ่งยาก และทําให้บั่นทอนความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างผู้รักษาที่ทํางานร่วมกัน ไม่ว่าจะเป็นผู้รักษาในวิชาชีพ เดียวกัน หรือต่างวิชาชีพ ศ.คลินิก พญ.วินัดดา ปิยะศิลป์ ประธานคณะกรรมการ Communication Skills ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย 1 มีนาคม 2554
- 5. 5 สารบัญ หน้า สาส์นจากประธานราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย 2 สาส์นจากประธาน อฝส3 บทนํา 4 สารบัญ 5 กําหนดการสัมมนา 6 KAP in communication skills 7 แนวทางให้คําปรึกษา 8 ทักษะสําคัญเพื่อการสื่อสารที่ได้ผล 10 คู่มือการใช้ Medical Counseling Checklist (MCC) สําหรับอาจารย์ 12 Medical Counseling Checklist (MCC) 13 Feed back 15 แบบประเมินตนเองด้านการเรียนรู้ในสถานการณ์ต่างๆ 16 Motivational interview 18 การสื่อสารกับญาติในภาวะวิกฤต 21 ภาวะใกล้ตายและความตายในเด็ก 25 แบบฝึกหัด 3 1 รายชื่อคณะกรรมการ Communication skills พ.ศ. 2553 - 5
- 6. 6 กาหนดการประชุมเชิงปฏิบัติการ Communication skills forResident I & Medical Student วันที่ 8.30 ‟ 9.00 น หัวใจสําคัญของการสื่อสาร VDO 9.00 ‟ 10.00 น Counseling technique and check list in communication skills 10.00 ‟ 12.00 น Case scenario 1 : Against advice for admission Case scenario II :History taking Case scenario III : Blood Sampling 13.00-15.00 น. Case scenario IV : Interpersonal Relationship Case scenario V : feed back technique 15.00 ‟ 15.30 น Q & A
- 7. 7 Knowledge- Attitude -Practice (KAP) in Communication Skills ผู้ให้คําปรึกษา จะต้องเป็นผู้มีความและทักษะที่ดีพอ. มีผู้กล่าวว่า “Doctor is the drug” ซึ่งไม่เกินความ จริง ควรมีบุคคลิกภาพที่เหมาะสม สงบ อบอุ่น เป็นมิตร สม่ําเสมอและยืดหยุ่นต่อผู้ป่วยและพ่อแม่ได้ตามความ เหมาะสม มีวุฒิภาวะทางอารมณ์ มองโลกด้านดี อยู่ในความเป็นจริงและไม่อ่อนไหวง่าย ถ้าให้คําปรึกษาแนะนําได้ดี สิ่งที่จะเกิดขึ้นคือความรู้สึกของผู้ป่วยและครอบครัวที่มีต่อปัญหาทางพันธุกรรมจะ เปลี่ยนแปลง, จากความโศกเศร้าเสียใจสูญเสีย มาเป็นความต้องการจะต่อสู้หาทางแก้ไข, และหาทางเลือกที่ เหมาะสมให้กับตนเองได้ 1. เจตคติ คือ มีใจอยากทํา มีประสบการณ์ในการให้คําปรึกษาและพัฒนาตนเอง ตั้งใจทําให้ดี นุ่มนวล เห็น ใจ (rapport relationship) ให้โอกาสคิดไตร่ตรองและตัดสินใจด้วยตัวเอง (nondirective) เข้าใจถึงความรู้สึก อารมณ์ ความคิดของผู้ป่วย (empathy, หรืออัตตานัง อุปมัง กเร), ยอมรับได้ทั้งด้านบวกและด้านลบที่ผู้ป่วยเป็น โดยไม่มี อคติ ไม่ลําเอียง และไม่มีอคติต่อพ่อแม่ (non-judgmental understanding) มีความจริงใจ และสนใจต่อความทุกข์และ ปัญหาของผู้ป่วยอย่างจริงจัง. สามารถเสริมสร้างขวัญและกําลังใจให้กับผู้รับคําปรึกษา ควบคุมอารมณ์ตนเองได้ รักษาความลับ รับผิดชอบ ยุติธรรม ไม่ลําเอียง มีจริยธรรม เข้าใจธรรมชาติของตัวเองและผู้อื่น ไวต่อความรู้สึก เข้าใจปฏิกิริยาและ ความลําบากของพ่อแม่ ( empathy ) เข้าใจ ความแตกต่างของบุคคล ทั้งในสิ่งที่ติดตัวมาแต่กําเนิด สถานการณ์ แวดล้อมและบุคคลรอบตัวที่มีอิทธิพล ทําให้ ความคิดความรู้สึก และ วิธีการในการแก้ปัญหาของแต่ละคนแตกต่างกัน ความเข้าใจนี้ทําให้ผู้ให้คําปรึกษายอมรับ พร้อมจะให้เวลาและเปิดโอกาสให้ผู้รับคําปรึกษาค่อยๆเปลี่ยนแปลงตนเอง มีความเชื่อว่าทุกคนมีศักยภาพในตัวเองที่จะต่อสู้แก้ปัญหา แต่ในภาวะที่ทําให้เกิดความรู้สึกด้อยซึ่งไม่สามารถนํา ศักยภาพมาใช้ได้สําเร็จ เป็นผลมาจากการขาดความมั่นใจหรือขาดความภูมิใจในตัวเอง (self-confidence), ขาด ความกระตือรือร้น, ท้อแท้ ยอมแพ้ ไม่อยากต่อสู้, ขาดขวัญกําลังใจจากบุคคลรอบตัว ทั้งในและนอกครอบครัว, รวมทั้งขาดความรู้สึกถึงความมีคุณค่าของตนเองต่อสังคม. การให้คําปรึกษาแนะนําจะเป็นการกระตุ้นให้ศักยภาพ ดังกล่าวนี้ถูกนําออกมใช้ 2. ความรู้ คือ ต้องมีข้อมูลที่ชัดเจน เข้าใจธรรมชาติของปัญหาที่เกิดขึ้น รู้แนวทางการรักษาในด้านต่างๆ มีความรู้ด้านจิตวิทยาดีพอควรโดยเฉพาะเกี่ยวกับเทคนิคการให้คําปรึกษา การสัมภาษณ์ พลวัตของครอบครัว (family dynamics) และความสามารถในการสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว ความสามารถในการ ประเมิน, ความเข้าใจถึงปฏิกิริยาทางจิตใจที่จะมีผลต่อโรคหรือภาวะทางร่างกาย รวมทั้งความคาดหวัง และความ ต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว 3. ทักษะ คือ ความสามารถในการรักษาเวลา มีระบบงานดี เลือกสถานที่เหมาะสม รักษาสัมพันธภาพได้ และมีเทคนิคการพูดหรือให้คําปรึกษาในขั้นตอนแม่นยํา มีทักษะการสื่อสารชัดเจน สามารถที่จะพูดได้โดยอาการ สงบแม้เป็นการบอกข่าวร้าย ไม่พูดเร้าอารมณ์หรือก่อให้เกิดความตื่นตระหนก ฟังเป็น โดยฟังด้วยหู(ข้อมูลจาก ผู้ป่วยและพ่อแม่) ฟังด้วยตา (สังเกตพฤติกรรม อารมณ์ ปฏิกิริยาที่แสดงออก ของผู้ป่วยและครอบครัวในขณะ สัมภาษณ์หรือให้ข้อมูล), และฟังด้วยใจ (empathy)
- 8. 8 แนวทางการให้คาปรึกษา ( Counselling technique) ศ.คลินิกพญ.วินัดดา ปิยะศิลป์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี ความหมาย การให้คําปรึกษา ( counseling ) คือ กระบวนการให้ความช่วยเหลือแก่ผู้ประสบปัญหา โดยอาศัยปฎิสัมพันธ์ ระหว่างผู้ให้คําปรึกษา (counselor) และผู้รับการปรึกษา( client) เน้นที่ตัวผู้รับการปรึกษา(client ‟ center) โดยมีผู้ให้ คําปรึกษาเป็นผู้ช่วย ใช้เทคนิคการสื่อสาร ทําให้เกิดความรู้ ความเข้าใจ ถึงสาเหตุของปัญหา และใช้ศักยภาพของ ตนเองในการคิด นําไปสู่การตัดสินใจและ แก้ปัญหาด้วยตนเอง โดยที่ผู้ให้คําปรึกษาจะไม่ใช้ความคิดของตัวเองเป็นหลัก หรือชักจูงหรือแนะนําวิธีการแก้ปัญหา วัตถุประสงค์ ในการใช้ชีวิต หลายครั้งที่ต้องเผชิญกับความผิดหวัง ไม่ได้ดังใจ การสูญเสีย ความโศกเศร้า เผชิญหน้ากับ ทางเลือกที่ต้องตัดสินใจ ซึ่งส่งผลกระทบต่อความรู้สึก ก่อให้เกิดเป็นความคับข้องใจ ความกลัว กังวล ไม่แน่ใจ ซึ่ง บางครั้งไม่สามารถจัดการกับปัญหาเหล่านั้นได้ และทําให้ส่งผลกระทบต่อความมั่นคงและความเชื่อมั่นในตนเอง การให้คําปรึกษาจึงเป็นทางเลือกหนึ่ง เพื่อให้ผู้รับการปรึกษาเกิดแรงจูงใจที่จะให้ข้อมูลเกี่ยวกับปัญหา พูดคุยจนทําให้ ผู้รับการปรึกษาเข้าใจและเห็นปัญหาของตนเอง จนอยากแก้ไขปัญหา และดําเนินการแก้ไขปัญหาได้ด้วยตนเอง ขั้นตอนในการให้คาปรึกษา 1. เริ่มต้น (opening) ควรทําภายใต้บรรยากาศที่เงียบสงบ เป็นส่วนตัวเหมาะที่จะพูดคุยได้เปิดเผย ท่านั่งที่ไม่เผชิญหน้ากัน ร่วมกับการทักทาย ใช้ภาษาง่ายๆ เป็นกันเองโดยแนะนําตัวว่าเป็นใคร มาจากหน่วยงานไหน มีขั้นตอนการทํางานอย่างไร และทําไมจึงต้องมาพูดคุยกัน เพื่อสร้างความสัมพันธ์ ความคุ้นเคย ด้วยท่าทีผ่อนคลาย เอาใจใส่ต่อความ สะดวกสบายของผู้รับคําปรึกษา จะเป็นการเริ่มต้นที่ดี มีการสอบถามความเข้าใจและให้ความมั่นใจในการรักษา ความลับของเรื่องที่จะปรึกษากัน (confidentiality) 2. เข้าใจประเด็นปัญหา (identification of problems) การพูดคุยจะเริ่มโดยการถามถึงปัญหาต่างๆ และทําการจัดลําดับความสําคัญของ ใช้ภาษาเข้าใจง่าย ที่มี ประโยชน์ ถูกต้อง เหมาะสม และข้อมูลเพียงพอ พูดคุยติดตามเรื่องราวที่เกี่ยวข้องกับ ปัญหาสําคัญอย่างต่อเนื่อง และซักถามลงในรายละเอียด ขณะเดียวกันมีการทบทวนปัญหาเป็นระยะเพื่อทําความ เข้าใจสิ่งต่างๆที่เกี่ยวข้องกับปัญหาให้ชัดเจน( clarification) 3. ตั้งเป้าหมาย (goal setting) ให้ผู้รับคําปรึกษาได้เลือกปัญหาที่แท้จริงที่ต้องการ ในกรณีผู้รับคําปรึกษาสับสน ผู้ให้คําปรึกษาอาจพูดชักจูง เพื่อดึงให้เข้าสู่ประเด็นที่สําคัญ โดยสร้างแรงจูงใจให้เห็นความสําคัญ และกําหนดเป้าหมายร่วมกัน 4. การแก้ปัญหา (problem solving )
- 9. 9 1. ให้ข้อมูลทางการแพทย์ ที่เหมาะสมถูกต้องและทําได้จริง 2. เสนอทางเลือกที่เหมาะสม กระตุ้นให้ผู้รับคําปรึกษามีทางเลือกในการแก้ปัญหามากขึ้น ตระหนักถึงผลที่จะ ตามมาจากการเลือกแต่ละทาง หารือข้อดีข้อเสีย สามารถพิจารณาเลือกวิธีแก้ปัญหาที่ดีขึ้นและรับผิดชอบต่อตนเองได้ โดยผู้ให้คําปรึกษาใช้วิธีต่างๆ เช่น ให้ความรู้ แนะนํา แนะแนวทาง ชักจูง การฝึกฝน การให้การบ้าน การ ชมเชยเมื่อทําดี การกระตุ้นให้ทํา ประเมินผลและการแก้ไข การฝึกฝนทักษะต่างๆ 3. ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมและให้ตัดสินใจด้วยตนเอง 4. ให้ความหวัง 5. สรุปเป็นระยะ (segment summary) การสรุปทวนซ้ําเป็นการแสดงถึงความสนใจและเป็นการเน้นถึงประเด็น ที่สําคัญ ทําให้มีการสนทนาต่อในประเด็นนั้น และสรุปทั้งหมดโดยเน้นส่วนที่เป็นสาระสําคัญ 5. การยุติกระบวนการให้คาปรึกษา (closing) เมื่อผู้รับคําปรึกษาเกิดความกระจ่างในปัญหาของตนเองอย่างแท้จริงและสามารถหาวิธีแก้ปัญหาของตนเองได้จะทําการ ยุติการให้คําปรึกษานั้นโดยการสรุปประเด็นที่ได้พูดคุยกัน 1. เปิดโอกาสให้ถาม การซักถามสิ่งที่ยังค้างคาใจ การตรวจสอบความคิด สอบ ถามถึงความรู้สึกที่ เปลี่ยนแปลงไป 2. แสดงความชื่นชมความสามารถ ในการที่ผู้รับคําปรึกษามีความมุ่งมั่นที่อยากแก้ไขปัญหาของตนเองและ กล้าคิด กล้าทบทวนปัญหาต่างๆ 3. นัดหมายติดตาม หรือกล่าวลาโดยมีท่าทางที่อบอุ่น เป็นมิตร เอื้อเฟื้อ ให้โอกาสที่จะพบกันอีก ในการให้คําปรึกษาจึงเป็นเสมือนการเดินทางร่วมกันระหว่างผู้ให้คําปรึกษาและผู้รับคําปรึกษา ที่มิได้มีใครคน ใดตนหนึ่งเป็นผู้นําหรือผู้ตาม ผู้ให้คําปรึกษาจะเป็นผู้ช่วยเหลือให้ไปถึงจุดหมายปลายทางสุดท้ายที่ผู้รับคําปรึกษาเป็นตัว ของตัวเองและพึ่งตนเองได้ การที่ผู้ให้คําปรึกษาที่มีความตั้งใจดีในการช่วยเหลือมีท่าทีเป็นมิตรพร้อมจะรับฟัง มองโลกในแง่ดี รู้จักใช้ คําพูดที่เหมาะสม มีความอดทนใจเย็นในการช่วยแก้ปัญหา จะทําให้กระบวนการการให้คําปรึกษาบรรลุวัตถุประสงค์ ดังกล่าวข้างต้นได้ในที่สุด
