Esittelyaineisto: Lääkekorvausten tarpeellisuuden seuranta

Esittelyaineisto: Lääkekorvausten tarpeellisuuden seuranta

• 1.
  Lääkekorvausten tarpeellisuuden seuranta 1.1.2020
• 2.
  Sisältö • Lääkekustannusten tarpeellisuusja lääkekorvausten tarpeellisuuden seuranta • Lääkemääräyspalaute lääkäreille • Tutkimus- ja tilastopalvelut 2 1.1.2020
• 3.
  Lääkekustannusten tarpeellisuus jalääkekorvausten tarpeellisuuden seuranta • Asiakkaalla on sairausvakuutuslain mukaan oikeus saada korvausta tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista (SVL 2 luku) • Kelan tehtävänä on vastata sairausvakuutuslain toimeenpanosta sekä seurata ja valvoa SVL:n noudattamista (SVL 1 luku 3 §) • Kelalla on velvollisuus seurata lääkekorvausten tarpeellisuutta – asiakkaiden kaikki korvatut lääkeostot näkyvät Kelan tiedostossa – lääkekäyttö on tarpeellista, kun lääkkeitä käytetään sairauden hoitoon lääkärin määräämän annostusohjeen mukaisesti 3 1.1.2020
• 4.
  Lääkekorvausten tarpeellisuuden selvittäminen •Kelassa seurataan lääkekorvauksia • apteekkitilitysten käsittelyn yhteydessä • lääkekorvaushakemusten käsittelyn yhteydessä ja • erillisen lääkekorvausten seurantaohjelman avulla • esim. terveydenhuollon ammattihenkilöiden ilmoittamien epäilyjen perusteella • Lääkeostojen tarpeellisuus selvitetään tarkistamalla asiakkaan lääkeostot • Asiakkaalle lähetetään kirjallinen selvityspyyntö annostusohjeet ylittävistä lääkeostoista • Kela haluaa ohjata asiakasta annostusohjeiden mukaiseen lääkekäyttöön 4 1.1.2020
• 5.
  Mihin jatkotoimenpiteisiin Kelavoi ryhtyä? • Kela voi ilmoittaa lääkeostotiedot hoitavalle taholle (SVL 19 luku 5 §) • jos asiakas hankkii Kelan selvityspyynnöstä huolimatta lääkkeitä edelleen enemmän kuin annostusohjeet edellyttävät • Kela voi rajoittaa asiakkaan oikeutta suorakorvaukseen (KT-merkintä, SVL 15 luku 1 §) • jos asiakas ostaa lääkkeitä annostusohjeita enemmän Kelan aiemmin tekemistä toimenpiteistä huolimatta • asiakkaan tulee hakea korvaukset Kelasta ja Kela maksaa korvaukset SVL:n mukaisista tarpeellisista kustannuksista 5 1.1.2020
• 6.
  Mahdolliset jatkotoimenpiteet, joskyseessä on terveydenhuollon ammattihenkilö • Myös terveydenhuoltohenkilöstön keskuudessa lääkkeiden väärinkäyttötapaukset ovat lisääntyneet • Selvittelyn yhteydessä Kelassa arvioidaan, voiko hankittujen lääkkeiden käytöllä olla vaikutusta henkilön kykyyn toimia potilastyössä • Valvira valvoo terveydenhuollon ammattihenkilöiden toimintaa • Kelalla on lainsäädäntöön perustuva velvollisuus saattaa Valviran tutkittavaksi tiedot terveydenhuollon ammattihenkilöstä, jos – lääkeostoilla/lääkkeenmääräämiskäytännöillä voi olla vaikutusta potilasturvallisuuteen 6 1.1.2020
• 7.
  Lääkeseurannan yhteiskunnallinen merkitys •Lääkkeiden liikakäyttö on yhteiskunnallinen ongelma sekä turvallisuusriski asiakkaan terveydelle • Kelalla on sairausvakuutuslain toimeenpanijana paitsi velvollisuus seurata lääkekorvausten tarpeellisuutta myös velvollisuus pyrkiä osaltaan vaikuttamaan lääkkeiden liika- ja väärinkäytön vähentämiseen • väärinkäytössä on usein kyse lääkeriippuvuudesta ja siihen voi liittyä myös reseptiväärennyksiä ja rikollisuutta 7 1.1.2020
• 8.
  Reseptiväärennösepäily • Perustelluissa reseptiväärennysepäilyissäKela tekee poliisille tutkintapyynnön • Reseptiväärennysepäilyt tulevat lääkekorvausten osalta tyypillisimmin esiin lääkekorvausten tarpeellisuuden seurannan yhteydessä – väärennysepäilyt tutkitaan – lääkemääräysten aitous selvitetään lääkemääräykset laatineilta lääkäreiltä • Reseptiväärennys on rikos (rikoslaki 33 luku) • Etuusväärinkäytös voidaan tuomita petoksena (rikoslaki 36 luku) • asiakas on saanut perusteetta sairausvakuutuslain mukaisia lääkekorvauksia, mistä voi seurata vahingonkorvausvelvollisuus 8 1.1.2020
• 9.
  Lääkemääräyspalaute
• 10.
  Lääkemääräyspalaute • Kelan jaFimean yhteistyönä • Kela laatii lääkäreille ja hammaslääkäreille vuosittain yhteenvedon lääkemääräyksistä, jotka on toimitettu apteekista korvattuina • Henkilökohtaiset raportit ovat saatavilla kaikille lääkkeen määrääjille Kelan verkkosivuilla www.kela.fi/reseptit – Lääkärit ja hammaslääkärit voivat tarkastella tilastotietoja määräämistään lääkkeistä Kelan Lääkemääräyspalaute-verkkopalvelussa. – Omia lääkemääräystietojaan voi palvelussa myös verrata valitsemansa sairaanhoitopiirin tai erikoisalan tietoihin. • Kela lähettää osalle lääkäreistä ja hammaslääkäreistä kohdennettua palautetta vuosittain vaihtuvasta aiheesta kirjeitse. Lisätietoa www.kela.fi/reseptit. 10 1.1.2020
• 11.
  Kelan tutkimus- jatilastopalvelut/lääkkeet
• 12.
  Kelan tutkimuspalvelut/lääkkeet • Tutkimuksenpainopistealueina ovat lääkekorvausjärjestelmän ja lääkekustannusten tutkimus sekä rationaalinen lääkehoito • www.kela.fi/tutkimus • Kelan tutkijat ovat mukana useissa moniammatillisissa tutkimus- ja asiantuntijaryhmissä • www.kela.fi/kaynnissa-olevat-tutkimukset 12 1.1.2020
• 13.
  Kelan tilastot/lääkkeet www.kela.fi/tilastot • Kelantilastojulkaisut • Kelan tilastotietokannasta (Kelasto) voi hakea raportteja: • lääkekorvausten saajat ja reseptitiedot • voimassaolevat, alkaneet ja päättyneet lääkekorvausoikeudet • määrättyjen reseptilääkkeiden aikasarja • määrätyimmät (10) lääkeryhmät • määrätyt reseptilääkkeet lääkäriryhmittäin • määrätyt reseptilääkkeet sairaanhoitopiireittäin • hammaslääkäreiden määräämät reseptilääkkeet 13 1.1.2020
• 14.
  Suomen lääketilasto www.kela.fi/tilastojulkaisut_suomen-laaketilasto • Kelanja Fimean yhteistyönä • Sisältää lääkekorvaus- ja kulutustietoja • Ilmestyy vuosittain loppuvuodesta 14 1.1.2020