Bệnh Hô Hấp Mãn Tính, profile picture
Uploaded byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
883 views

Nghiên cứu bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính tại việt nam

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự hạn chế luồng khí không hồi phục và đang trở thành gánh nặng toàn cầu, với khoảng 2,7 triệu người chết mỗi năm. Nguyên nhân chính gây ra BPTNMT là hút thuốc lá và ô nhiễm không khí, đồng thời bệnh đang gia tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế ở nhiều quốc gia. Nghiên cứu về dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ ở cộng đồng là cần thiết để đề xuất biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả hơn.

Downloaded 18 times
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự hạn chế luồng khí không hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế luồng khí này thường tiến triển từ từ và liên quan với phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử nhỏ và khí độc hại [48],[49] BPTNMT đã thực sự trở thành gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế [20],[49] [84]. Bệnh đang trở thành một thách thức lớn đối với sức khoẻ toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1990 BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 6 và là nguyên nhân gây tàn phế đứng thứ 12 trên toàn thế giới[85]. Trong năm 2000 khoảng 2,7 triệu người chết vì BPTNMT, một nửa trong số đó ở Tây thái bình dương mà phần lớn xảy ra ở Trung quốc. Mỗi năm khoảng 400.000 người chết vì BPTNMT ở các nước công nghiệp, khoảng 650.000 người chết ở Đông nam châu Á , phần lớn ở Ấn độ. [82] Dự đoán đến năm 2020 tỷ lệ tử vong do COPD sẽ tăng lên đứng thứ 3 và là nguyên nhân thứ 5 trong các bệnh gây nên tàn phế trên toàn thế giới [82]. Yếu tố nguy cơ hàng đầu là hút thuốc lá, ngoài ra môi trường không khí bị ô nhiễm nặng, yếu tố phơi nhiễm nghề nghiệp cao làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của các bệnh đường hô hấp đặc biệt là BPTNMT [33],[35],[38],[41],[45]. Với tính chất ngày một gia tăng về cả tỷ lệ tử vong cũng như mức độ tàn phế, BPTNMT đang được nhiều nước trên thế giới quan tâm để phòng tránh và điều trị bệnh này. Năm 1997 Viện Huyết học, Tim, Phổi quốc gia Hoa Kỳ phối hợp vớiTổ chức Y tế thế giới (WHO) đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD. Từ 2003 GOLD đã đưa bản hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT[49] với mục tiêu nhằm tăng cường sự quan tâm của các chính phủ, các nhà hoạch định chính sách và nhân viên y tế của các nước tới BPTNMT. Ở Việt Nam, theo một số nghiên cứu cho thấy BPTNMT cũng có chiều hướng tăng theo xu hướng chung của thế giới. Nguyễn Đình Hường (1994) thấy VPQMT là bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh phổi mạn tính ở người lớn, với tỷ lệ mắc từ 4-5% [3]. BPTNMT là căn nguyên hàng đầu, chiếm 25%- 26 % tồng số các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch mai từ năm 1996 đến nay [2]. Đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,
x-quang phổi, chức năng thông khí ở các bệnh nhân điều trị nội trú cho thấy các bệnh nhân thường ở giai đoạn muộn [72], [73], việc điều trị trở lên tốn kém và ít hiệu quả hơn. Có một số nghiên cứu dịch tễ lâm sàng BPTNMT như nghiên cứu dịch tễ BPTNMT ở phường Khương Mai quận Thanh Xuân Hà Nội năm 2002, tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư là 1,53% [8]. Các bệnh nhân được phát hiện BPTNMT ở cộng đồng thường ở giai đoạn nhẹ hơn. Việc nghiên cứu dịch tễ và các yếu tố nguy cơ của BPTNMT trong cộng đồng là hướng nghiên cứu cần thiết để góp phần đề xuất các biện pháp phòng tránh, điều trị kịp thời nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong, mức độ tàn phế cũng như chi phí điều trị cao do BPTNMTgây nên. Hiện ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào về tình hình BPTNMT tại các tỉnh miền núi, trung du. Thành phố Bắc Giang thuộc một tỉnh miền núi, trung du của Bắc bộ. Trong sự phát triển kinh tế, xã hội, Bắc Giang có tiềm năng và thế mạnh của một vùng công nghiệp mới. Những năm gần đây tốc độ công nghiệp hoá tăng nhanh, những làng nghề sản xuất cũng phát triển, do vậy vấn đề ô nhiễm môi trường cũng tăng nhanh.Bên cạnh đó thói quen hút thuốc lá trong cộng đồng là khá phổ biến. Điều này đặt ra vấn đề cần có các nghiên cứu về dịch tễ của BPTNMT và các yếu tố nguy cơ tại đây, để từ đó ngành Y tế đề xuất được các biện pháp phát hiện sớm, phòng ngừa nhằm làm giảm căn bệnh nguy hiểm này. Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi tiến hành để tài này nhằm mục đích : 1. Xác định tần xuất mắc BPTNMT ở đối tượng ≥ 40 tuổi và một số yếu tố nguy cơ tại cộng đồng dân cư thành phố Bắc giang. 2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chức năng thông khí phổi ở nhóm đối tượng mắc BPTNMT trên.