- 10. 10 ทักษะสําคัญเพื่อการสื่อสารที่ได้ผล 1. การสร้างความสัมพันธ์ (relationship skills) การมีส่วนร่วมในความรู้สึก (shares of feeling) การสะท้อนความรู้สึก (acknowledges/ reflects the feeling) การสะท้อนความหมาย/การสะท้อนความรู้สึก เป็นวิธีที่ ผู้ให้คําปรึกษาได้สะท้อนกลับให้ผู้รับคําปรึกษาได้มองเห็นตนเองชัดเจนขึ้นและเป็นการตรวจสอบความเข้าใจของผู้ให้ คําปรึกษาว่าเข้าใจตรงกันหรือไม่ รับฟังความคิดเห็น สะท้อนความคิด(reflects the thought) และมีส่วนร่วมในการแสดงความคิดเห็น (shares of thinking) และ การให้กําลังใจ (supports) การเข้าใจความรู้สึก (empathy) เป็นวิธีการที่ผู้ให้คําปรึกษา ฟังอย่างตั้งใจใช้คําถามเหมาะสม เข้าใจ ความรู้สึกและสะท้อนออกมาให้ผู้รับปรึกษารู้ ท่าทีเห็นใจ ตั้งใจจะช่วยเหลือ ทําให้เกิดความผ่อนคลาย ลดความกังวล ในการรับคําปรึกษา ทําให้บรรยากาศเป็นกันเอง เป็นกระบวนการที่ แสดงว่าผู้ให้คําปรึกษายอมรับในตัวของผู้มารับคํา ปรึกษาจนเกิดเป็นความมั่นใจที่จะเปิดเผย ประเด็นปัญหาที่สําคัญต่อไป ท่าทีเป็นกลาง/ไม่ตัดสินผิดถูก (nonjudgmental,neutral ) ท่าทางที่เข้าใจ(understanding)และยอมรับ(unconditional positive regard) 2. ทักษะการส่งเสริมการสื่อสาร ( facilitation skills ) ทักษะสังคม การสบตา (eye contact) และท่าทางใส่ใจ (posture, facial expression) การใช้สัมผัสที่เหมาะสม (touch) ใช้ภาษาเหมาะสม คือ ใช้ภาษาง่าย เป็นประโยชน์ ข้อมูลถูกต้องและเพียงพอในการตัดสินใจ การสื่อสารสองทาง (two way communication) ใช้ภาษาพูดที่เข้าใจง่าย เป็นประโยชน์ ข้อมูลถูกต้อง เหมาะสม และให้ข้อมูลเพียงพอในการตัดสินใจ และให้โอกาสซักถาม หรือแก้ไขความเข้าใจผิด การให้กําลังใจ โดยการใช้ภาษากายและการใช้คําพูด น้ําเสียงนุ่มนวล การทวนซ้ํา การสะท้อนความรู้สึก ซึ่ง จะช่วยให้ผู้รับคําปรึกษารับรู้ถึงความใส่ใจ และมีกําลังใจในการสนทนาต่อ การใช้ความเงียบ (uses silence) เพื่อเปิดโอกาสให้คิดไตร่ตรอง การมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ (mutual participation) การใช้คําถาม ( questioning ) การเลือกใช้คําถามปลายปิดหรือคําถามปลายเปิดอย่างเหมาะสม คําถาม ปลายเปิดใช้ในการถามเพื่อกระตุ้นให้ผู้รับคําปรึกษาได้สํารวจและบอกเล่าความคิดความรู้สึกของตนเอง โดยไม่ เป็นการเจาะจงหรือกําหนดกรอบ แต่ให้อิสระในการตอบตามความเป็นตัวของตัวเอง มักใช้คําถามว่า “อะไร” หรือ “อย่างไร” พยายามหลีกเลี่ยงคําถามที่ขึ้นต้นว่า “ทําไม” เพราะทําให้ผู้ฟังรู้สึกว่า ถูก ตําหนิ หรือกําลังถูกค้นหาความผิด ส่วนคําถามปลายปิด เป็นคําถามที่ต้องการคําตอบในเรื่องที่ เฉพาะเจาะจงคําตอบที่ได้มักเป็นคําตอบสั้นๆ เช่น คําถามเรื่อง “ใคร” “เมื่อไร” “ใช่หรือไม่” การฟังที่ดี ( active listening ) คือมีความตั้งใจฟัง สบตา ใช้ภาษาท่าทางและสรุปประเด็นเพื่อแสดงถึงความ เข้าใจในสิ่งที่ได้รับ การเฝ้าสังเกตภาษากาย คําพูด น้ําเสียง ถ้อยคํา และนัยยะที่ซ่อนอยู่เบื้องหลัง ทําให้ผู้ให้
- 11. 11 คําปรึกษาสามารถเข้าใจความรู้สึกของผู้พูดและสะท้อนความรู้สึก และทําให้ผู้พูดมีกําลังใจในการพูดต่อ 3. ทักษะการให้ความช่วยเหลือในการเชื่อมโยงปัญหา การช่วยเหลือให้ผู้รับคําปรึกษาเกิดความเชื่อมโยงเข้าใจที่มาของปัญหา และยอมรับตนเองได้ โดยผู้ให้ คําปรึกษาใช้ทักษะการโต้ตอบ ดังนี้ การให้ข้อมูล (informing) การหาผลจากการกระทํา (exploring logical consequences) การตีความ (interpreting) การชี้ให้เห็นเป็นเรื่องปกติ (normalizing) การสอบถาม (probing) การให้ข้อมูลย้อนกลับว่าผู้อื่นมองเขาอย่างไร (feedback) การเปลี่ยนแนวคิด (reframing) เดิมเคยคิดในมุมหนึ่งเปลี่ยนเป็นคิดได้ในอีกมุมมองหนึ่ง การให้ข้อสังเกตถึงความขัดแย้งกันในตัวของผู้รับคําปรึกษา (confrontation) การเปิดเผยตนเอง หรือยกกรณีของผู้ให้คําปรึกษาเองเป็นตัวอย่าง (self-disclosure) การยับยั้งตนเองของผู้ให้คําปรึกษา (refraining) เพื่อให้ผู้รับคําปรึกษามีโอกาสได้กลั่นกรอง และหาคําตอบด้วยตัวเอง
- 12. 12 คู่มือการใช้งาน Medical CounselingChecklist (MCC) สําหรับอาจารย์ อธิบายให้แพทย์ประจําบ้าน เข้าใจในเนื้อหาและหัวข้อที่จะประเมิน สร้างแรงจูงใจให้เกิดการยอมรับการประเมิน สังเกตพฤติกรรมทั้งข้อดีและข้อด้อยของแพทย์ประจําบ้าน บันทึกพฤติกรรมของแพทย์ประจําบ้าน เปิดโอกาสให้แพทย์ประจําบ้าน แสดงความคิดความรู้สึกต่อการให้คําปรึกษาที่ตนเองเพิ่งทําไป ให้แพทย์ประจําบ้าน ลองประเมินข้อดีและ ข้อเสียของตนเอง ให้แพทย์ประจําบ้าน ลองคิดแก้ใขใหม่ด้วยตัวเอง (ถ้าทําใหม่ จะทําอย่างไร) นําเสนอข้อดีของแพทย์ประจําบ้าน และแสดงความชื่นชมในส่วนดี นําเสนอข้อด้อยของแพทย์ประจําบ้าน พร้อมข้อแนะนํา เปิดโอกาสให้แพทย์ประจําบ้าน ซักถาม มอบบันทึก checklist แก่แพทย์ประจําบ้าน เพื่อจัดเก็บใน Portfolio ให้กําลังใจ และความหวังแก่แพทย์ประจําบ้าน ในการพัฒนาตนเองต่อไป เปิดโอกาสให้แพทย์ประจําบ้าน ทดลองประเมินตนเองโดยใช้แบบ checklist ด้วยตนเอง
- 13. 13 แบบบันทึกการสังเกตการณ์การให้คาปรึกษา Medical Counseling Checklist ชื่อ‟ นามสกุลผู้ป่วย....................................................................... อายุ.............................. วันที่................................................. HN......................................... การวินิจฉัย.....................................................WARD…........................ ชื่อ แพทย์ประจําบ้าน.........................................ปีที่.......................อาจารย์.......................... เหมาะสม ไม่เหมาะสม N/A A. เริ่มต้น (Opening) 1. ทักทาย/สร้างความคุ้นเคย 2. แนะนําตนเองและขั้นตอน 3. ท่าทีผ่อนคลาย 4. ใส่ใจต่อความสุขสบายของผู้ป่วย 5. สิ่งแวดล้อม 6. สอบถามความเข้าใจผู้ป่วย 7. ให้ความมั่นใจในการเก็บข้อมูลเป็นความลับ (confidentiality) B. เข้าใจประเด็นปัญหา (Identification of problem) 1. ถามถึงปัญหาต่าง ๆ (Problem survey) 2. จัดลําดับความสําคัญ 3. ติดตามเรื่องราวอย่างต่อเนื่อง 4. สํารวจลงลึก 5. ทําความเข้าใจปัญหาให้กระจ่าง C. ตั้งเป้าหมาย (Goal setting) 1. เลือกปัญหาที่แท้จริงที่ต้องการ (Identification the problem) 1.1 การสรุปและนําสู่ประเด็น 1.2 การดึงเข้าประเด็นที่ต้องการ 2. สร้างแรงจูงใจ 3. กําหนดเป้าหมายร่วมกัน D. การแก้ปัญหา (Problem solving) 1. การให้ข้อมูลทางการแพทย์ (Medical facts) 1.1 ใช้ภาษาง่าย 1.2 เป็นประโยชน์ 1.3 ถูกต้อง 1.4 เพียงพอ 2. เสนอทางเลือกที่เหมาะสม และ. หารือข้อดีข้อเสียในแต่ละทางเลือก
- 14. 14 เหมาะสม ไม่เหมาะสม N/A 3.การให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วม (Let counselee make his/her own decision) 4. การให้ความหวัง 5 สรุปเป็นระยะ (Segment Summary) E. การจบการสนทนา (Closing) 1. เปิดโอกาสให้ถาม 2. แสดงความชื่นชม 3. การนัดหมายติดตาม F. ทักษะตลอดกระบวนการ (Counseling techniques) 1. การส่งเสริมการสื่อสาร (Facilitation skills) 1.1 การสบตา 1.2 ท่าทาง (Posture, facial expression) 1.3 การสัมผัส 1.4 การใช้ภาษา 1.5 การใช้ความเงียบ 1.6 การสื่อสารสองทาง 1.7 การมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ 1.8 การใช้คําถาม (Questioning-open end) 1.9 การฟัง (Active Listening) 2. การสร้างความสัมพันธ์ (Relationship skills) 2.1 มีส่วนร่วมในความรู้สึก (Share of feeling) 2.2 การสะท้อนความรู้สึก (Acknowledges / reflection : feeling) 2.3 มีส่วนร่วมในความคิด (Share of thinking) 2.4 การสะท้อนความคิด (Reflection of thinking) 2.5 การให้กําลังใจ (Support : positive) 2.6 ความเข้าใจความรู้สึก (Empathy) 2.7 ท่าทีเป็นกลาง / ไม่ตัดสินผิดถูก (Nonjudgmental, neutral) 2.8 ท่าทางเข้าใจ (Understanding) 2.9 ยอมรับ (Unconditional positive regard, accept) ข้อเสนอแนะ ................................................................................................................................................................................ from the “ Brown Interview Checklist” Brown University 1991 ฺฺ By Dr. Panom Ketumarn MD. and Dr. Sirirat Kooptiwut MD. Faculty of Medicine Siriraj Hospital Mahidol university 2001
- 15. 15 Feed Back คู่มือ MedicalCounseling Checklist เป็นเครื่องมือที่มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้ประเมินกระบวนการ การให้ คําปรึกษา (counseling process) การประเมินสามารถทําได้สองรูปแบบ คือ การประเมินตนเอง (Self Feedback) และการประเมินโดยวิทยากรหรือครูฝึก (Trainer’s Feedback) การประเมินตนเอง ผู้ประเมินใช้ MCC เป็นแนวทางในการทบทวนพฤติกรรมของตนเองในขณะให้คําปรึกษา และประเมินตาม ความเป็นจริง และพยายามเสนอแนะตนเองในสิ่งที่คาดว่าน่าจะพัฒนาขึ้น ควรประเมินตนเองทันทีหลังจากเสร็จสิ้นการ ให้คําปรึกษาในแต่ละครั้ง ผู้ประเมินตนเองอาจขออนุญาตพ่อแม่เพื่อบันทึกแถบวีดิทัศน์ หรือเทปเสียงการให้คําปรึกษา และนําเทปมาดูภายหลัง พร้อมกับประเมินตนเองตามแนวทางของ MCC การประเมินโดยอาจารย์หรือวิทยากร ควรเริ่มต้นดังนี้ มีการตกลงกันก่อนกับแพทย์ประจําบ้านว่า จะมีการประเมินพฤติกรรมและ การประเมินนี้ถือเป็นส่วนหนึ่งของ การฝึกอบรมเป็นการเรียนรู้ในกระบวนการให้คําปรึกษา อธิบายถึงประโยชน์ของการ Feedback วิธีการและเนื้อหาที่จะ Feedback เพื่อวัตถุประสงค์จะพัฒนาการให้ คําปรึกษาให้ดีขึ้น แจก MCC ให้ผู้ถูก Feedback ศึกษาและทําความเข้าใจ อธิบายความหมายของหัวข้อต่าง ๆ ผู้ประเมินสังเกตการณ์การให้คําปรึกษา จดบันทึกพฤติกรรมที่จะนํามา Feedback และประเมินใน MCC ทันทีหลังเสร็จสิ้นกระบวนการการให้คําปรึกษา ผู้ประเมินให้ Feedback ทันทีหลังการให้คําปรึกษาโดยดําเนินการตามขั้นตอนดังนี้ สอบถามแพทย์ประจําบ้านว่าคิดและรู้สึกอย่างไร ต่อการให้คําปรึกษาที่ผ่านไป ข้อดีของตนเอง และ ข้อเสียหรือข้อบกพร่อง หรือสิ่งที่ทําได้ไม่ดี ถ้าแก้ไขใหม่ อยากจะกลับไปเปลี่ยนแปลงอะไร ต้องการคําแนะนําตรงไหน หยิบยกข้อดีของ แพทย์ประจําบ้านที่เห็นชัด 2 ‟3 ประเด็นหรือมากกว่านี้ หยิบยกประเด็นที่น่าจะแก้ไข/พัฒนาที่ยังไม่ได้ถูกกล่าวถึงในข้อ 5.1 มา Feedback (ควรระวังในกรณี ที่ Feedback เป็นกลุ่ม เนื่องจากบางเรื่องควร Feedback เป็นรายบุคคล) ให้คําแนะนําในความคิดเห็นของอาจารย์ โดยอธิบายว่าความเห็นหรือคําแนะนํานี้เป็นทางเลือกอีก แบบหนึ่งซึ่งอาจจะเป็นประโยชน์ต่อการให้คําปรึกษาในครั้งต่อป บอก ข้อดี/เสียของทางเลือกแบบต่าง ๆ ยอมรับฟังเหตุผลของแพทย์ประจําบ้าน แต่หลีกเลี่ยงการโต้เถียง หรือพยายามเอาชนะกัน หยิบยกข้อดีของผู้ถูกประเมินมาให้กําลังใจและได้ทราบถึงศักยภาพด้านบวกของตนเอง แสดงความรู้สึกที่ดีต่อแพทย์ประจําบ้าน อจ.เชื่อว่าน่าจะทําได้ดียิ่งขึ้น เห็นว่ามีการเรียนรู้ และรับ ฟัง ชื่นชมที่แสดงท่าทีที่ดีต่อการ Feedback หวังว่าจะนําสิ่งที่ได้รับจาก Feedback ไปใช้ในโอกาสต่อไป จบการประเมินโดยให้ MCC ที่เขียนเรียบร้อยแล้วแก่ผู้ถูกประเมินเพื่อนําไปศึกษาด้วยตนเอง
- 16. 16 แบบประเมินตนเองด้านการเรียนรู้ในสถานการณ์ต่างๆ ในวิชา communication skillsสําหรับแพทย์ประจําบ้าน (ฉบับปรับปรุง มค 2554) ปี 1 ปี 2 ป๊ 3 Faculty conf. others CommunicatingWithchildren A. Basic communication with children and adolescents B. History taking from children and adolescents C. Information giving for children (Management plan, treatment) D. Inform consent for procedures from children E. Inform consent for research studies * G. Involve children in decision making PalliativeCareIssues A. Breaking bad news with surrogates and patients B. Communicating palliative care C. Understanding dying patients and family D. Respect for different values and cultures E. Advance directives with surrogates F. Withhold / Withdraw life-sustaining Rx with surrogates G. Communicating as death approach H. Notification of death I. Request for organ donation * J. Request for autopsy Communication withparents/ caregivers A. History taking from parents B. Information giving (Treatment, management plan) C. Inform consent/refusal for
- 17. 17 procedures/procedures D. Inform consent/refusalfor research studies * E. Counseling for chronic illness F. Counseling for genetic diseases G. HIV counseling H. Negotiating goals of care I. Counseling for second opinion J. Advice by telephone Communicationwithcolleagues/ teams A. Consultation with specialists B. Writing referral letters C. Information asking from other doctors D. เขียนใบรับรองแพทย์ E. Working within multidisciplinary teams F. Conflict resolution with colleagues G. Giving supervision for junior colleagues ChallengingCommunications A. Dealing with anger patients/parents B. Violence (Child abuse, neglect) * C. Specific needs patients/parents (Handicap, MR,CP LD) D. Handling complaints E. Managing unrealistic requests (Saying no) F. Report mistakes to parents Communicationwith community A. Giving information B. Program/disease champagne * C. Child advocacy D. School health E. Communication via medias * = not necessary Adapted from Khon Kaen Medical School portfolio checklist
- 18. 18 การสัมภาษณ์สร้างแรงจูงใจ (Motivational Interviewing) ผศ. นพ.พนม เกตุมาน ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล การสัมภาษณ์สร้างแรงจูงใจ คือ การสื่อสารที่ถ่ายทอดข้อมูล ความคิด ความรู้สึก ทัศนคติและค่านิยมระหว่างบุคคล เพื่อให้เกิดความรู้ ความเข้าใจ เน้นให้เกิดการแรงจูงใจ เพื่อให้เปลี่ยนแปลงพฤติกรรม การสัมภาษณ์สร้างแรงจูงใจ ใช้การสื่อสารทางบวก (positive communication) สร้างสรรค์ สร้างความรู้สึก ความสัมพันธ์ที่ดี เกิดความเข้าใจ เกิดแรงจูงใจ ยอมรับและเกิดการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมด้วยตัวเอง เหมาะสําหรับผู้ที่มี ปัญหาพฤติกรรม แต่ไม่รู้ตัว ไม่อยากเปลี่ยนแปลง หรือไม่เปลี่ยนแปลงด้วยตักเตือน หรือวิธีอื่นๆ เช่น ผู้ป่วยหรือวัยรุ่นที่ ไม่ร่วมมือในการรักษา ปัญหาพฤติกรรมที่เหมาะสําหรับการใช้เทคนิค การสัมภาษณ์สร้างแรงจูงใจ ได้แก่ ปัญหาพฤติกรรมที่ไม่ เหมาะสม เป็นอันตรายต่อตนเองหรือผู้อื่น แต่ตนเองพอใจ เช่น การใช้เหล้า บุหรี่ ยาเสพติด และปัญหาพฤติกรรมทาง เพศ ปัญหาเหล่านี้วัยรุ่นมักไม่ได้ต้องการแก้ไขด้วยตัวเอง ขั้นตอนการเปลี่ยนแปลงแก้ไข (Stages of Changes) พฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม สมควรแก้ไขนั้นบางครั้งไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะเปลี่ยนแปลง ขั้นตอนการเปลี่ยนแปลง พฤติกรรมของคน พบว่ามี 5 ระยะ ดังนี้ 1 ติด (Precontemplation) ความคิด : ไม่เห็นว่าเป็นปัญหาพฤติกรรม ไม่เคยมีใครพูดคุยเรื่องนี้ ไม่ได้คิดอยากแก้ไขเปลี่ยนแปลง มีความ พอใจกับพฤติกรรมนั้น ไม่รู้สึกเป็นปัญหา ผลทางพฤติกรรม : ไม่เห็นปัญหาพฤติกรรมตนเอง หงุดหงิด ไม่พอใจที่พูดเรื่องนี้ หลีกเลี่ยงที่จะคุย 2 ไตร่ตรอง (Contemplation) มีคนพูดถึงปัญหานี้ มีคนแสดงความห่วงใย อยากให้เปลี่ยนแปลงพฤติกรรม มีการตรวจสอบ ตรวจพบความ ผิดปกติทางร่างกาย ความสูญเสีย ความเสื่อมทางหน้าที่หรือการงาน การเรียน ความรับผิดชอบ เริ่มคิดทบทวน เห็น ข้อดีข้อเสียของพฤติกรรมนี้ เคยคิดอยากแก้ไขเปลี่ยนแปลง เคยลองแก้ไขได้ช่วงสั้นๆ ผลทางพฤติกรรม พูดถึงปัญหาที่คนอื่นเป็นห่วงใย เดือดร้อน เริ่มพูดถึงข้อดีข้อเสียของพฤติกรรม แสดงเจตนา อยากเปลี่ยนแปลง ถามถึงวิธีการเปลี่ยน ปัญหาของการแก้ไข ความกังวลต่อการเปลี่ยนแปลง ไม่แน่ใจต่อผลของการ เปลี่ยนแปลง ไม่มีความหวังด้านบวกต่อการเลิกพฤติกรรมนั้น เช่น “มีคนบอกว่าเลิกบุหรี่แล้วจะอ้วน” “ผมจะทําอย่างไร เวลาเครียด” “เลิกตอนนี้ จะป้องกันปัญหามะเร็งปอดได้หรือ” 3 เตรียมการ (Preparation) มีแรงจูงใจบางส่วนในการเปลี่ยนแปลง มีการเตรียมการ วางแผน ที่จะเปลี่ยนแปลงแก้ไขตนเอง ตามขั้นตอน มีการปรึกษาหารือ แสวงหาข้อมูลจากสื่อที่ถูกต้อง จัดลําดับเวลา หาผู้เชี่ยวชาญหรือแพทย์ ผลทางพฤติกรรม พูดถึงการเลิกพฤติกรรม แสดงเจตนาชัดเจน
- 19. 19 4 ตั้งใจทา( Action). แรงจูงใจมากถึงขั้นตั้งใจและลองพยายามเปลี่ยนแปลงด้วยตนเองเข้าสู่กระบวนการช่วยเหลือ ฟื้นฟู ฝึกได้ ผลทางพฤติกรรม : เห็นพฤติกรรมเหมาะสมมากขึ้น ค้นพบปัจจัยเสี่ยงและแก้ไขได้ ค้นพบปัจจัยป้องกันและนํามาใช้ใน การสร้างพฤติกรรมใหม่ รู้สึกมั่นใจที่ควบคุมตนเองได้ เกิดพฤติกรรมป้องกันการเกิดซ้ํา (relapse prevention) เช่น การ จัดสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม การลดสิ่งกระตุ้นยั่วยุให้เกิดความอยาก การห้ามใจตนเอง การเบนความคิด ความรู้สึก การให้กําลังใจตนเอง 5 ติดตาม (Maintenance) การพยายามเปลี่ยนแปลงแก้ไข อยู่ในกระบวนการช่วยเหลือ ติดตามต่อเนื่อง เรียนรู้จากความสําเร็จและความ ล้มเหลว พฤติกรรมมีการเปลี่ยนแปลงด้วยตนเอง ผลทางพฤติกรรม : พฤติกรรมไม่ดีลดลง ปัจจัยส่งเสริมให้เปลี่ยนแปลงพฤติกรรม แรงจูงใจที่ทําให้เกิดการเปลี่ยนแปลงแก้ไขพฤติกรรมได้ มี 3 ระดับ ดังนี้ ระดับที่ 1 กลัว ถ้าไม่ทําเกิดผลเสียตามมา ตามเงื่อนไข 3 ประการ ได้แก่ กลัวถูกลงโทษ ไม่เป็นที่ยอมรับ กลัวสูญเสีย เสียความสัมพันธ์ เสียโอกาส เสียรางวัล ระดับที่ 2 อยากทํา ตามปัจจัยส่งเสริม 4 แบบ คือ อยากได้รางวัล แรงเสริมทางบวก (positive reinforcement or reward) อยากเป็นที่ยอมรับ (acceptance) ตระหนักถึงข้อดี ข้อเสีย (reasoning) และมีแรง บันดาลใจ (inspiration) ระดับที่ 3 เลียนแบบ พบปัจจัยส่งเสริม 2 ประการ คือ มีต้นแบบ (role model) สร้างความรู้สึกประทับใจ และมีความสัมพันธ์สูง ใกล้ชิด เกิดความผูกพันทางใจสูง เกิดการเลียนแบบโดยตั้งใจและรู้ตัว (imitation) และเลียนแบบ โดยอัตโนมัติไม่รู้ตัวในระดับจิตสํานึก (identification) ขั้นตอนการสัมภาษณ์สร้างแรงจูงใจ ก. การสร้างความสัมพันธ์ที่ดี - ด้วยความเข้าใจ - มีทัศนคติที่ดี (Good Attitudes) ความรู้สึกดีนี้ที่จะถ่ายทอดทางสีหน้า แววตา ท่าที และท่าทางที่รับรู้ได้ ทํา ให้เกิดการยอมรับ เปิดช่องการสื่อสารสองทาง (two-way communication) - จัดสิ่งแวดล้อมให้ดี ควรเป็นส่วนตัว สงบ ผ่อนคลาย ไม่มีการรบกวน เพื่อส่งเสริมให้เปิดเผยได้ง่าย ท่านั่งที่ดี ทิศทางของการนั่งควรเป็นมุมฉากเยื้องกัน (square position) ไม่ควรนั่งหันหน้าชนกันตรงๆ ไม่ควรมีสิ่งของกั้น ระหว่างกัน อยู่ในระดับเดียวกัน ไม่ควรยืนคุย หรือฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งยืน - ทักทาย (Greeting) และเริ่มต้นจากข้อดี ข. สารวจลงไปในปัญหา ความคิด ความรู้สึกเพื่อให้เข้าใจพฤติกรรม หาปัจจัยที่ทําให้เกิดพฤติกรรมนั้น