Chương I TỔNG QUAN 1.1. ĐỊNH NGHĨA –DỊCH TỄ HỌC BPTNMT 1.1.1. Định nghĩa:  Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS - 1995) Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý của VPQM và / hoặc KPT có tắc nghẽn lưu lượng khí trong các đường hô hấp. Sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ và có khi kèm theo phản ứng phế quản, có thể không hồi phục hoặc hồi phục một phần [18]. Chỉ những trường hợp HPQ nặng, có co thắt phế quản không hồi phục mới được xếp vào BPTNMT. Giản đồ Venn (theo ATS 1995) Chú thích: 3,4,5, 7,8: là BPTNMT, trong đó 6 là hen phế quản + viêm phế quản mạn tính còn gọi là BPTNMT thể hen, hay viêm phế quản mạn tính thể hen. 9 : tắc nghẽn lưu lượng khí thở hồi phục (hen phế quản) do đó không phải là BPTNMT Khí phế thũng Tắc nghẽn lưu lượng khí thở Viêm phế quản mạn Hen phế quản 1 10 9 11 3 6 7 8 4 2 5
1,2,11: VPQM và KPT không có tắc nghẽn lưu lượng khí thở nên không gọi là BPTNMT. 10. Các bệnh tắc nghẽn lưu lượng khí thở do nguyên nhân xơ hoá kén, hoặc viêm phế quản bít tắc không phải là BPTNMT.  Hội hô hấp Châu Âu (ERS - 1995) Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng khí trong phổi xảy ra chậm. Bệnh tiến triển chậm và không hồi phục mà nguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp như VPQM với KPT [].  Theo GOLD Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự hạn chế luồng khí không hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế luồng khí này tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi - phế quản gây nên bởi các khí hay các phân tử độc hại [48], [49]. Theo GOLD 2006 bổ xung thêm: BPTNMT là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được []. 1.1.2. Dịch tễ học BPTNMT 1.1.2.1. Vài nét về lịch sử BPTNMT  Năm 1964, thuật ngữ "bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" lần đầu tiên được sử dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn. Thuật ngữ BPTNMT đã dần dần thay thế cho cụm từ "VPQM và KPT".  Trong Hội nghị lần thứ 10 - 1992 của Tổ chức Y tế Thế giới bàn về sửa đổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật.  Năm 1995 dùng thuật ngữ BPTNMT, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Hội Hô hấp Châu Âu (ERS), các Hội Lồng ngực khác đồng loạt đưa ra các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT [18].  Năm 1997 Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI) phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề ra chương trình khởi động toàn cầu về BPTNMT viết tắt là GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) [48], [49]. Từ năm 2001 GOLD đưa ra bản khuến cáo về điều trị và quản lý BPTNMT. Từ đó đến nay hàng năm GOLD đưa ra bản cập nhật về chẩn đoán, điều trị và quản lý BPTNMT. 1.1.2.2. Dịch tễ học BPTNMT
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong năm 1990 BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 6 với 2,2 triệu người chết. Tính đến năm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT và là nguyên nhân tử vong thứ 4. Theo dự đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và ước tính đến năm 2020 BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên toàn thế giới. Tuỳ theo từng nước tỷ lệ tử vong từ 10 - 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ vì BPTNMT [19], [20],[42],[54]. Theo WHO với số liệu nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các khu vực trên thế giới. Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những quốc gia mà hút thuốc vẫn còn phổ biến, trong lúc đó tỷ lệ thấp ở quốc gia có mức tiêu thụ thuốc lá thấp. Tỷ lệ bệnh thấp nhất trong nam giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi và Trung Đông và tỷ lệ bệnh thấp nhất ở nữ giới là 1,79/1000 dân các quốc gia và vùng đảo ở Châu Á [27], [34],[54]. Theo Chapman K.R (2005), tỷ lệ mắc bệnh chung cho tất cả các lứa tuổi khoảng 1%, tuy nhiên tỷ lệ này tăng lên đến khoảng 10% ở các đối tượng tuổi ≥ 40 [77]. Ở Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn trong vài thập kỷ qua. Trong giai đoạn từ năm 1965 - 1998 trong khi tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở nam giới giảm 59%, bệnh đột quỵ giảm 64%, các bệnh tim mạch khác giảm 35% thì ngược lại tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng gần 163%. Trong năm 2000 tỷ lệ tử vong do BPTNMT ở nữ tăng nhiều hơn nam giới cũng như một số nước Nauy, Thuỵ điển, Niu di lân[77].Theo Mannino.DM và cộng sự, tại Mỹ một khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại diện ở những người > 25 tuổi, dựa vào dấu hiệu rối loạn thông khí tắc nghẽn cho thấy tỷ lệ mắc là 8,8% [78]. Châu Âu: những nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là khoảng 9% ở người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá [78]. Theo WHO BPTNMT gây nên tử vong ở 4.1% nam và 2.4% nữ ở châu Âu trong năm 1997 và tỷ lệ tử vong ở nữ đã tăng lên từ năm 1980- 1990 trong các nước vùng Bắc Âu.[ Q24 12]. Ở Anh:15-20% nam trên 40 tuổi và 10% nữ trên 45 tuổi có ho và khạc đờm mạn tính, và khoảng 4% nam và 3% nữ được chẩn đoán BPTNMT. BPTNMT là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales [36],[43] Ở các nước khu vực Đông Nam Châu Á, tần xuất mắc BPTNMT ước tính từ 6- 8% dân số. Tại Nhật bản, theo Bộ Y tế tỷ lệ mắc của BPTNMT năm 1996 là 0.3% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu về dịch tễ có tính chất quốc gia (NICE), Fukuchi Y. và cộng sự (2004) sử