- 20. 20 หาปัจจัยที่ทําให้พฤติกรรมนั้นยังคงอยู่ ค้นหาแรงจูงใจที่อาจเปลี่ยนพฤติกรรมนั้น ให้ข้อมูลย้อนกลับถึงพฤติกรรมนั้นโดย ใช้เทคนิค - การฟังอย่างตั้งใจ (Active listening) หลีกเลี่ยงการใช้คําถามที่ขึ้นต้นว่า “ทําไม” - สร้าง Empathy มากกว่า Sympathy แสดงท่าทีเป็นกลางต่อพฤติกรรมเสี่ยง - กระตุ้นให้คิดด้วยตนเอง - ให้ข้อมูลย้อนกลับ(feedback) ถึงพฤติกรรมนั้น เพื่อสื่อให้เห็นว่าพฤติกรรมที่เกิดขึ้นนั้นทําเกิดผลตามมา อย่างไร เช่น ถูกลงโทษ ไม่เป็นที่ยอมรับ มีผลต่อการเรียน การประเมิน ความคิดของคนอื่น ปัญหาที่ตามมา โดยใช้ ข้อมูลที่เกิดขึ้นจริง แสดงความห่วงใยด้วย แสดงความต้องการด้านบวก ให้ชมที่พฤติกรรม หลีกเลี่ยงการชมแบบ ประเมิน ถ้าจะตําหนิ ให้ตําหนิที่พฤติกรรม มากกว่า ตัวบุคคล - ใช้คําพูด I Message - กระตุ้นให้เล่าเรื่อง (Facilitation) และให้บอกความคิด ความรู้สึก ความต้องการ และสะท้อน - ใช้ภาษากาย (Body language) สีหน้า แววตา ท่าทาง ของผู้ใหญ่จะสื่อให้นักเรียนรู้สึกได้ดีกว่าคําพูด ทําให้ เกิดความเป็นกันเอง อยากเข้าใจ อยากช่วยเหลือ ไม่ตัดสินความผิด หรือแสดงการไม่เห็นด้วยกับพฤติกรรมหรือสิ่งที่ นักเรียนเปิดเผย เวลาคุย ไม่ควรนั่งกอดอก ซึ่งแสดงท่าทางปิด ไม่ยอมรับ สายตาควรจับที่ใบหน้า เคลื่อนไหวไปมา ระหว่างตาและปาก พยักหน้ายอมรับตามจังหวะเหมาะสม เมื่อเห็นด้วย ยอมรับ ยิ้ม แสดงท่าชื่นชม ในสิ่งที่ดี ปิด โทรศัพท์มือถือ หยุดการทํางานทุกอย่างระหว่างพูดคุย สัมผัสที่แขนในจังหวะที่แสดงความเข้าใจ เห็นใจ แต่ระวังการ แตะเนื้อต้องตัวระหว่างเพศตรงข้าม - ประคับประคองอารมณ์ (Emotional Support) คงความหวังด้านบวก (hope) และเปิดโอกาสให้ระบาย ความรู้สึก(ventilation) และให้มีความหวังในการเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้น ค. สังเกต และส่งเสริมแรงจูงใจที่จะเปลี่ยนพฤติกรรม โดยใช้เทคนิคการให้คําปรึกษา counseling techniques โดยเน้นวิธีการต่อไปนี้ ลดแรงต้านทาน reduce resistance สร้างความร่วมมือ promote collaboration สํารวจความคิดที่จะเปลี่ยนแปลง explore ambivalence สร้างความแตกต่างเมื่อเปลี่ยนพฤติกรรม develop discrepancy ความพร้อมที่จะเปลี่ยนแปลง เกิดจากความสัมพันธ์ที่ดี ทําให้เกิดการเรียนรู้และแรงจูงใจด้วยตนเอง โดยจะเห็นการพูดที่เปลี่ยนแปลง ไปจากเดิม ตามลําดับดังนี้ 4.1 ต้องการเปลี่ยนแปลง Desire to change 4.2 สามารถที่จะเปลี่ยน Ability to change 4.3 มีเหตุผลที่ตนเองจะเปลี่ยนแปลง Reasons to change 4.4 มีความจําเป็นที่ต้องเปลี่ยนแปลง Need to change 4.5 มีความตั้งใจมั่นที่จะเปลี่ยนแปลง Commitment to change ในช่วงท้าย ก่อนจะจบการพูดคุย ครูควรแสดงความคาดหวังด้านบวกต่อนักเรียน มองเขาในแง่ดี และให้โอกาสเขาคิด ไตร่ตรอง ด้วยตัวเอง เช่น “ครูคาดว่านักเรียน...น่าจะทําได้สําเร็จ” “ลองคิด ทบทวนดูก่อนนะ ครูหวังว่าเธอจะเข้าใจได้ถูกต้อง และเลือกสิ่งที่ดี”
- 21. 21 ง. สานความคิดแรงจูงใจให้เป็นพฤติกรรม เมื่อเริ่มมีแรงจูงใจที่จะเปลี่ยน ต่อไปช่วยให้เกิดพฤติกรรมโดยการวางแผนการแก้ไขเปลี่ยนแปลงช่วยกันหาทาง เลือก วิเคราะห์ข้อดีข้อด้อย คาดการณ์ล่วงหน้า และ ให้ทดลองทํา หลักการ พฤติกรรมเป็นสิ่งที่ตนเองรับผิดชอบ การวางแผนแก้ไข เป็นความต้องการ และความรับผิดชอบของตนเอง คนอื่นอาจช่วยแต่การตัดสินใจ อยู่ที่ตนเอง ให้คิดด้วยตัวเองก่อนเสมอ ชมที่คิดดี การวางแผนที่ดี ชี้แนะ ให้แนวทาง แย้งในมุมมองอื่นเพื่อกระตุ้นให้คิด หรือคาดการณ์ล่วงหน้า ระยะนี้ความสัมพันธ์ดี มักจะรับฟัง อย่างไรก็ตามยังเคารพความคิดส่วนตัว ไม่พยายามขัดแย้งเอาชนะกันทันที เช่นอาจให้ กลับไปคิดก่อน ติดตามระดับแรงจูงใจอย่างต่อเนื่อง อาจมีขึ้นๆลงๆ หรือแรงต่อต้าน ให้หาสาเหตุของการต้านและ แก้ไข จ. ติดตามผล หลังจากทดลองปฏิบัติแล้ว มีการติดตาม ประเมินด้วยกัน สรุปผลเป็นระยะ หาและแก้ไขข้อบกพร่อง ให้ กําลังใจ ชมเชยความก้าวหน้า สรุป การสัมภาษณ์สร้างแรงจูงใจ เป็นเทคนิคที่มีประสิทธิภาพสําหรับพ่อแม่ ครูอาจารย์ และผู้ให้คําปรึกษาแนะนํา วัยรุ่น ในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม ใช้หลักการให้คําแนะนําปรึกษาแบบนักเรียนเป็นศูนย์กลาง (client-centered counseling) ให้เกิดแรงจูงใจที่จะเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม และเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมด้วยตัวเอง เอกสารอ้างอิง 1. กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข คู่มือดูแลสุขภาพจิตเด็กวัยเรียน โรงพิมพ์ ร.ส.พ. กรุงเทพฯ 2. พนม เกตุมาน สุขใจกับลูกวัยรุ่น บริษัทแปลน พับลิชชิ่ง จํากัด กรุงเทพฯ 2535 ISBN 974-7020-31-9 3. Angold A. Diagnostic interviews with parents and children. In: Rutter M,Taylor E, eds. Child and Adolescent Psychiatry.4th ed. Bath : Blackwell Science, 2002:32-51. 4. Geldard D. Basic personal counselling: a training manual for counsellors. 3rd ed. Sydney : Prentice Hall, 1998:39-168. 5. MacKinnon RA, Yudofsky SC. In: The psychiatric evaluation in clinical practice. Philadelphia : J.B.Lippincott Company,1986:35-84.
- 22. 22 การสื่อสารกับญาติในภาวะวิกฤต Communication with familymembers of critically ill children นพ.ดุสิต สถาวร รพ.พระมงกุฎเกล้า วัตถุประสงค์ „ สร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่างทีมสุขภาพกับครอบครัวและญาติ „ สร้างความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับโรค/ ความผิดปกติที่ผู้ป่วยประสบอยู่ ซึ่งครอบคลุมประเด็นเรื่องการ วินิจฉัยโรค แผนการรักษา การประเมินผลการรักษา และการพยากรณ์โรค „ เปิดโอกาสให้ครอบครัวและญาติมีส่วนร่วมในการกําหนดแผนการรักษาที่ดีที่สุดและสอดคล้องกับความต้องการ ของผู้ป่วย „ ตอบข้อซักถามและข้อสงสัยต่างๆ ของครอบครัวและญาติ „ บําบัดดูแลด้านจิตใจ สังคม และจิตวิญญาณแก่ผู้ป่วย ครอบครัวและญาติ แนวทางการสื่อสารเบื้องต้นในภาวะวิกฤต แนะนําตัว สร้างความสัมพันธ์ และ เปิดโอกาสให้ครอบครัวเล่าถึงอาการเจ็บป่วยของผู้ป่วย แล้วจึงใช้คําถาม เจาะลึกและคําถามต่อเนื่องเพื่อสอบถามถึงเรื่องที่ครอบครัววิตกกังวลมากที่สุด สรุปประเด็นปัญหาทางการแพทย์ที่สําคัญของผู้ป่วย โดยเลือกใช้คําพูดที่ทางครอบครัวใช้ในการเล่าเรื่อง ควร หยุดพูดและสรุปเนื้อหาที่พูดเป็นช่วงๆ เชื่อมโยงประเด็นปัญหากับแผนการรักษาที่ได้ดําเนินการอยู่ ให้เวลาครอบครัวได้คิด ย่อยข้อมูลและเปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย ตรวจสอบความเข้าใจให้ตรงกัน สร้างความมั่นใจว่าทีมสุขภาพเข้าใจถึงปัญหาของผู้ป่วย มีแผนการรักษาที่ครอบคลุมและเหมาะสมสําหรับทุก ประเด็นปัญหา รวมทั้งแสดงออกว่าแพทย์เข้าใจในความรู้สึกที่ทางครอบครัวเผชิญอยู่ (เช่น กลัว กังวล โกรธ เป็นต้น) โดย การแสดงออกอย่างเหมาะสมทั้งทางภาษาพูดและภาษากาย (รวมเรียกว่า empathy) การพูดคุยในลักษณะดังกล่าวมีส่วน สําคัญในการบําบัดจิตใจแก่ครอบครัว หากทีมสุขภาพคิดว่าการเจ็บป่วยของผู้ป่วยมีความรุนแรงสูงมากและมีความเป็นไปได้ว่าผู้ป่วยอาจไม่ตอบสนอง ต่อการรักษา ส่งผลให้มีโอกาสที่จะเกิดภาวะ sudden cardiopulmonary arrest ขึ้นได้ ควรสื่อสารให้ทางครอบครัวและ ญาติได้ทราบถึงความเป็นไปได้ดังกล่าว โดยตัวอย่างของคําพูดดังกล่าว ได้แก่ “ขณะนี้สิ่งที่ทางทีมเป็นห่วงและหนักใจ (หรือร้อนใจ) คือ การที่ผู้ป่วยยังไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่ได้ให้อยู่ใน ขณะนี้ (หรือ ภายหลังเริ่มให้การรักษามาตั้งแต่.......) ซึ่งบ่งชี้ถึงความรุนแรงของโรค/ ความผิดปกติที่เกิดขึ้น ทําให้มีความ เป็นไปได้ว่าการทํางานของระบบต่างๆ ของร่างกายโดยเฉพาะหัวใจอาจแปรปรวนถึงขั้นหยุดทํางานเมื่อใดก็ได้ ซึ่งหากเกิด เหตุการณ์ดังกล่าวขึ้นโอกาสที่เราจะช่วยให้หัวใจกลับมาทํางานได้อีกครั้งเป็นไปได้น้อยมากถึงไม่มีเนื่องจากขนาดของยาที่ ใช้พยุงความดันโลหิตที่ให้อยู่ในขณะนี้สูงมาก ซึ่งทางทีมเองคงจะต้องขอให้คุณพ่อคุณแม่เผื่อใจ (ในเรื่องนี้) ไว้ด้วย” ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย 1. ไม่พูดคุยกับครอบครัวเกี่ยวกับความรุนแรงของการเจ็บป่วย ไม่ได้ปรับความคาดหวังให้สอดคล้องกับข้อมูล ของทีมสุขภาพ 2. สื่อสารทางเดียว รับฟังข้อมูลจากญาติไม่มากพอหรือ ไม่เปิดโอกาสให้ซักถาม (One-way communication)
- 23. 23 3. ให้การพยากรณ์โรคที่ดีเกินจริง อาจก่อให้เกิดความคาดหวังที่ไม่ถูกต้องหลีกเลี่ยงคําพูดที่ทําให้ญาติเกิด ความเข้าใจผิด เช่น “ลูกไม่เป็นอะไรมาก เดี๋ยวอาการก็จะดีขึ้นเอง” “พ่อแม่ไม่ต้องห่วง มีหมอดูแลอยู่แล้วหลายคน เดี๋ยว ก็คงดีขึ้น” การสื่อสารเมื่อผู้ป่วยมีอาการทรุดลงหรือผลการรักษาไม่เป็นไปตามที่คาดหมาย เป้าหมายสําคัญของการสื่อสารในกรณีนี้ คือ เพื่อให้ครอบครัวเตรียมใจและยอมรับการเปลี่ยนแปลงของโรค การสื่อสารต้องใช้ทั้งภาษาพูดและภาษากายที่สอดคล้องกัน (เน้น ความรู้สึกเห็นอกเห็นใจ และร้อนใจกับการที่เด้กมี อาการเปลี่ยนแปลงในทางที่แย่ลง) ควรเตรียมพร้อมที่จะรองรับอารมณ์และความรู้สึกของทางครอบครัว เนื่องจากข้อมูลที่แจ้งอาจส่งผลให้ ครอบครัวเกิดปฏิกิริยาต่อการรับรู้ข่าวร้าย (หงุดหงิด โกรธ กราดเกรี้ยว) ต้องเข้าใจและอดทนอดกลั้น ไม่โกรธตอบแต่ให้ อภัยและเห็นใจ โดยที่ความสงบและความอ่อนโยนจะช่วยให้ทางครอบครัวและญาติสงบนิ่งได้เร็วขึ้น ตัวอย่าง ที่เป็นรูปธรรมของการสื่อสารกับครอบครัวและญาติในระยะนี้ ได้แก่ เริ่มต้นด้วยการเปิดโอกาสให้ครอบครัวและญาติได้พูดคุยถึงความรู้สึกของตนเองและการประเมินอาการเจ็บป่วย ของผู้ป่วยจากมุมมองของครอบครัวและญาติ (ว่าผู้ป่วยดีขึ้นหรือทรุดลง) จากนั้นอาจใช้คําถามเจาะลึกและคําถาม ต่อเนื่องเพิ่มเติมเพื่อสอบถามถึงเรื่องที่ทางครอบครัวและญาติมีความวิตกกังวลมากที่สุดในขณะนั้น สรุปประเด็นปัญหาทางการแพทย์ที่สําคัญของผู้ป่วยที่ได้เคยแจ้งให้ทางครอบครัวและญาติทราบในครั้งก่อน จากนั้นรายงานการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นโดยเฉพาะปัญหาที่เพิ่มเติมขึ้นมา เช่น ปัญหาไตหยุดทํางาน การทํา หน้าที่ของตับทรุดลง หรือผู้ป่วยมีอาการซึมลงมาก เป็นต้น พร้อมกับแจ้งเรื่องแนวทางการดูแลรักษาที่แตกต่างไปจากเดิม และให้ความมั่นใจกับครอบครัวและญาติว่าเราจะพยายามให้การดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างดีที่สุด เปิดโอกาสให้ครอบครัวและญาติได้ซักถามข้อสงสัยต่างๆ เพิ่มเติม โดยเฉพาะประเด็นที่เกี่ยวกับสิ่งที่ทางทีม สุขภาพได้แจ้งให้ทราบ หากไม่มีข้อซักถามทางทีมสุขภาพควรสรุปหัวข้อสําคัญที่ได้พูดไปแล้วอีกครั้งเพื่อให้แน่ใจว่าทาง ครอบครัวและญาติมีความเข้าใจที่ถูกต้อง คําถามเจาะลึกของทีมสุขภาพเพื่อประเมินความเข้าใจในสิ่งที่ได้พูดไปแล้วอาจช่วยให้ทีมสุขภาพสามารถทราบ ได้ว่าครอบครัวและญาติมีความเข้าใจการเจ็บป่วยมากน้อยเพียงใด ทีมสุขภาพควรแสดงถึงความเห็นอกเห็นใจในระหว่างการพูดคุยอย่างต่อเนื่อง เพื่อช่วยบําบัดด้านจิตใจแก่ครอบครัวและ ญาติ หากทีมสุขภาพคิดว่าการเจ็บป่วยของผู้ป่วยมีความรุนแรงสูงมากและอาจไม่ตอบสนองต่อการรักษา ส่งผลให้มี โอกาสเกิดภาวะ sudden cardiopulmonary arrest ขึ้นได้ ควรแจ้งให้ทางครอบครัวและญาติได้ทราบถึงความเป็นไปได้ ดังกล่าว
- 24. 24 การสื่อสารกรณีผู้ป่วยวิกฤตระยะสุดท้าย การสื่อสารกับครอบครัวและญาติของผู้ป่วยวิกฤตระยะสุดท้ายนับเป็นทักษะที่สําคัญ เนื่องจากสําหรับแพทย์ หลายคนเมื่อต้องทําหน้าที่ดังกล่าวจะขาดความมั่นใจ คิดว่าตนเองไม่มีความพร้อมและขาดประสบการณ์ในขณะที่แพทย์ บางคนมีความกังวลใจว่าข้อมูลที่จะสื่อสารให้ทราบนั้นอาจก่อให้เกิดผลในทางลบต่อผู้ป่วย ครอบครัว และความสัมพันธ์ ระหว่างแพทย์กับครอบครัวและญาติ จึงพยายามหลีกเลี่ยงการต้องเผชิญหน้ากับครอบครัว การให้ข้อมูลอย่างตรงไปตรงมาโดยแสดงออกถึงความเห็นอกเห็นใจต่อผู้ป่วยก่อให้เกิดผลดีหลายประการ ได้แก่ ช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถปรับตัวกําหนดเป้าหมายของชีวิตโดย ตั้งอยู่บนพื้นฐานของความเป็นจริงได้ดียิ่งขึ้น ช่วยให้แพทย์เข้าใจความรู้สึกและอารมณ์ของผู้ป่วยได้ดีขึ้น ทําให้ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย และครอบครัวดี ขึ้น การประชุมร่วมกับกับครอบครัว ต้องมีข้อมูลสําคัญครบถ้วน ใช้ทีมที่เหมาะสมเป็นสหวิชาชีพ เพื่อให้ ครอบครัวมั่นใจว่าทีมแพทย์ได้ปรึกษาหารือกันและเลือกแผนการรักษาที่ดีที่สุดให้แก่ผู้ป่วย และเลือกสถานที่ที่เหมาะสม ใช้ห้องประชุม เพื่อให้มีความเป็นส่วนตัว เตรียมกระดาษเช็ดหน้าไว้สําหรับญาติ หลีกเลี่ยงการเดินเข้าเดินออกจากห้อง ของสมาชิกที่เข้าร่วมประชุม รวมทั้งเสียงรบกวนจากโทรศัพท์ วิทยุตามตัว และอุปกรณ์อิเลกโทรนิกส์ต่างๆ แพทย์หัวหน้าทีมที่ดูแลซึ่งอาจจะเป็นแพทย์ประจําไอซียูหรือแพทย์เฉพาะทางที่ดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง (แพทย์เจ้าของไข้) ควร ร่วมให้ข้อมูลและคําปรึกษาแก่ครอบครัวและญาติด้วยทุกครั้ง การหารือร่วมกับครอบครัว อาจเชิญให้ญาติที่มีภาวะผู้นํา เข้าประชุมด้วยเพื่อโน้มน้าว หรืออธิบายเพิ่มเติมให้แก่ญาติคนอื่นๆ ที่ไม่ได้เข้าร่วมฟังได้ภายหลัง „ ตัวอย่างของคาพูดที่อาจเลือกใช้ ได้แก่ “หมอขอรายงานให้คุณแม่ทราบว่าหลังจากที่เราได้พยายามแก้ไขปัญหาเรื่องการหายใจหอบที่เกิดจากโรคปอด อักเสบชนิดรุนแรงโดยการใช้เครื่องช่วยหายใจมาตลอดช่วงเช้าวันนี้นั้น ปรากฏว่าอาการของ..... (ผู้ป่วย) ในขณะนี้ยังไม่ ทรงตัว ปัญหาเฉพาะหน้าที่สําคัญในขณะนี้ คือ การทําหน้าที่ของปอดทรุดลงอย่างรวดเร็ว .... ทําให้ระดับออกซิเจนใน เลือดลดต่ําลงมาก หมอกับทางทีมรู้สึกเป็นห่วงและหนักใจมาก เนื่องจากเกรงว่าหากสถานการณ์ยังคงเป็นเช่นนี้ มีความ เป็นไปได้สูงที่จะเกิดปัญหาหัวใจเต้นช้าลง หรือมีจังหวะการเต้นที่ผิดปกติ จนถึงขั้นหยุดทํางานโดยสิ้นเชิง “หมอขอสรุปให้คุณพ่อทราบว่าอาการช็อกที่เกิดจากการติดเชื้อในกระแสเลือดซึ่งทําให้..... (ผู้ป่วย) ต้องย้ายเข้า มารับการรักษาในไอซียูนั้น ขณะนี้ยังไม่ดีขึ้น ทางทีมจําเป็นต้องปรับขนาดของยาที่ช่วยเพิ่มการบีบตัวของหัวใจและหลอด เลือดอย่างต่อเนื่อง และขณะนี้ระดับความดันโลหิตที่วัดได้ยังไม่เป็นที่น่าพอใจ หมอกับทางทีมเกรงว่าหากสถานการณ์ ยังคงเป็นเช่นนี้ โอกาสที่จะเกิดปัญหาหัวใจเต้นช้าลง จนถึงขั้นหยุดทํางานมีความเป็นไปได้สูงมาก” แพทย์ควรให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและครอบครัวว่ามีแผนที่จะดําเนินการต่อไปอย่างไร ในกรณีที่ผู้ป่วยวิกฤตที่ ไม่ ตอบสนองต่อการรักษา เมื่อทีมแพทย์เห็นตรงกันว่าไม่สามารถเยียวยาให้หายจากโรคได้ซึ่งเข้าข่ายผู้ป่วยวิกฤตระยะ สุดท้ายแล้ว ทีมแพทย์และญาติจําเป็นต้องทบทวนเป้าหมายของการรักษา ไปเน้นเป้าหมายให้ผู้ป่วยพ้นจากความทุกข์ ทรมานอันเนื่องจากโรคหรือการเจ็บป่วย และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ดังนั้น แผนการดูแลรักษาผู้ป่วยวิกฤตระยะสุดท้าย จะต้องพิจารณา ได้แก่ „ การรักษาที่มุ่งให้ผู้ป่วยปราศจากความทุกข์ทรมานอันเนื่องจากโรคหรือการเจ็บป่วย (Compassionate palliative care) „ การงดเว้นการรักษาเพื่อชะลอการตายที่ผู้ป่วยยังไม่ได้รับ (Withholding life-sustaining treatment) „ การยุติการรักษาเพื่อชะลอการตายที่ผู้ป่วยได้รับอยู่ (Withdrawal life-sustaining treatment
- 25. 25 ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยในการสื่อสารกับครอบครัวผู้ป่วยวิกฤตระยะสุดท้าย 1. เลือกแผนการรักษาที่ขัดแย้งกับความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว 2. ไม่สนใจความรู้สึกของครอบครัว 3.ไม่ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและครอบครัวเรื่องหนทางทางเลือกในการดูแลรักษา 4. ใช้ภาษาที่อาจก่อให้เกิดความเข้าใจผิดแก่ผู้ป่วยและครอบครัว เอกสารอ้างอิง 1. Buckman R. How to Break Bad News: A Guide for Health Care Professionals. Baltimore, MD: The Johns Hopkins University Press; 1992:65-97. 2. Prendergast TJ. Resolving conflicts surrounding end-of-life care. New Horiz 1997;5: 62-71 3. EPEC’s Participant Handbook. Module 2: Communicating bad news. In: Emanuel LL, von Gunten CF, Ferris FD. The education for physicians on End-of-Life care (EPEC) curriculum. 1999 4. Truog RD, Cist AF, Brackett SE, et al. Recommendation for end-of-life care in the intensive care unit. The Ethics Committee of the Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2001;29:2332-48 5. Curtis JR, Patrick DL. How to discuss dying and death in the ICU. In: Curtis JR, Rubenfeld GD, eds. Managing death in the ICU. The transition from cure to comfort. New York, NY: Oxford University Press; 2001:85-102 6. When Things Go Wrong: Responding to adverse event. A Consensus Statement of Harvard Hospitals. Massachusetts Coalition for Prevention of Medical Errors. March 2006
- 26. 26 ภาวะใกล้ตายและความตายในเด็ก (Dying & Deathin children) ผศ.นพ.ชาตรี วิฑูรชาติ รพ.ศิริราช “เด็กสามารถดําเนินชีวิตผ่านพ้นทุกสิ่งทุกอย่างได้ ตราบเท่าที่เขาได้รับรู้ความจริง และมีคนที่รักเขาพร้อมร่วมรับรู้ ความรู้สึกที่เกิดขึ้นเมื่อเขาเป็นทุกข์” Eda le Shan การต้องเผชิญกับสภาวะที่ผู้ป่วยเด็กเสียชีวิต หรือ ใกล้เสียชีวิต เป็นสถานการณ์ที่กุมารแพทย์ ไม่อยากพบ แต่ เป็นเรื่องที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ เวชปฏิบัติในอดีตมักห้ามบอกเด็กเมื่อเขากําลังจะเสียชีวิต เพราะต้องการปกป้องเด็ก โดยคิดไป ว่าหากเด็กทราบว่าเขากําลังจะตาย จะไม่สามารถทนได้ ในทางกลับกันจากการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการเรียนรู้และพัฒนาการทางจิตใจของเด็กเรื่องภาวะใกล้ตายและ ความตาย พบว่าแพทย์ควรบอกความจริงให้เด็กได้ทราบ และให้ความช่วยเหลือประคับประคอง ผ่านกระบวนการต่างๆที่ เด็กจะต้องเผชิญ การตอบสนองของเด็กต่อสภาวะใกล้ตายของตนเอง เด็กอายุ 0 ‟ 5 ปี เด็กยังไม่เข้าใจเกี่ยวกับความตาย จะสนใจอยู่กับอาการไม่สบายจากการเจ็บป่วย จะแสดง ปฏิกริยาตอบสนองต่อการเจ็บป่วยและท่าทีของบุคคลรอบข้างในลักษณะของ “ความกังวลในการแยกจาก” (separation anxiety) โดยมีพฤติกรรมถดถอย (regression) เด็กจะงอแง ขี้อ้อน เรียกร้องความสนใจ และพึ่งพิงมากขึ้น อายุ 5 ‟ 10 ปี มีความเข้าใจเรื่องความตายบางส่วน มีความกลัวอันตรายที่จะเกิดต่อร่างกาย กลัวเจ็บ กลัวเป็น แผล อาจแสดงพฤติกรรมถดถอย ก้าวร้าว หรือแสดงอาการเจ็บป่วยทางร่างกาย (somatic symptoms) อายุ 10 ปีขึ้นไป ระดับพัฒนาการด้านการเรียนรู้ (cognitive development) ถึงระดับ Formal operation คือ สามารถมีความคิดรวบยอด (abstract thinking) เหมือนผู้ใหญ่ เข้าใจเกี่ยวกับความตายได้สมบูรณ์ จะมีปฏิกริยาต่อ ภาวะใกล้ตายตามลักษณะปฏิกริยาต่อความสูญเสีย คือจะมีความกลัวต่ออันตรายที่เกิดกับร่างกาย ใช้การปฏิเสธ วิตก กังวล ซึมเศร้า ระเบิดอารมณ์ หรือโกรธเป็นครั้งคราว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในวัยรุ่น แต่บางคนก็เด็ดเดี่ยวมั่นคงในการเผชิญ กับความตายอย่างน่าอัศจรรย์ ในเด็กโตและเด็กวัยรุ่นส่วนใหญ่รู้ว่าตัวเองกําลังจะตาย ทั้งๆที่ไม่มีใครบอก โดยสังเกตจากเด็กป่วยคนอื่นที่เคย มารักษาด้วยกัน เคยเห็นอาการของเด็กที่ใกล้ตายเปรียบเทียบกับตนเอง สังเกตท่าทีพ่อแม่ รวมทั้งทีมผู้รักษา การคุยกับ ผู้ป่วยเด็กเกี่ยวกับความตาย เป็นสิ่งที่ทุกคนอยากจะหลีกเลี่ยง ขณะที่นั่งลงคุยกับเด็ก แพทย์อาจสัมผัสถึงหวาดกลัว เศร้า หรือโกรธร่วมไปกับเด็ก หากแพทย์เข้าใจและทนต่อความรู้สึกนี้ได้ เด็กก็จะไม่โดดเดี่ยว เขาจะมีผู้ที่ช่วยเขาเผชิญกับ ช่วงเวลาที่ยากลําบากในอนาคต