dụng tiêu chuẩn GOLD 2003 nghiên cứu trên 2343 người ≥ 40 tuổi, nhận thấy tỷ lệ các đối tượng có rối loạn thông khí tắc nghẽn là 8,6% trong đó nam: 16,4% và nữ: 5,0% [74]. Ở Trung Quốc: Thông báo một tỷ lệ đáng kể số người mắc BPTNMT so với các nước khác cùng khu vực 26,2/1000 nam và 23,7/1000 nữ [64]. Theo Ran PX và cộng sự (2005), tỷ lệ mắc BPTNMT ở Trung Quốc là 8,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam: 12,4% và tỷ lệ mắc bệnh ở nữ: 5,1% [75]. Theo đánh giá của hội lồng ngực Đài Loan thì có tới 16% dân số Đài Loan lứa tuổi > 40 tuổi mắc bệnh này. Năm 1994, tỷ lệ tử vong do BPTNMT là 16,16/100.000 dân và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 6 .[76]. Ở nước ta chưa có thống kê chung về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của BPTNMT ở cộng đồng, nhưng theo Nguyễn Quỳnh Loan (2002) nghiên cứu trên 2001 dân cư phường Khương Mai, quận Thanh Xuân, thành phố Hà Nội nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở những người ≥ 35 tuổi là 1,57%, nam: 2,37% và nữ: 0,36%. Tỷ lệ viêm phế quản mạn tính đơn thuần (không có rối loạn thông khí tắc nghẽn) là 3,9%. Yếu tố nguy cơ gây BPTNMT rõ rệt là hút thuốc lá (p< 0,001) [8]. Ngô Quý Châu và cộng sự (2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở thành phố Hà Nội trên 2583 người tuổi ≥ 40 thuộc nội thành Hà Nội. Kết quả cho thấy: tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2 giới là: 2,0%, nam là 3,4% và nữ là 0,7%. Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn hẳn, tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 66,7%. [79]. Ngô Quí Châu và cộng sự nghiên cứu trên 2976 đối tượng dân cư tuổi ≥ 40 thuộc ngoại thành thành phố Hải Phòng nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2 giới là 5,65%, trong đó, nam là 7,91% và nữ là 3,63%. Tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần (không có rối loạn thông khí tắc nghẽn): 14,4%. Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn hẳn (OR = 4,28), tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 72,7% [79]. Một số thống kê ở khu vực lâm sàng cho thấy tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1981 - 1984 VPQM chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân nhập Khoa Hô hấp. Từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%, đứng đầu bệnh lý về phổi [2]. Trong 2 năm từ 2001-2002, có 438 bệnh nhân BPTNMT điều trị, trong đó BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1: 50-30%): 27,1% và giai đoạn rất nặng (FEV1< 30%): 36,3%' [73]. 1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BPTNMT 1.2.1. Những yếu tố liên quan đến môi trường
* Khói thuốc lá  Hút thuốc chủ động Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra những bệnh đường hô hấp. Khoảng 20% những người hút thuốc có giảm đáng kể chức năng phổi ở giai đoạn sớm và có tỷ lệ cao đáng kể các triệu chứng ho, khạc đờm [28], [34]. Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu đến chuyển động lông chuyển của biểu mô hô hấp, ức chế chức năng đại thực bào phế nang và tăng sinh các tuyến chế nhầy. Thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính Antiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protein [28]. Tắc nghẽn đường thở được thấy ở những người trẻ hút thuốc và có thể biến mất hoàn toàn sau bỏ thuốc. Đối với người có thời gian hút thuốc lâu hơn mặc dù bỏ thuốc lá nhưng vẫn không làm hồi phục hoàn toàn sự tắc nghẽn đã ghi nhận, tuy vậy có sự làm chậm đáng kể sự giảm chức năng phổi [37], [41]. Bỏ thuốc lá có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân BPTNMT đặc biệt là nhóm mắc BPTNMT giai đoạn sớm. Nó làm thay đổi tốc độ giảm FEV1, sau khi bỏ thuốc lá tốc độ giảm FEV1 sẽ quay về bằng với tốc độ giảm của người bình thường theo tuổi. Bỏ thuốc lá đối với tất cả bệnh nhân đều làm hạn chế sự giảm của FEV1 một cách rõ rệt. Nhóm hút thuốc không nhạy cảm với độc tính khói thuốc lá Bỏ hút thuốc ở độ tuổi 65 FEV1(Sốlýthuyết) 2 55 5 2 5 5 0 7 5 Tuổi (năm) 5 0 7 5 1 00 Nhóm không hút thuốc Bỏ hút thuốc ở độ tuổi 50 Nhóm hút thuốc nhạy cảm với độc tính khói thuốc lá Tử vong Tàn phế 0
Đường biểu diễn tốc độ giảm FEV1 (% so với lý thuyết) ở người hút thuốc nhạy cảm với độc tính của khói thuốc lá và hiệu quả của việc bỏ thuốc lá (Theo Barnes P.J và cộng sự 1997). Trong một nghiên cứu thuần tập > 25 năm tại Copenhagen Danmark từ 1976- 2004 cho thấy những người đã bỏ hút thuốc không người nào bị BPTNMT nặng hơn, thậm chí đã hút > 25 năm và số người chết vì BPTNMT trên những người đã bỏ thuốc thấp hơn người còn hút (0.6% so với 2.0%)[85]. Theo Craig A.P và cộng sự (2000) thấy rằng, những người hút thuốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn so với những người không hút thuốc. Tốc độ giảm FEV1 ở những người hút thuốc lớn hơn người không hút thuốc [28]. Theo Barnes và cộng sự (1997) 85% bệnh nhân BPTNMT nghiện thuốc lá thường có tiền sử hút thuốc lá > 20 bao - năm, những người này thường có bất thường chức năng hô hấp, tốc độ giảm FEV1 hàng năm nhanh hơn, tỷ lệ tử vong do BPTNMT nhiều hơn so với người không hút thuốc [20]. Theo ATS (1995) 15% người hút thuốc có triệu chứng BPTNMT và 80 - 90% bệnh nhân BPTNMT nghiện thuốc lá [18]. Khói thuốc đóng vai trò là yếu tố nguy cơ ở 80 - 90% số các bệnh nhân mắc BPTNMT [28].  Hút thuốc thụ động Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hút thuốc trong cùng phòng (nhà ở hoặc nơi làm việc) làm tăng tỷ lệ mắc BPTNMT [28]. Con của những người nghiện thuốc lá bị nhiễm trùng đường hô hấp nhiều hơn và nặng hơn con những người không hút thuốc lá, sau này chúng thường có biến chứng mạn tính về hô hấp [28], [33]. Một số đối tượng không hút thuốc được cho rằng đã phơi nhiễm đến mức độ cao của khói thuốc lá: chồng hút thuốc lá nặng, vợ không bao giờ hút thuốc, dấu hiệu tắc nghẽn tìm thấy cả hai [63]. * Bụi và hoá chất nghề nghiệp Ô nhiễm nghề nghiệp làm gia tăng tần suất mắc bệnh đường hô hấp, làm tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm FEV1 nhanh hơn. Bụi và hoá chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói) gây BPTNMT khi phơi nhiễm với tác động mạnh và kéo dài. Các tác nhân bụi và hoá chất khi xâm nhập đường thở, lắng đọng ở biểu mô niêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gây viêm niêm mạc biểu mô phế quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào. Giải
phóng các chất trung gian hoá học gây nên tình trạng phù nề, tăng tiết và co thắt cơ trơn phế quản. Tiến trình này lặp đi, lặp lại gây phù nề, phì đại cơ trơn và thắt hẹp đường thở [30]. Những thử nghiệm cho thấy rằng những người làm việc trong môi trường này có thể bị bệnh phổi tắc nghẽn. Tỷ lệ VPQM cao hơn ở những công nhân làm việc trong môi trường có nhiều bụi và chất kích thích hoá học ngay cả khi họ không bao giờ hút thuốc [13], [66]. Trong những nghiên cứu gần đây Mastrangelo G. (2003) chỉ ra rằng: môi trường nghề nghiệp xem như là yếu tố nguy cơ BPTNMT, nhưng có hiệu lực tác động ít hơn thuốc lá. Những người trẻ phơi nhiễm mức độ cao bụi sinh học có liên quan đến giảm FEV1, tuy nhiên mối liên quan này không đáng kể [45]. * Ô nhiễm không khí Mặc dầu không rõ ràng là yếu tố đặc biệt nào của ô nhiễm không khí là thực sự gây hại, nhưng có vài bằng chứng cho rằng các tiểu phần ô nhiễm không khí sẽ làm thêm gánh nặng ở lượng khí hít vào. Mối liên quan giữa việc phơi nhiễm trong khoảng thời gian ngắn, phơi nhiễm ở mức độ cao nhưng không kéo dài, với phơi nhiễm ở mức độ thấp nhưng kéo dài, vẫn chưa được giải đáp rõ ràng [39],[55]. Mối liên quan giữa ô nhiễm không khí và phát triển BPTNMT vẫn chưa được hiểu đầy đủ, hầu hết các nghiên cứu tập trung vào chức năng phổi và viêm phế quản mạn với bằng chứng những người sống trong những khu vực có mức độ ô nhiễm không khí cao thì có chức năng phổi giảm [34], [39]. Ô nhiễm không khí ở mức độ cao gây nguy hại đến những người mắc bệnh tim và phổi, vai trò của nó gây ra BPTNMT không rõ ràng. Tác động của ô nhiễm không khí tới sự xuất hiện BPTNMT thấp hơn so với thuốc lá. Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc VPQM và KPT tăng lên ở những vùng công nghiệp hoá, các chất độc hại được biết là SO2, SO3, NO3. Những đợt bội nhiễm nặng ở các bệnh nhânVPQM có liên quan đến thời kỳ bị ô nhiễm không khí bởi các tác nhân này [30]. * Nhiễm trùng đường hô hấp Bệnh nhân bị VPQM dễ mắc các đợt nhiễm trùng cấp hơn so với người bình thường. Nhiễm trùng có liên quan đến nguyên nhân cũng như tiến triển của BPTNMT [21]. Những người hút thuốc có thể bị viêm tắc đường thở ngay khi chỉ nhiễm trùng đường hô hấp nhẹ. Nhiều nghiên cứu đã làm rõ quan hệ giữa các bệnh đường hô hấp với nhiễm virus, nấm, nhiễm vi khuẩn.
Tiền sử có nhiễm trùng hô hấp khi còn nhỏ có liên quan đến giảm chức năng phổi và tăng các triệu chứng ở tuổi trưởng thành. Viêm phổi nặng do virus xảy ra khi còn nhỏ có thể dẫn đến tắc nghẽn mãn tính các đường thở sau này. Nhiễm virus có thể liên quan đến các yếu tố khác như là trọng lượng khi sinh thấp và bản thân điều này cũng là yếu tố nguy cơ của BPTNMT [34],[52]. * Tình trạng kinh tế xã hội Nguy cơ xuất hiện BPTNMT không hoàn toàn liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội. Tuy nhiên, những cư dân có tình trạng kinh tế xã hội thấp thường có tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn, cũng như môi trường sống ẩm thấp và bị ô nhiễm, do vậy tạo điều kiện thuận lợi hơn cho nhiễm khuẩn hô hấp và xuất hiện BPTNMT [34],[55] 1.2.2. Các yếu tố liên quan đến cơ địa * Yếu tố gen Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền 1 - antitrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan. Đây là chất ức chế chủ yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân huỷ protein. Thiếu men 1-antitrypsin sẽ gây KPT toàn tiểu thuỳ ở người trẻ, ở người sự tổng hợp 1-antitrypsin ở các gen nằm trên 20 cặp alen. Gen bình thường của hệ thống Pi (Proteaze Inhibitor) là M, đa số người bình thường có gen này và không bị KPT nguyên phát. Gen hiếm hơn là P1S làm giảm tổng hợp 1 antitrypsin. 5% dân số có dạng dị hợp tử MZ gây ra giảm 1 antitrypsin đến 50%, nhưng những người này cũng ít bị rối loạn chức năng hô hấp. Dạng đồng hợp tử ZZ gây thiếu hụt nặng 1 antitrypsin, hầu hết thường gặp là người da trắng ở Bắc Âu[30], [34]. Nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc là đồng yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của bệnh ở những đối tượng thiếu hay giảm nặng 1 antitrypsin.  Mức độ giảm FEV1 ở người không hút thuốc có giảm 1 antitrypsin là 50 - 80ml/năm.  Mức độ giảm FEV1 ở người hút thuốc có giảm 1 antitrypsin là 100 - 120 ml/năm. Mặc dù thiếu 1 antitrypsin là yếu tố nguy cơ lớn cho BPTNMT nhưng chỉ có < 1% dân số có thiếu hụt yếu tố này [30],[56],[60]. * Tăng đáp ứng đường thở
Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác định là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT [34]. Ở những người hút thuốc có BPTNMT, tăng phản ứng đường thở dự báo một tỷ lệ gia tăng trong sự giảm FEV1. Tăng phản ứng đường thở không đặc hiệu thường thấy ở nữ > nam. Cơ chế của tăng phản ứng đường thở dẫn đến BPTNMT còn đang được nghiên cứu nhưng các tác giả cho rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong BPTNMT [27], [30],[35]. * Sự phát triển của phổi Sự phát triển của phổi có liên quan đến quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời niên thiếu. Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thì những cá thể này có nguy cơ sau này dễ bị BPTNMT [34]. * Giới tính Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT của nam giới cao hơn nữ giới liên quan tới hút thuốc lá. Nhưng những năm trở lại đây tỷ lệ mắc BPTNMT ở nữ ngày càng tăng. Sự khác nhau về giới trong BPTNMT là kết quả của sự tương tác về gen giới tính và sự khác biệt giới tính về văn hoá xã hội trong thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trưởng thành. Sự khác biệt về giới tính trong chức năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch ảnh hưởng đến các bệnh phổi tắc nghẽn. Ngày càng có nhiều bằng chứng rằng những hormon giới tính ảnh hưởng đến sự phản ứng của đường thở trong suốt cả cuộc đời. Ngoài ra sự khác biệt này còn liên quan đến sự khác nhau ở mức độ phơi nhiễm và các loại yếu tố phơi nhiễm khác như khói thuốc lá, nghề nghiệp và ô nhiễm môi trường v.v...và thường giới nữ có nhiều rủi ro hơn nên cần lưu ý hơn nhất là ô nhiễm trong nhà [78] 1.3. Cơ chế bệnh sinh và sinh bệnh học của BPTNMT 1.3.1. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là rất phức tạp. Đã xuất hiện một số giả thuyết như sau:  Tăng đáp ứng viêm của đường thở.  Mất cân bằng giữa Protease và kháng Protease.  Sự mất cân bằng giữa hệ thống kháng oxy hoá và chất oxy hoá.  Sự biến đổi chất gian bào ở ngoại bào.  Tăng đáp ứng viêm của đường thở  BPTNMT đặc trưng bởi viêm mạn tính toàn bộ đường dẫn khí, nhu mô và mạch máu phổi. Tập trung các đại thực bào, bạch cầu lympho (chủ yếu là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính
ở niêm mạc đường thở. Các tế bào viêm hoạt hoá giải phóng nhiều hoá chất trung gian gồm: Leucotrien B4 (LTB4) Interleukin 8 (IL8), yếu tố hoại tử khối u  (TNF) và các yếu tố khác có khả năng phá huỷ cấu trúc của nhu mô phổi hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính.  Chất trung gian hoá học viêm này bao gồm một phổ rộng các proteinase có tác dụng mạnh, các gốc oxy hoá, các peptid độc. Các chất trung gian hoá học được xem là quan trọng đối với BPTNMT, đáng chú ý là LTB4, IL8, TNF- có khả năng huỷ hoại cấu trúc phổi và/hoặc duy trì tình trạng viêm tăng đáp ứng bạch cầu trung tính.  Đáp ứng viêm ở phổi bệnh nhân BPTNMT còn liên quan đến một số các chất trung gian hoá học khác như TGF (transforming growth factor) hay EGF (epidermal growth factor) biểu hiện bằng sự tăng trưởng của các tế bào biểu mô và các tế bào tiết nhầy. Các chất trung gian hoá học này có thể đóng vai trò quan trọng trong sự thay đổi cấu trúc đường thở (xơ hoá và hẹp lại) ở BPTNMT [32],[52]. Những hậu quả của tổn thương nhu mô phổi và tăng bài tiết nhầy, hẹp, xơ đường thở, phá huỷ nhu mô phổi và những thay đổi ở nền mao mạch phổi. Những biến đổi giải phẫu sẽ dẫn đến giảm lưu lượng thở và các thay đổi bệnh lý khác đặc trưng cho BPTNMT [21],[30].  Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase  Theo Barnes P.J (1997) và CS. trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hướng tăng ly giải protein hoặc do tăng protease gồm: các neutrophil elastase (NE), neutrophil proteinase cathepsins và matrix metallo proteinase (MMPs) ở ngoại bào hoặc do thiếu antiprotease gồm: 1 Protease Inhibitor (1 Pi), chất ức chế tiết leukoprotease (SLPI) và chất ức chế metallo proteinase gian bào của mô (TIMPs) [20],[56].  Mất cân bằng giữa Proteinase và kháng Proteinase là cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi.  Cơ chế mất cân bằng oxy hoá - kháng oxy hoá.  Chứng cứ về sự mất cân bằng này xảy ra trong BPTNMT ngày càng nhiều. Những dấu ấn của kích hoạt oxy hoá được tìm thấy trong dịch trên bề mặt của biểu mô, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút thuốc lá và bệnh nhân BPTNMT. Các gốc oxy hoá này có thể trực tiếp gây tổn thương tổ chức hoặc ức chế 1-PI như đã mô tả phần trên.  Kích hoạt oxy hoá không những làm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân bằng protease - kháng protease. Các chất oxy hoá còn hỗ trợ cho quá trình viêm như thúc đẩy hoạt động của các gen sản xuất các chất trung gian hoá học gây viêm như IL-8, TNF- và
đóng góp vào việc làm hẹp đường thở. Trên thực nghiệm thấy H2O2, tiền chất F2 - III làm co thắt cơ trơn đường thở [30],[49],[52]. Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO (2001) Các hạt và khí độc hại VIÊM Ở PHỔI Kích hoạt oxy hoá Proteinase Tổn thương mô bệnh đặc trưng của BPTNMT Anti-oxydants Anti-proteinase Những yếu tố cơ địa Cơ chế tu bổ