- 27. 27 ปฏิกิริยาของผู้ปกครอง ปฏิกริยาทั่วไปของพ่อแม่ จะเป็นไปตามลําดับขั้นตอน เริ่มตั้งแต่ระยะก่อนระหว่าง และหลังจากการเสียชีวิต เมื่อทราบวินิจฉัยหรือพยากรณ์โรค ผู้ปกครองอาจรู้สึกช็อคและปฏิเสธ (shock and denial) ซึ่งอาจคงอยู่ไม่กี่วินาทีไป จนถึงหลายเดือน ตามด้วยระยะโกรธ (anger) เช่น “ทําไมต้องเป็นลูกฉัน?” หรือรู้สึกผิด (guilt) เช่น “ถ้าเพียงแต่ฉัน….” หลังจากนั้นอาจตามมาด้วยการต่อรอง (bargain) เช่น “เขาอาจมีโอกาส….” หลังจากนี้ตามด้วยความรู้สึกเศร้า คร่ํา ครวญ (grief and mourning) ต่อการที่จะต้องสูญเสีย และในที่สุดก็จะถึงระยะที่สามารถยอมรับตามความจริง ปฏิกิริยาของพ่อแม่ต่อการตายที่ปัจจุบันทันด่วนจะแตกต่างจากปฏิกิริยาต่อการตายที่ยาวนานเรื้อรังดังต่อไปนี้ 1. ปฏิกิริยาต่อการตายที่ปัจจุบันทันด่วน พ่อแม่ทําใจลําบาก วิตกกังวลมาก และมีความหวังอยู่มาก อาจ รู้สึกผิดหรือปฏิเสธไม่ยอมรับความตาย แสดงออกหลายอารมณ์ คือ โกรธไปทุกอย่าง ความโกรธอาจคงอยู่นานหากทีม แพทย์หลีกลี่ยงการสื่อสารที่เหมาะสม 2. ปฏิกิริยาต่อการตายที่ยาวนานเรื้อรัง ในบางครั้งพ่อแม่เสียใจและคาดว่าเด็กจะตายในไม่ช้า แต่เด็กกลับ ยังคงมีชีวิตอยู่อีกนานในสภาพใกล้ตาย จะเกิดภาวะที่เรียกว่า anticipatory grief และ premature mourning ทําให้พ่อแม่ ลดความสนใจในเด็กที่กําลังจะเสียชีวิตลง และย้ายความรักความสนใจไปยังเด็กอื่นในครอบครัวแทน บางครั้งพ่อแม่รู้สึก ผิดเพราะเกิดความคิดอยากให้เด็กตายไปเสียทีเพื่อทุกฝ่ายจะได้หยุดความทุกข์ เดือดร้อน รวมทั้งเรื่องค่าใช้จ่ายและเวลา ที่เสียไป แต่ความคิดแบบนี้จะทําให้พ่อแม่รู้สึกแย่ลงไปอีกเพราะต้องใช้กลไกทางจิต (defense mechanisms) เข้าช่วย เช่น Reaction formation โดยหันมาปกป้องดูแลเด็กอย่างมากเกินควร หรือรู้สึกผิด และระบายออกโดยเฝ้าถามซ้ําซากใน คําถามที่ตอบได้ลําบาก ปฏิกิริยาของทีมผู้รักษา ทีมผู้รักษาจะมีความกังวลเมื่อเผชิญหน้ากับเด็กที่กําลังจะตาย และผู้ปกครองที่กําลังเศร้าโศก เสียใจ ทําให้มี แนวโน้มจะใช้วิธีถอยห่าง (withdrawal) และเลี่ยงที่จะคิดหรือพูดถึงประเด็นเรื่องความตาย ซึ่งจะเป็นอุปสรรคต่อการดูแล ช่วยเหลือเด็กและครอบครัวในด้านอารมณ์จิตใจ คือการช่วยให้ผู้ปกครองรู้สึกดีขึ้น และช่วยให้เด็กสามารถเผชิญกับความ วิตกกังวลของตนเอง สามารถมีความหวังบ้าง ปกป้องความเป็นส่วนตัวและ dignity แก้ไขความคิดความเข้าใจที่ผิดของ เด็ก การช่วยเหลือเด็กใกล้ตาย การพูดคุยกับเด็กเกี่ยวกับความตายโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กเล็ก จะต้องฟังความคิดเห็นของพ่อแม่ก่อน ไม่มี สูตรสําเร็จว่าเด็กคนใดควรบอกหรือไม่ควรบอก มีแนวทางหลายขั้นตอนคือ ขั้นที่หนึ่ง คุยกับเด็กให้ชัดเจนถึงเหตุผลที่เขาถามคําถามที่ว่าเขาจะตายนั้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กเล็ก เขา อาจไม่ได้ถามหรือพูดถึงเรื่องความตายด้วยความเข้าใจหรือความรู้สึกตามแบบของผู้ใหญ่อาจเป็นเพียงการตอบสนองใน ท่าทางวิตกกังวลของพ่อแม่หรือทีมผู้รักษา ห่วงเรื่องเจ็บ เหงา ฯลฯ ให้โอกาสเด็กที่จะพูดคุยเกี่ยวกับเรื่องที่เขาเป็นห่วง กังวลในครั้งต่อๆไป ขั้นที่สอง ถ้าพ่อแม่ต้องการให้เด็กทราบว่าการเจ็บป่วยจะทําให้ตาย ควรให้การคุยกับเด็กเป็นลักษณะการ สนทนากัน ไม่ใช่การประกาศให้เด็กทราบ เด็กบางคนอาจไม่เข้าใจหรือไม่ต้องการทราบความจริงก็ไม่ควรบอก สําหรับ บางคนจะค่อยๆเข้าใจถึงสถานการณ์ ควรค่อยๆบอกให้เด็กทราบ การบอกในครั้งเดียวอาจเร็วเกินไป
- 28. 28 ขั้นที่สาม ต้องให้ความหวังกับเด็กด้วย ให้เด็กทราบว่าแม้โรคจะทําให้เขาเสียชีวิตแต่ให้เด็กรู้ว่าแพทย์จะให้การรักษาดูแล เขาอย่างเต็มที่ต้องตกลงกับผู้ปกครองถึงแนวทางการบอก และผู้ที่สมควรจะเป็นคนบอกกับเด็ก ซึ่งอาจไม่ใช่แพทย์ แต่ อาจเป็นบุคคลในครอบครัวที่เด็กใกล้ชิดและเข้าใจความรู้สึกของเด็กดี การช่วยเหลือด้านจิตใจ ถ้าสภาพร่างกายดีพอ ควรให้เด็กได้แสดงความคิด ความรู้สึก โดยการวาดรูป หรือผ่านการเล่นของเล่นหรือ ตุ๊กตา โดยใช้วิธี expressive play ซึ่งจะช่วยให้เด็กคุมความวิตกกังวลได้ดีขึ้น ถ้าเด็กกังวลเรื่องความเจ็บปวด ความ โดดเดี่ยว ความกลัว โดยแสดงผ่านการเล่นนี้ กุมารแพทย์ก็จะให้ความมั่นใจกับเด็กว่าเขาจะไม่เจ็บปวด จะมีคนพร้อมที่ จะช่วยเหลือเขาเสมอ และจะทําทุกอย่างให้เขารู้สึกดีขึ้น ทีมผู้รักษาและผู้ปกครองสามารถช่วยด้านจิตใจของเด็กได้หลายวิธี เช่น พูดคุยกับเด็ก ทํากิจกรรมหรือเล่นด้วยกันบ้าง เพื่อสร้างความใกล้ชิด ถามเด็กว่าต้องการอะไร (ที่จะทําให้รู้สึกดีขึ้น) เช่น ใช้หนังสือ นิทาน เพลง ฯลฯ เพื่อช่วยให้รู้สึกดีขึ้น โดยเฉพาะ อย่างยิ่งในเวลากลางคืนที่เด็กมักคิดในสิ่งที่ทําให้กลัว และไม่สบายใจ บอกให้เด็กทราบว่า เป็นเรื่องปกติธรรมดาถ้าเขาจะรู้สึกกลัว โกรธ เสียใจ ให้เวลาและตั้งใจฟังเด็กพูด ตอบคําถามที่เขาสงสัยตามความเป็นจริง สังเกตคําพูดหรือพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลงไปที่อาจแสดงว่ามีปัญหา เช่น กลัว เปล่าเปลี่ยว ซึมเศร้า ส่งเสริมให้เพื่อนที่เด็กสนิทมาเยี่ยม ไม่ควรให้เด็กแยกตัว ให้โอกาสเด็กมีความเป็นส่วนตัวที่จะแสดงอารมณ์ หรืออยู่เงียบๆคนเดียวบ้าง ให้ความสําคัญกับมุมมอง และความเชื่อของเด็ก ส่งเสริมให้เด็กมีส่วนร่วมในการดําเนินการรักษา ควรให้ข้อมูลเป็นระยะว่าหมอกําลังจะทําอะไร แต่ต้องให้เด็ก คงมีความหวังอยู่ ปกป้องความเป็นส่วนตัวและ dignity ของเด็ก เด็กอาจปฏิเสธ (denial ) เรื่องความตายได้เช่นเดียวกับผู้ใหญ่ ซึ่งเป็นกลไกทางจิต (defense mechanisms) ที่ จะช่วยในการเผชิญกับความวิตกกังวล จึงจําเป็นต้องยอมรับ แต่สิ่งที่เบี่ยงเบนบางอย่างก็ต้องช่วยเหลือแก้ไข เช่น เด็ก ต้องการการยืนยันให้มั่นใจว่าสิ่งที่เกิดขึ้นไม่ได้เกิดจากการกระทําของเขา หรือไม่ได้เกิดจากสิ่งที่เขาคิดว่าเขาทํา เด็กอาจ มีปฏิกิริยาบางอย่างที่ทําให้เกิดความวิตกกังวลมากขึ้นเช่น การถดถอย (regression) ควรต้องควบคุมอย่างนิ่มนวลแต่ หนักแน่นโดยผู้ปกครองและทีมผู้รักษา เพราะการถดถอยมากเกินควรจะรบกวนทั้งเด็กและผู้ดูแล เด็กแต่ละคนมีความแตกต่างในความสามารถที่จะเผชิญกับสภาวะใกล้ตาย หรือการวินิจฉัยว่าเขาจะเข้าสู่ความ ตาย เด็กโตบางคนจะต้องการทราบ ขณะที่บางคนไม่ต้องการทราบหรือไม่เข้าใจ เด็กโตหรือวัยรุ่นบางคนมีวุฒิภาวะทาง ความคิดและอารมณ์ที่พร้อมที่จะมีส่วนร่วมในการตัดสินใจแผนการรักษารวมทั้งการตัดสินที่จะหยุดการให้การรักษาใน ช่วยสุดท้ายด้วย
- 29. 29 เด็กใกล้เสียชีวิต ในกรณีที่เด็กสมองตาย และมีชีวิตอยู่ด้วยอุปกรณ์ช่วยชีวิต(artificial lifesupports) เท่านั้น ไม่มีหวังว่าจะ กลับมาหายใจได้เอง หรือสมองกลับมาทํางานได้ พ่อแม่ต้องทราบว่าเด็กมีชีวิตอยู่ด้วยอุปกรณ์ช่วยชีวิตเท่านั้น แพทย์ ควรปรึกษากับพ่อแม่ว่าจะให้หยุดเวลาใด และพ่อแม่ต้องการอยู่ด้วยหรือไม่ขณะที่หยุดอุปกรณ์ช่วยชีวิต หากเด็กเสียชีวิตขณะที่พ่อแม่ไม่อยู่ด้วยต้องรีบแจ้งให้ทราบเร็วที่สุดไม่ว่าจะเป็นเวลาใดก็ตามเพราะพ่อแม่จะรู้สึกผิดอย่าง มากที่ไม่ได้อยู่ด้วยขณะเด็กเสียชีวิต การช่วยเหลือพ่อแม่ ผู้ปกครองแต่ละรายจะมีปฏิกิริยาแตกต่างกันจึงเป็นเรื่องละเอียดอ่อนมาก บางรายต้องการ ความเห็นจากแพทย์ ท่านอื่นเพิ่มเติม (second opinion) ในบางรายอาจพยายามวิ่งหา หรือทดลองการรักษาต่างๆหวังให้หายทั้งๆที่ไม่อาจเป็น จริงได้ ยิ่งทําให้ครอบครัวสับสน วุ่นวาย กระทบทั้งด้านอารมณ์ และเศรษฐานะ ซึ่งแพทย์ควรค่อยๆตะล่อมอย่างนุ่มนวลให้ ผู้ปกครองกลับเข้าสู่แนวทางที่อยู่ในความเป็นจริง และสามารถจัดการกับความรู้สึกหมดหนทางได้ โดยให้โอกาส ผู้ปกครองพูดเกี่ยวกับความรู้สึกของเขา โดยแพทย์รับฟังด้วยท่าทีที่ยอมรับ (accepting) และไม่ตัดสินผิดถูก (nonjudgmental) แพทย์สามารถพูดให้ผู้ปกครองรู้สึกดีขึ้นได้มากเช่นบอกกับเขาว่า “หมอเห็นว่าคุณได้ทําทุกอย่างอย่าง เต็มที่เท่าที่คุณจะทําได้แล้ว ผู้ปกครองหลายคนเคยบอกกับหมอว่าบางครั้งเขาก็คิดว่าเมื่อไหร่จะจบๆไปเสียที แต่ก็รู้สึกแย่ ที่ตนคิดอย่างนั้น ที่จริงมันเป็นธรรมชาติปกติที่คนเราจะคิดอย่างนั้นได้ แต่ที่สําคัญที่สุดคือคุณได้ทําทุกอย่างที่สามารถจะ ทําได้แล้ว” มีการศึกษาความต้องการของผู้ปกครองของเด็กที่เป็นโรคมะเร็ง ว่าต้องการอะไรจากแพทย์ที่รักษา สรุปได้ดังนี้ รักษาอาการเจ็บปวดให้เต็มที่และรวดเร็ว ลดเวลาการรอคอยเรื่องนัดหมาย ผลการตรวจ และการทําหัตถการ ให้เวลากับพ่อแม่อย่างเพียงพอในการให้คําปรึกษาโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อวินิจฉัยโรคที่ร้ายแรง ระหว่างพูดคุยกับพ่อแม่ขอให้แพทย์นั่งลง ไม่ยืน มีความเต็มใจที่จะอธิบายซ้ําเรื่องที่เคยพูดมาแล้ว ช่วยกระตุ้นให้ถาม และให้เวลาในการตอบคําถาม ถ้าไม่ว่างขณะนั้นให้บอกตรงๆ และนัดเวลาภายหลัง ถ้าแพทย์ยังไม่ทราบคําตอบแน่ชัด ขอให้บอกตรงไปตรงมาแล้วค่อยหาคําตอบให้ภายหลัง หรือให้คําแนะนําใน การปรึกษาผู้เชี่ยวชาญอื่นถ้าเหมาะสม บอกแหล่งข้อมูล ข่าวสารแก่พ่อแม่ ถามไถ่ความเป็นอยู่เรื่องต่างๆ เช่น เรื่องงาน การนอน ความสัมพันธ์ ค่าใช้จ่าย ฯลฯ อยากได้กําลังใจและแสดงความชื่นชม ผู้ป่วยและพ่อแม่ในการปรับตัวกับโรคร้าย ให้อภัย ในบางครั้งเขาแสดงอารมณ์หรือพฤติกรรมไม่เหมาะสม ขอให้แพทย์ยอมรับถ้าทําอะไรผิดพลาด แสดงความรับผิดชอบ และหาทางป้องกันไม่ให้เกิดขึ้นอีก
- 30. 30 การขอ Autopsy และOrgan donation แพทย์จะรู้สึกว่าเป็นเรื่องยาก จึงทําให้บางครั้งการขออนุญาตจึงทําแบบรีบร้อนและไม่ถูกกาละเทศะ แพทย์ไม่ ควรพยายามกดดันให้เขายินยอม แต่ควรอธิบายให้ทราบว่าการ autopsy เป็นการตรวจอวัยวะภายในเพื่อให้ทราบสาเหตุ การตายและผลการรักษา บอกให้ทราบถึงประโยชน์ของการ autopsy และ organ donation หากผู้ปกครองถามว่าศพ จะต้องถูกผ่าหรือไม่ ควรตอบตามความจริง หากผู้ปกครองไม่ยินยอม ไม่ควรทําให้เขารู้สึกผิดที่ปฏิเสธ เอกสารอ้างอิง 1. Capewell E , Beattie L. Staff Care and Support . In : Lindsay B , Elsegood J. (ed) : Working with Children in Grief and Loss . London , Bailliere Tindall , 1996 , PP. 162 ‟ 187. 2. Herbert M. Supporting Bereaved and Dying Children and Their Parents. Leicester , BPS Books , 1996 , PP. 9 ‟ 15. 3. Lewis M. Clinical Aspects of Child Development . Philadelphia , Lea & Febiger , 1982 , PP. 326 ‟ 327. 4. Lewis M , Schonfeld D : Dying and Death in Childhood and Adolescence. In : Lewis M. (ed) : Child and Adolescent Psychiatry . Philadelphia , Lippincott Williams & Wilkins , 2002 , PP. 1239 ‟ 1245. 5. Sargoni M. Supporting Bereaved Children and Families , Richmond , Cruse ‟ Bereavement Care, 1993 , PP. 13- 18 , 58 ‟ 65. 6. Selter LF : The Dying Child . In : Jellinek MS , Herzog DB . (ed) : Psychiatric Aspects of General Hospital Pediatrics . Chicago , Year Book Medical Publishers , 1990 , 7. PP. 272 ‟ 276.
- 31. 31 แบบฝึกหัด Case Scenario I: Against advice for admission เด็กหญิงไทย อายุ 2 ปี มา admit ด้วย ไข้สูง 3 วัน ไอ หายใจหอบ ท่านเป็นนศพ. ปี 4 ที่ตรวจเด็กในชั่วโมง teaching OPD ตรวจพบ RR 65/ min , Lung : Fine crepitation bilaterally เห็นว่าเด็กมีภาวะปอดอักเสบ จําเป็นต้อง นอนรักษาตัวในรพ.เพื่อให้ยาปฏิชีวนะ ให้ออกซิเจนและเฝ้าระวังภาวะการหายใจล้มเหลว ให้ท่านแจ้งผลการตรวจเด็กและแนวทางการตรวจรักษา ความจําเป็นในการนอนรพ. หลังจากท่านแจ้งผลการตรวจแล้ว มารดาปฏิเสธการให้เด็กนอนรพ. ท่านจะแก้ปัญหานี้โดยการสื่อสารกับแม่ อย่างไร บทบาทมารดาสมมติ Case Scenario I : Against advice for admission ท่านเป็นมารดาของลูก อายุ 2 ปี ลูกป่วยมาแค่ 3 วัน ไข้ ไอ หายใจแรงนิดหน่อย ครั้งนี้ท่าน ต้องยืมเงินเพื่อน บ้านมา 500 บาท เป็นค่ารถมาตรวจรักษาที่นี่เพราะเห็นว่าที่นี่รักษาเด็กโดยเฉพาะและค่าตรวจรักษาไม่แพง ท่านคิดว่าลูก มีอาการไม่มากถึงกับต้องนอนรพ. และท่านต้องรีบกลับไปรับลูกสาวคนโตที่โรงเรียน Key สาหรับอาจารย์ประจากลุ่ม Case Scenario I : Against advice for admission สิ่งที่นศพ.ควรทราบ เข้าใจถึงความจําเป็นและความยากลําบากของผู้ป่วยและญาติ ความสําคัญในการซักประวัติ psychosocial การประเมินแหล่งช่วยเหลือ (supporting system) จากคนใกล้ชิด (โทรแจ้งญาติผู้ใหญ่ หรือ ผู้ที่จะ ช่วยรับลูกสาวคนโตก่อน) ช่วยแนะนําคนไข้เรื่องสิทธิบัตร Case Scenario II : History taking เด็กหญิงไทย อายุ 2 ปี มานอนรพ.ด้วยอาการ ด้วย ไข้สูง 3 วัน ไอ หายใจหอบ ท่านเป็นนศพ. ปี 4 ที่ได้รับ มอบหมายให้ดูแลผู้ป่วยรายนี้ ท่านจึงมาขอซักประวัติจากมารดา และขอตรวจร่างกายผู้ป่วยซ้ําหลังจากที่แพทย์ประจํา บ้านมาซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยไปแล้ว เพื่อทํารายงานส่งอาจารย์ บทบาทมารดาสมมติ Case Scenario I : History taking ท่านเป็นมารดาของลูก อายุ 2 ปี ลูกป่วยมา 3 วัน ไข้ ไอ หอบ ร้องงอแงมากตอนกลางคืน จนท่านอดหลับอด นอนกลางคืน มา 2 วัน วันนี้มารอตรวจที่รพ.ตั้งแต่เช้ามืด 6.00 น. ลูกต้องพ่นยา และดูดเสมหะจากห้องฉุกเฉิน 2-3 ครั้ง กว่าจะได้นอนรพ. ต้องนั่งรอเตียงว่างอยู่ที่ห้องฉุกเฉิน จนถึง 14.00 น. ขณะนี้รู้สึกเหนื่อยมาก อยากพักผ่อนและอาบน้ํา
- 32. 32 (ท่านไม่ได้อาบน้ําตั้งแต่เมื่อคืน)นอกจากนี้ยังวิตกกังวลอยากดูแลลูกมากกว่า เนื่องจากลูกยังดูดนมแม่ ท่านอยากบอก นักศึกษาแพทย์ว่ารู้สึกรําคาญและไม่พร้อมเนื่องจากแพทย์ประจําบ้านเพิ่งซักประวัติและตรวจร่างกายเสร็จท่านไม่อยาก ให้ใครมากวนลูกท่านมากนัก Key สาหรับอาจารย์ประจากลุ่ม Case Scenario I : History taking สิ่งที่นศพ.ควรทราบ กระบวนการเข้ารับบริการในรพ. ลักษณะทั่วไปของแผนกผู้ป่วยนอกหรือแผนกฉุกเฉิน รพ.เด็ก จํานวนผู้ป่วยในแต่ละวัน คิวในการรอตรวจ ขั้นตอนการรับผู้ป่วยไว้ในรพ. ขั้นตอนการติดต่อเตียง ระยะเวลาในการรอ ขึ้นกับความรวดเร็วในการจําหน่ายผู้ป่วยจากบนตึก (ส่วนใหญ่แต่ ละตึกมักพร้อมในการรับผู้ป่วยใหม่ 10.00 น.) คิวในการรอเตียง ภาระของมารดาในระหว่างการนําเด็กมาตรวจ (ทําบัตร รับบัตรคิว ส่งตัวอย่างสิ่งส่งตรวจด้วยตนเอง ชําระ ค่าบริการ รับยา ทําสิทธิบัตรต่างๆ) ขั้นตอนต่างๆ ที่มารดาต้องพบ เมื่อขึ้นบนตึกผู้ป่วย พยาบาลซักประวัติและชี้แจงข้อปฏิบัติระหว่างนอนรพ. เป็นอันดับแรก แพทย์ประจําบ้านซักประวัติแม่ และตรวจร่างกายเด็ก อาจพร้อม extern หรือ คนละครั้ง ความรู้สึกและความต้องการของมารดาในระหว่างการนําลูกมาเข้ารับบริการแต่ละขั้นตอน ( ความต้องการพื้นฐานของคนทั่วไป : การยอมรับ ความเคารพความคิด-ความรู้สึก ความ ใส่ใจและ ความเข้าใจจากผู้อื่น ความสบาย ความเป็นส่วนตัว ความรู้สึกปลอดภัย มั่นคง) ความรู้สึกของตนเองเมื่อถูกปฏิเสธ ไม่ยอมรับความสามารถ (อาย โกรธ ผิดหวัง เศร้ากังวล) ความคาดหวัง ของตนเอง (พ่อแม่จะยอมให้ซักประวัติและตรวจเด็กเร็วๆ พี่ๆ และ อาจารย์จะไม่ตําหนิ รายงานควรจะเสร็จในวันนี้) สิ่งที่คิดและรับรู้เกี่ยวกับตนเอง(เราไม่เก่ง ) ผู้ป่วยหรือพ่อแม่ เด็ก (เรื่องมาก น่าเบื่อ) วิธีการแก้ไข กรณี มารดาไม่พร้อม รวบรวมข้อมูลเฉพาะบางส่วนที่อาจใช้เขียนรายงานก่อน เช่น สมุดวัคซีน OPD card เพื่อตรวจสอบประวัติการเจ็บป่วยในอดีต และดูน้ําหนัก ส่วนสูง เพื่อประเมินการเจริญเติบโต ยอมรับความรู้สึกมารดาและนัดหมายใหม่ เมี่อพร้อม
- 33. 33 Case Scenario III: Blood sampling ท่านเป็นนศพ. ปี 4 ที่ได้รับมอบหมายจากหัวหน้าแพทย์ประจําบ้านให้เจาะเลือดผู้ป่วย เด็กหญิงไทย อายุ 2 ปี ซึ่ง admit ด้วยอาการ ไข้สูง 3 วัน ไอ หอบ โดยส่งตรวจ ABG Hemoculture เพื่อวางแผนการรักษา ภารกิจที่ 1 ท่านจะสื่อสารกับแม่อย่างไร และจะวางแผนการเจาะเลือดผู้ป่วยอย่างไร ภารกิจที่ 2 หลังจากท่านเจาะเลือดส่งตรวจ 30 นาที พยาบาลรายงานว่าเลือดที่ส่งทํา ABG แข็งตัว (clotted) ไม่สามารถตรวจได้ ต้องเจาะเลือดส่งซ้ําอีกครั้ง ท่านจะคุยกับแม่เด็กอย่างไร หากแม่เด็กไม่ยินยอมให้ท่านเจาะเลือดเด็ก ท่านจะแก้ปัญหานี้อย่างไร บทบาทมารดาสมมติ Case Scenario I : Blood sampling ท่านเป็นมารดาของลูก อายุ 2 ปี ลูกป่วยมาแค่ 3 วัน มีไข้ ไอ หอบ ลูกไม่เคยป่วยมาก่อน ครั้งนี้ลูกต้องโดน เคาะปอด ดูดเสมหะ พ่นยา และโดนเจาะเลือดที่ห้องฉุกเฉินแล้ว 1 ครั้ง แพทย์ประจําบ้านแจ้งก่อนแล้วว่าลูกจะต้องเจาะ เลือดตรวจเพิ่มเติม เพื่อเพาะเชื้อในกระแสโลหิตและดูภาวะเลือดขาดออกซิเจน ครั้งแรกท่านเห็นว่านศพ.ที่มาเจาะเลือดดู ไม่ค่อยมีประสบการณ์ เห็นลูกมีรอยเจาะเลือด 2-3 รู ครั้งที่ 2 ที่ นศพ.มาขอเจาะเลือดซ้ํา ท่านเป็นห่วงลูก กลัวลูกเจ็บ และโกรธแพทย์มาก ท่านคิดอยู่แล้วว่า นศพ.ไม่ มีประสบการณ์ ท่านไม่อยากให้นศพ.เจาะซ้ําอีก อยากให้หัวหน้าแพทย์ประจําบ้านที่ดูเก่งกว่าเป็นผู้เจาะเลือด Key สาหรับอาจารย์ประจากลุ่ม Case Scenario I : Blood sampling สิ่งที่นศพ.ควรทราบ ความลําบากใจของตนเองในการทําหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย การเตรียมตัวในการพูดคุยกับแม่เด็ก (เตรียมใจ เตรียมซักซ้อมคําพูด เตรียมสถานที่) การเลือกสถานที่ในการเจาะเลือด ให้เปรียบเทียบข้อดี ข้อเสียของการเจาะข้างเตียงโดยมีแม่เด็กคอยช่วยเหลือ อยู่ด้วย และ การนําเด็กไปเจาะเลือดในห้องโดยเจ้าหน้าที่คอยช่วยเหลือ (ทั้ง 2 กรณี จะมีแม่เด็กอยู่เป็นเพื่อนเด็ก) เทคนิคในการเจาะเลือด การเลือกเข็ม การเตรียมหลอดเลือดตามชนิดสิ่งส่งตรวจ การติดฉลาก การฝึกทักษะ ในการเจาะเลือด การเตรียมเด็กเพื่อลดความกลัวหัตถการ (preprocedure play) และการประเมินความเจ็บปวดของเด็ก (pain assessment) ความรู้สึกของพ่อแม่เด็ก (โกรธ ผิดหวัง สิ้นหวัง ไม่สามารถปกป้องลูกได้) ความคาดหวังของพ่อแม่เด็ก (เจอ หมอเก่งๆ ที่จะดูแลรักษาลูกอย่างดี ลูกไม่เจ็บป่วย หมอจะเข้าใจ) ความรู้สึกของตนเองเมื่อถูกปฏิเสธ ไม่ยอมรับความสามารถ (อาย โกรธ ผิดหวัง เศร้า กังวล) ความคาดหวังของตนเอง (พ่อแม่เด็กจะเชื่อฟัง เด็กน่าจะเจาะเลือดง่ายๆ พี่ๆ และ อาจารย์จะไม่ตําหนิ เรา น่าจะเก่งกว่านี้) สิ่งที่คิดและรับรู้เกี่ยวกับตนเอง(เราไม่เก่ง ) ผู้ป่วยหรือพ่อแม่เด็ก (เรื่องมาก เด็กน่าเบื่อ เจาะ เลือดยาก )