1.3.2. Sinh bệnh học [6], [11], [34]. 1.3.2.1. Nghẽn tắc đường dẫn khí trong BPTNMT Nghẽn tắc đường dẫn khí trong BPTNMT làm giảm thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên của (FEV1), xảy ra do sự huỷ hoại nhu mô phổi và sự biến đổi của đường dẫn khí trong BPTNMT.  Sự huỷ hoại nhu mô phổi Sự huỷ hoại nhu mô phổi gây ra nghẽn tắc đường dẫn khí, giảm lưu lượng luồng khí thở gắng sức qua hai cơ chế.  Làm giảm sức kéo căng tròn đường dẫn khí của nhu mô phổi, vốn có khả năng làm tăng đường kính dẫn khí.  Làm giảm lực đàn hồi vốn là lực quyết định áp lực đẩy luồng khí đi về phía miệng đường dẫn khí. Khi nhu mô phổi bị phá huỷ, lực đàn hồi giảm, thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên giảm.  Sự biến đổi của đường dẫn khí  Bao gồm các hiện tượng của viêm mạn tính: phù, tích tụ proteoglycan và collagen làm gia tăng lớp mô dưới niêm mạc và gia tăng tế bào tiết chất nhầy, phì đại và quá sản lớp cơ trơn đường dẫn khí.  Đường kính của đường dẫn khi bị thu hẹp do: + Lớp niêm mạc dày lên làm gia tăng tác dụng của sự co thắt cơ trơn của ống dẫn khí, làm kháng lực đường dẫn khí gia tăng rất nhiều. + Bản thân việc phì đại và quá sản của lớp cơ trơn cũng làm gia tăng lực co thắt và tăng kháng lực nhiều hơn bình thường. + Hậu quả thứ ba là gia tăng bề dày của lớp áo ngoài làm co thắt ống dẫn khí mạnh hơn, trước khi lực đàn hồi của phổi có thể tạo thế cân bằng. 1.3.2.2. Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong BPTNMT Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ được một mức thông khí phế nang cần thiết. Theo quan niệm cũ, chỉ ở bệnh nhân BPTNMT có PaCO2 bình thường thì mới có tăng hoạt động của trung tâm hô hấp. Ngày nay người ta đã chứng minh rằng: trung tâm hô hấp gia tăng hoạt động ở tất cả các bệnh nhân BPTNMT dù có ứ đọng CO2 hay không. 1.3.2.3. Các bất thường cơ hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT gồm
Sự gia tăng kích thích thường xuyên từ trung tâm hô hấp Các cơ hô hấp chịu sự gia tăng kích thích thường xuyên trung tâm hô hấp. Trong những cơn suy hô hấp cấp, P0.1 (áp lực đóng khi hít vào) tăng đến 8cm H2O, nghĩa là gấp 4 lần bình thường. Sự gia tăng kích thích này giúp cho bệnh nhân duy trì một thông khí phút bình thường, nhưng tương đương với một mức thông khí phút rất lớn 80 lít/phút. Sự thay đổi về mặt hình học của cơ hô hấp  Do đường dẫn khí bị nghẽn tắc nhất là khi thở ra, khí bị bẫy và bị nhốt lại trong phổi, làm phổi sau khi thở ra vẫn còn căng phồng hơn bình thường.  Do khí bị nhốt lại, phổi không trở về được thể tích cặn chức năng trước đó, các cơ hô hấp phải thắng áp lực nội sinh này trước khi đưa áp lực phế nang xuống dưới 0 để tạo nên một luồng khí hít vào. Trong trường hợp mạn tính như BPTNMT, cơ hít vào thích nghi với việc phổi căng phồng này bằng cách giảm số lượng tế bào cơ và nhờ vậy thay đổi được mối tương quan giữa chiều dài và lực của cơ. Tuy nhiên, trong những cơn suy hô hấp cấp, thể tích phổi tăng đột ngột, cơ hô hấp hoạt động kém hiệu quả làm bệnh nhân cảm thấy khó thở. Ảnh hưởng của chuyển hoá  Toan hoá: Toan chuyển hoá làm giảm lực phát sinh co cơ khi được kích thích.  Thiếu phospho máu: Thiếu phospho trong máu làm lực co thắt cơ hoành giảm. Khi cho đủ phospho, áp lực xuyên cơ hoành tăng được 70%.  Thiếu magnésium: thiếu magnésium làm giảm lực co của cơ hoành. Khi cho đủ magnésium, áp lực xuyên cơ hoành tăng rõ rệt. Tình trạng mệt cơ Do tăng lưu lượng hít vào, tăng kích thích cơ hô hấp từ trung ương, lồng ngực căng phồng cùng với các yếu tố chuyển hoá bất lợi làm cơ hô hấp hoạt động không tốt, đưa đến tình trạng mệt cơ, nhất là cơ hoành. Khi năng lượng tiêu hao lớn hơn năng lượng cung cấp, sự mệt cơ sẽ xảy ra. Trong BPTNMT năng lượng tiêu hao gia tăng, năng lượng cung cấp lại giảm sút. 1.3.2.4. Bất thường giữa thông khí và tưới máu ( VA/Q) Dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân BPTNMT có cả shunt mao mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) và khoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng).
1.4. LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG - CHẨN ĐOÁN - PHÂN LOẠI BPTNMT 1.4.1. Lâm sàng - Cận lâm sàng [11], [19],[52]. * Triệu chứng cơ năng Đa số bệnh nhân BPTNMT trên 40 tuổi, triệu chứng hay gặp là ho, khạc đờm, khó thở (đặc biệt khi gắng sức)  Ho mạn tính: Triệu chứng ho mạn tính là một trong những chỉ điểm chính để xem xét chẩn đoán BPTNMT  Khạc đờm mạn tính: Ban đầu bệnh nhân thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, sau đó ho, khạc đờm cả ngày, đờm nhày số lượng ít (dưới 60 ml/24 giờ).  Khó thở: + Tiến triển nặng dần theo thời gian cho đến khi xuất hiện liên tục cả ngày, phải gắng sức để thở, thở nặng, cảm giác thiếu không khí hoặc thở hổn hển. + Tăng lên khi gắng sức, khi có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt thuốc lá. * Triệu chứng thực thể [11],[18].  Nhịp thở lúc nghỉ thường lớn hơn 20 lần/phút.  Lồng ngực hình thùng, các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn. Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào,  Rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít , ran ngáy, ran nổ.  Có thể thấy mạch nghịch đảo: chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và hít vào  10 mmHg.  Có thể thấy dấu hiệu suy tim phải (phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi).  Ở giai đoạn cuối của BPTNMT thường hay có biến chứng + Viêm phổi + Suy hô hấp mạn tính + Tâm phế mạn + Bệnh nhân thường tử vong do suy hô hấp cấp tính trong đợt bùng phát của BPTNMT * Cận lâm sàng  Đo chức năng thông khí Đo chức năng thông khí được coi là cách đánh giá khách quan tắc nghẽn lưu lượng thở để chẩn đoán BPTNMT. Đo chức năng hô hấp được thực hiện nhờ phế dung kế. Để giúp phát