- 34. 34 Case Scenario IV: Interpersonal relationship ท่านปฏิบัติงานในตึกผู้ป่วย รู้สึกอึดอัดใจในการปฏิบัติงาน เพราะ หัวหน้าแพทย์ประจําบ้านดูเหมือน ไม่เข้าใจ คอยจ้องจับผิดท่านอยู่ตลอดเวลา คิดว่าท่านไม่ขยัน ไม่รับผิดชอบในการมาดูแลผู้ป่วยหรือมาอยู่เวรนอกเวลาราชการ ท่านพักอาศัยที่หอนอกมหาวิทยาลัย ตื่นไม่ค่อยทัน ตารางการเรียนประจําวันก็ค่อนข้างเยอะ ทําให้บางครั้งกลับมาดูแล ผู้ป่วยไม่ทัน พี่ๆ แพทย์ประจําบ้าน บางครั้งอาจารย์สอนเกินเวลา เลิกเรียนก็เหนื่อยและคิดว่าพี่ๆ คงจัดการคนไข้เสร็จไป แล้ว เราคงไม่มีความสําคัญใดๆ ไปก็เกะกะคนอื่นเปล่าๆ สู้กลับไปเขียนรายงานที่หอดีกว่า ยิ่งเขียนรายงานไม่ทันอยู่ด้วย อาจารย์ให้ส่งรายงานสัปดาห์ละ 1 ฉบับ แค่ซักประวัติคนไข้ก็แย่แล้ว ยังต้องมานั่งอ่านหนังสือเพื่อเขียนรายงาน ทําให้รู้สึก ไม่มีเวลาพอ ยิ่งโดนพี่ๆ แพทย์ประจําบ้านมองในแง่ลบแล้วยิ่งท้อ เพื่อนๆ หลายคนก็เหลือเกินจริงๆ ไม่รู้ไปเอาพลังมาจาก ไหน รีบขึ้นตึกไปเสนอหน้าให้พี่ๆ กับอาจารย์เห็นได้ทั้งเช้า เย็น จนเราดูหมองไปเลย ท่านจะแก้ไขปัญหานี้อย่างไร ??? Key สาหรับอาจารย์ประจากลุ่ม Case Scenario II : Interpersonal relationship ให้อาจารย์ประจํากลุ่มคัดเลือกเด็กที่ปกติเป็นเด็กดี รับผิดชอบงาน มารับบทบาทสมมติ เพื่อให้เข้าใจจิตใจเพื่อน ที่ต่างกับตนเอง และเพื่อไม่ให้เกิด stigma ในกรณีที่เลือกคนที่มีปัญหาอยู่แล้วมาแสดง สิ่งที่นศพ.ควรทราบ เรียนรู้หน้าที่หลักของตนเอง และวิธีการทํางานของตนเอง จัดลําดับความสําคัญของงาน สิ่งที่แพทย์ประจําบ้านและอาจารย์คาดหวังในตัว นศพ. การสร้างแรงจูงใจภายนอก และแรงจูงใจภายในตัวเอง ( ค้นหาความฝันในชีวิต ตั้งเป้าหมายระยะสั้น ระยะยาว ในชีวิต ) เรียนรู้การจัดตารางเวลาของตนเอง ต้องพกหนังสือตารางเรียนและ log book ติดตัว วิเคราะห์ผลกระทบต่อตนเองและผู้คนรอบข้างจากปัญหาความไม่เข้าใจกัน รู้หลักการสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้อื่น ( ฝึกทักษะการฟัง การสื่อสารแบบ I Message รู้เขา รู้เรา เข้าใจอีก ฝ่าย แก้ไขที่ตนเอง ได้ผลที่สุด )
- 35. 35 Case Scenario II: Against advice for discharge เด็กหญิงไทย อายุ 2 ปี มา admit ด้วย ไข้สูง 3 วัน ไอ หายใจหอบ ตรวจพบ RR 65/min , Lung : Fine crepitation bilaterally , CXR พบ patchy infiltration RUL หลังนอนรพ. เด็กได้รับยาฆ่าเชื้อโดยการฉีดเข้าเส้นเลือด มา เป็นเวลา 3 วัน เด็กยังมีไข้สูง และต้องรอผลการทดสอบวัณโรคและไข้หวัดใหญ่ ท่านเป็นนศพ. ปี 4 ที่ดูแลเด็กในตึก มารดาดูหงุดหงิด อึดอัดใจ เนื่องต้องการนําลูกกลับบ้าน แต่แพทย์ประจําบ้านไม่อนุญาต เนื่องจากเด็กยังหายใจเร็ว ท่านจะสื่อสารปรับความเข้าใจกับมารดาเด็กอย่างไร เพื่อให้เกิดการแก้ปัญหาในทางที่ดี บทบาทมารดาสมมติ Case Scenario II : Against advice for discharge ท่านเป็นมารดาของลูก อายุ 2 ปี ลูกป่วยมา 3 วัน ไข้ ไอ หอบ แพทย์แจ้งว่าลูกเป็นปอดบวม ได้รับยาฉีดมา 3 วันแล้ว แต่ดูลูกยังมีไข้สูง ไอมาก ท่านเริ่มไม่แน่ใจว่าแพทย์จะรักษาถูกทาง ได้ยินว่ากําลังทดสอบวัณโรค ท่านกังวลมาก เกรงว่าลูกจะติดวัณโรคจริงๆ จึงอยากพาลูกไปตรวจเฉพาะทางที่รพ.โรคทรวงอก แต่ท่านก็กังวล เนื่องจากไม่ค่อยมีเงิน ไม่ แน่ใจว่าทางรพ.โรคทรวงอกใช้สิทธิบัตรทองได้หรือไม่ อยู่ที่นี่บางครั้งท่านอึดอัดใจเนื่องจากพยาบาลบางท่านพูดไม่เพราะ ไม่ค่อยช่วยเหลือ Key สาหรับอาจารย์ประจากลุ่ม Case Scenario II : Against advice for discharge สิ่งที่นศพ.ควรทราบ เข้าใจความกังวลของมารดา (เรื่องโรค : ความกังวลจากความไม่รู้ เรื่องสิทธิบัตร ) การแจ้งแนวทางการตรวจรักษาและระยะเวลาในการรักษาให้ญาติทราบเป็นระยะ เทคนิคการฟังอย่างตั้งใจ ให้คนไข้ได้ระบายในเรื่องที่อึดอัดใจ หาผู้ที่มีอิทธิพลต่อแม่ ผู้ใหญ่ในครอบครัว หรือบิดาเด็ก เพื่อให้มีส่วนช่วยตัดสินใจ แบบฝึกหัด Feed back
- 36. 36 การชม การเตือน และการสร้างแรงจูงใจให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม กรณีศึกษาที่1 เทคนิคการชม บทของอาจารย์ ท่านจะชม แพทย์ประจําบ้านที่เข้าไปทักทายและซื้อน้ํามาฝากจิตอาสาที่เข้ามาอ่านหนังสือให้เด็กในหอผู้ป่วย อย่างไร เมื่อใด ที่ไหน บทแพทย์ประจาบ้าน ท่านเป็นแพทย์ประจําบ้านปีที่ 2 ดูแลผู้ป่วย 9 ปีที่เป็นโรค SLE with Cushing syndrome อ้วนมาก เดินได้ ลําบาก นอนในโรงพยาบาลกว่า 2 สัปดาห์ ไม่มีญาติเฝ้าและเด็กช่วยตัวเองได้บ้าง แต่ไม่สามารถไปทํากิจกรรมที่ห้อง เล่นได้ ท่านสังเกตว่ามีจิตอาสาที่เข้ามาอ่านหนังสือให้เด็กฟัง และเด็กดูดีใจว่ามีคนสนใจ ตอนเย็นทําการบ้าน วาดรูป และคุยว่ามีลุงใจดีมาเล่านิทานให้ฟัง ท่านจึงเข้าไปทักทายและซื้อน้ํามาฝากจิตอาสาที่เข้ามาอ่านหนังสือให้เด็กในหอผู้ป่วย เพราะหวังว่าลุงจะ สามารถสอนหนังสือหรือชวนทํากิจกรรมที่เหมาะกับวัยให้เด็กได้เพิ่มขึ้น กรณีศึกษาที่ 2 เทคนิคการเตือน บทของอาจารย์ ท่านต้องการจะเรียก แพทย์ประจําบ้านหญิงปีที่ 3 มาเตือน เรื่องพูดไม่เพราะกับญาติคนไข้ ซึ่งครั้งนี้ท่านได้เห็น วิธีการที่ไม่เหมาะสมของแพทย์ประจําบ้านด้วยตัวเอง แพทย์ประจําบ้านคนนี้เคยถูกร้องเรียนโดยจดหมายมาแล้ว 2 ครั้ง และถูกหัวหน้าภาคเรียกตัดเตือนมาแล้ว 1 ครั้ง บทแพทย์ประจาบ้าน ท่านเป็นแพทย์ประจําบ้านปีที่ 2 ที่เคยถูกร้องเรียนเรื่องพูดไม่เพราะกับญาติคนไข้ โดยญาติเขียนจดหมายต่อ ว่ามาแล้ว 2 ครั้งและเคยถูกหัวหน้าภาคเรียกตัดเตือนมาแล้ว 1 ครั้ง ซึ่งท่านคิดว่าหัวหน้าภาคไม่ยุติธรรม ฟังความข้าง เดียว ท่านมีผลการเรียนดีและทําชื่อเสียงให้สถาบันฝึกอบรมฯโดยเป็นตัวแทนไปนําเสนอผลงานวิจัย ท่านไม่เคยขาด เวร อาจมีปัญหาเรื่องออกไปประชุมวิชาการที่ รพ.อื่นโดยไม่ได้แจ้งกับอาจารย์ก่อน แต่เพื่อแพทย์ประจําบ้านคนอื่นก็ไป ประชุมกันหลายคน กรณีศึกษาที่ 3 เทคนิคการสร้างแรงจูงใจ
- 37. 37 บทของอาจารย์ ท่านเป็นหัวหน้าภาควิชากุมารเวชกรรม ต้องการจะปรับปรุงให้แพทย์ประจําบ้านปีที่ 3ที่ไม่ยอมทํางานวิจัยให้ จบ เนื่องจากถูกอาจารย์ภายนอกสถาบันฯอ่านผลงานวิจัยแล้วว่าต้องแก้ไขหลายอย่าง กลับมาทํางานวิจัยและเตรียม ตัวสอบ แพทย์ประจําบ้านปีที่ 3 คนนี้ทํางานดีแต่เรียนไม่เก่ง เข้าใจช้า แต่ตั้งใจทํางานอย่างดี บทแพทย์ประจาบ้าน ท่านเป็นแพทย์ประจําบ้านปีที่ 3 เป็นคน ทํางานดีแต่เรียนไม่เก่ง ผลคะแนนสอบอยู่ในอันดับสุดท้ายมาตลอด 3 ปี เข้าใจช้า สับสนง่าย มีปัญหาในการทํางานวิจัยต้องเปลี่ยนหัวข้อการวิจัย 2 ครั้ง งานวิจัยนี้มีอาจารย์ที่จู้จี้ หาตัว ยากและทํางานนอกโรงพยาบาลมาก เป็นผู้คุมงานวิจัยอยู่ กว่าจะทําสําเร็จต้องแก้ไข 5-6 ครั้ง โดนดุจนท้อใจหลายหน ตอนไปรับงานวิจัยที่ให้อาจารย์ภายนอกสถาบันฯอ่าน อาจารย์ให้แก้ไขหลายอย่างและต้องกลับไปหาอาจารย์ที่ปรึกษา ใหม่ รายชื่อ คณะอนุกรรมการ Communication Skills พ.ศ. 2553-5
- 38. 38 ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย ที่ปรึกษา ศ.เกียรติคุณ พญ.วัณเพ็ญบุญประกอบ รศ.พญ.ประสบศรี อึ้งถาวร ประธาน ศ.คลินิก พญ.วินัดดา ปิยะศิลป์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กรรมการ พญ. จริยา ทะรักษา รพ.ศิริราช พญ. ศิรินุช ชมโท รพ.จุฬา พญ. อรวรรณ เลาห์เรณู ม.เชียงใหม่ พญ. จริยา จุฑาภิสิทธิ์ รพ.รามาธิบดี พญ. รสวันต์ อารีมิตร ม.ขอนแก่น พญ. มณีรัตน์ ภูวนันท์ ม.สงขลานครินทร์ พญ. สุดาทิพย์ ผาติชีพ ม.ธรรมศาสตร์ พญ. โสรยา ชัชวาลานันท์ รพ.พระมงกุฎเกล้า นพ. พลเลิศ พันธุ์ธนากุล รพ.วชิระ พญ. ปราณี เมืองน้อย สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี พญ. วรนาฏ จันทร์ขจร ศ.ขอนแก่น นพ. สมบัติ หัชลีฬหา รพ.ราชบุรี พญ. วรนาฏ รัตนากร รพ.ชลบุรี พญ. กนกกร สวัสดิไชย รพ.พระปกเกล้า พญ. ลลิดา และตี รพ.หาดใหญ่ พญ. ปิยวรรณ วัฒนาสุนทรสกุล รพ.มหาราชนครราชสีมา นพ. นิธิพัฒน์ บุษบารติ รพ.พุทธชินราช พญ. อัญชลี ยู รพ.นครศรีธรรมราช พญ. พึงเนตร สฤษดิ์นิรันดร์ รพ.สรรพสิทธิประสงค์ เลขานุการ พญ.จักจิตกอร์ สัจจะเดว์ รพ.ภูมิพลอดุลยเดช