hiện bệnh trong giai đoạn sớm của bệnh, cần đo chức năng thông khí cho tất cả bệnh nhân có ho và khạc đờm mạn tính hoặc ngay cả khi không có triệu chứng nhưng có hút thuốc hoặc tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ khác. Đây là phương pháp tốt nhất để phát hiện và theo dõi bệnh dựa vào chỉ số FEV1 và FEV1/FVC [7],[42], [48],[49]. Trong BPTNMT, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau: + Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh. + Dung tích sống thở mạnh: FVC giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng. + Dung tích sống thở chậm: VC chính xác hơn FVC vì không bị hạn chế bởi áp lực động của đường hô hấp. + Tỷ số FEV1/FVC thường < 70% nhưng ở giai đoạn nặng của bệnh FEV1 và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đúng mức độ bệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV1/VC, tỷ số này chính xác hơn [7].  Đo thành phần khí máu Rối loạn trao đổi khí thay đổi theo týp và theo mức độ thiếu oxy máu. thiếu oxy máu chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển lâu ngày. + Ở giai đoạn sớm không thấy bất thường khi đo khí máu động mạch. + Ở giai đoạn BPTNMT nặng thường có PaCO2 tăng mạn tính, SaO2 giảm không song song với PaCO2. + Ở giai đoạn cuối của bệnh, thông khí phế nang sẽ giảm toàn bộ do đó PaCO2 tăng lên nhiều [14],[57].  Đo thể tích khí cặn Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân dung tích phổi toàn phần tăng do RV (thể tích khí cặn) tăng lên [9],[25].  Chẩn đoán hình ảnh [11]. X-quang phổi chuẩn Có giá trị trong chẩn đoán phân biệt BPTNMT với các bệnh tương tự, để theo dõi và chẩn đoán các biến chứng của BPTNMT + Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình tròn ở vùng cạnh tim, tạo thành các hình ảnh đường ray hoặc giải ruban. + Hình nét toàn phổi tăng đậm lên: thường gọi là phổi bẩn,
+ Dấu hiệu căng giãn phổi + Hình ảnh bóng khí + Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi. + Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ không đều khó xác định mà được ta gọi là phổi bẩn. + Hình ảnh rốn phổi rất to và vồng ra khi có tăng áp lực động mạch phổi, trong khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao có giá trị để chẩn đoán KPT, xác định vị trí, độ rộng, và mức độ nặng - nhẹ của KPT mà phim Xquang phổi chuẩn cũng như các chỉ tiêu phế dung kế vẫn còn bình thường. Hơn nữa kỹ thuật chụp này còn có thể phát hiện được giãn phế quản kết hợp với BPTNMT. Các xét nghiệm khác: + 1 antitrypsin: được định lượng nếu BPTNMT được chẩn đoán trước tuổi 45. + Điện tâm đồ có thể gặp nhịp nhanh xoang, bloc nhánh phải, trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải . + Xét nghiệm máu: tăng hồng cầu thứ phát và hematocrit tăng > 50% hay gặp ở BPTNMT. 1.4.2. Chẩn đoán xác định Theo khuyến cáo của NHLBI/WHO (2003) thì gợi ý chẩn đoán BPTNMT ở bất kỳ bệnh nhân nào có ho, khó thở và/hoặc có triệu chứng khác của BPTNMT cộng với tiền sử có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ của bệnh. Test hồi phục phế quản là một chỉ định bắt buộc ngoài việc định danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán phân biệt với hen [48], [49]. Chẩn đoán xác định BPTNMT khi: FEV1/VC hoặc FEV1/FVC <70% sau test hồi phục phế quản. 1.4.3. Phân loại BPTNMT Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS - 1995) chia 3 giai đoạn [13] + Giai đoạn 1: FEV1  50% so với trị số lý thuyết + Giai đoạn 2: 35%  FEV1 < 50% so với trị số lý thuyết + Giai đoạn 3: FEV1 < 35% so với trị số lý thuyết Theo Hội hô hấp Châu Âu (ERS - 1995) chia 3 mức độ
+ Mức độ nhẹ: FEV1  70% so với trị số lý thuyết + Mức độ trung bình : 50%  FEV1< 70% so với trị số lý thuyết + Mức độ nặng: FEV1 < 50% so với trị số lý thuyết Theo GOLD - 2003 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease):  Giai đoạn 0: còn gọi là giai đoạn nguy cơ mắc BPTNMT, đặc trưng bởi ho, khạc đờm mạn tính nhưng chức năng hô hấp còn bình thường.  Giai đoạn I (mức độ nhẹ):  FEV1/FVC < 70%  FEV1  80% (so với trị số lý thuyết)  Có hoặc không có ho và khạc đờm mạn tính  Giai đoạn II (mức độ trung bình):  FEV1/FVC < 70%  50%  FEV1 < 80% (so với trị số lý thuyết)  Có hoặc không có triệu chứng (ho, khạc đờm)  Giai đoạn III (mức độ nặng):  FEV1/FVC < 70%  30%  FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết)  Thường có triệu chứng (ho, khạc đờm)  Giai đoạn IV (mức độ rất nặng):  FEV1/FVC < 70%  FEV1 < 30% (so với trị số lý thuyết)  Hoặc FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết) kèm theo triệu chứng của suy hô hấp mạn hoặc tâm phế mạn. 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC BPTNMT 1.5.1. Các nguyên tắc của nghiên cứu dịch tễ học hô hấp [10], [16].  Xác định quần thể: chọn quần thể có nguy cơ, quần thể mục tiêu gồm những người khoẻ và người có bệnh, được lựa chọn một cách ngẫu nhiên để có tính đại diện cho quần thể như: tuổi, giới, dân tộc, địa lý, tiếp xúc với môi trường.
 Nắm vững thông tin về môi trường khi điều tra về các bệnh nghề nghiệp, cũng như phải giám định môi trường sản xuất.  Các xét nghiệm thăm dò: phải thống nhất nội dung khám xét và phương pháp thực hiện. Sử dụng các câu hỏi in sẵn để điều tra bệnh tật nhưng phải đơn giản dễ hiểu, không chồng chéo, có thể thực hiện khám lâm sàng, thăm dò chức năng hô hấp, một số xét nghiệm cận lâm sàng. Thống nhất các chỉ tiêu đo lường và chuẩn bị tốt nhân viên kỹ thuật. Vì phải khám tại thực địa không có nhiều thời gian do đó các xét nghiệm thăm dò đòi hỏi đơn giản, có thể làm lại được và được bệnh nhân chấp nhận.  Thống nhất cách theo dõi quần thể theo điều tra dịch tễ: xác định thời điểm đầu và thời điểm cuối của một nghiên cứu điều tra bệnh tật.  Phân tích kết quả: các kết quả nghiên cứu đều phải được phân tích, so sánh theo phương pháp thống kê dịch tễ để xác định các chỉ tiêu dịch tễ cần nghiên cứu. 1.5.2. Nghiên cứu cắt ngang trong điều tra dịch tễ BPTNMT [10], [16].  Một mẫu nghiên cứu đều là đối tượng thăm dò ngắn hạn để nắm bắt các hiện tượng có mặt khi điều tra + Lợi ích của phương pháp này hạn chế vì chỉ có thể tìm được độ lưu hành của một bệnh trong quần thể ở thời gian nhất định nhưng không phát hiện được những trường hợp mới mắc, bệnh cấp tính ... + Có thể khởi đầu cho phương pháp dọc hay phương pháp bệnh -chứng. + Có thể tìm được các mối liên quan với một nguyên nhân hay tìm giải thuyết về nguyên nhân gây bệnh.  Phải tiêu chuẩn hoá các khám xét và kỹ thuật thăm dò + Soạn thảo bộ câu hỏi: đầy đủ, đơn giản, dễ hiểu + Khám thực thể bộ máy hô hấp: phải có trình tự và tiêu chuẩn rõ ràng. + Các test về thông khí phổi: phế dung kế để xác định.  Bảng câu hỏi Qua tóm tắt ở trên cho ta thấy cơ sở và nền tảng của nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT là bảng câu hỏi để phỏng vấn hay người được phỏng vấn tự điền. Các bảng câu hỏi có sẵn chú trọng mô tả các triệu chứng hô hấp như: ho, khạc đờm, khó thở và tiếng cò cử. Hầu hết các bảng câu hỏi đều chứa đựng các câu hỏi đặc biệt về sự xuất hiện thường gặp về bệnh hô hấp và những thông tin về hút thuốc. Loại bảng câu hỏi kinh điển và thường hay được sử dụng
nhất gồm có bảng câu hỏi của ATS (1978) và bảng câu hỏi của cộng đồng Than - Thép châu Âu (European Community for Coal and Steel - ECSC). Bảng câu hỏi gần đây nhất của ECSC được sửa đổi năm 1987 [17], [46].  Phế dung kế Sử dụng phế dung kế để đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở với bất kỳ một đối tượng nào có dấu hiệu gợi ý như khạc đờm mạn tính, ngay cả khi họ không khó thở. Đây là cách đánh giá chuẩn nhất, có khả năng phát hiện sớm BPTNMT, chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh [24],[42],[71].
Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  Đối tượng phỏng vấn là người ≥ 40 tuổi đang sinh sống tại thành phố Bắc Giang.  Các đối tượng có nguy cơ BPTNMT sẽ được chọn vào nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng, chức năng thông khí và các yếu tố nguy cơ. 2.2. Địa điểm nghiên cứu và những người thực hiện Bác sỹ Lê Thị Vân Anh và các bác sỹ, kỹ thuật viên khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai khám và đo chức năng thông khí cho các đối tượng nghiên cứu tại cơ sở y tế xã, phường tại thành phố Bắc giang. Các cộng tác viên tham gia phỏng vấn là các bác sỹ của trung tâm y tế dự phòng thành phố Bắc giang. Máy đo chức năng thông khí của khoa hô hấp Bệnh viện Bạch mai sẽ được mang theo để đo tại các cơ sở khám bệnh tại địa phương. Chụp XQ phổi tại Bệnh viện tỉnh Bắc giang. 2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Trong năm 2005 và năm 2006 2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.4.2. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được xác định qua công thức tính cỡ mẫu điều tra, sử dụng thiết kế Cluster Sampling ( mẫu chùm )   nmn 11  n = Z2 1-á/2 p (1 – p) d2 m = Kích thước trung bình của chùm. p = Hệ số Rho, biến động giữa các chùm.
p = 0,05 (p là tỷ lệ mắc BPTNMT ước đoán trong cộng đồng dựa theo ước tính của các nghiên cứu khu vực châu Á Thái Bình Dương và kết quả sơ bộ điều tra tại phường Khương Mai quận Thanh xuân Hà Nội).ậ Z2 1-á/2 : Hệ số tin cậy d = mức độ tin cậy chọn. Đường cong phân bố cỡ mẫu nghiên cứu được xây dựng theo các mức độ tin cậy d đi từ 10% đến 35% (với Alpha=0.05) Ph©n bè Cì mÉu theo Cluster Sampling (p = 0.05,  = 0,05) - 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 D©nsè>=40tuæi Tỷ lệ % của p - Từ công thức tính cỡ mẫu , nếu chọn d = 25 % của p == n' = 1752 người. Dự phòng tỷ lệ từ chối không tham gia là 20% == cỡ mẫu cho nghiên cứu khoảng 2100 người 2.4.3. Chọn mẫu Số đối tượng nghiên cứu 2100 người được chọn ra từ 30 cụm (mỗi cụm tương đương với tổ/ thôn ) của 11 phường xã của thành phố Bắc Giang theo thiết kế mẫu như sau:  Lập danh sách các phường xã của thành phố Bắc Giang, chi tiết đến từng tổ dân phố, số hộ gia đình và tổng dân số cho từng tổ.  Xác định hộ gia đình cần điều tra (để từ đó tìm ra đối tượng nghiên cứu > 40 tuổi) đi theo trình tự : + Tính số hộ cần điều tra để có đủ cỡ mẫu  2100 người > 40 tuổi là khoảng 2500 hộ dựa vào tỷ lệ người > 40 tuổi/hộ ( chi tiết xem phụ lục 1).
+ Xác định hộ được điều tra thông qua xác định 30 cụm (tổ / thôn) được điều tra (xem bảng ở phụ lục 2). + Mỗi cụm sẽ điều tra  84 hộ theo qui luật "cổng tiến cổng" để từ đó tìm ra 70 đối tượng cần phỏng vấn. Tiêu chuẩn chọn đối tượng có nguy cơ BPTNMT Đối tượng có nguy cơ BPTNMT trong nghiên cứu là người có một trong các dấu hiệu sau:  Có các triệu chứng lâm sàng: ho, khạc đờm, khó thở trên 2 năm.  Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hơn 15 bao - năm.(số bao hút/ ngày x số năm hút = số bao- năm ) Đối với thuốc lá: 1bao = 20 điếu 1điếu = 1gr Đối với thuốc lào: 5điếu = 1gr = 1 điếu thuốc lá  Đun bếp củi + bếp than >30 năm  Tiếp xúc bụi >30 năm (công nhân mỏ, công nhân hoá chất, công nhân dệt...) .  Được chẩn đoán là hen phế quản nhưng không phải từ các bác sỹ chuyên khoa. Tiêu chuẩn xác định mắc BPTNMT  Kết quả đo thông khí phổi có biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn: chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% và/hoặc chỉ số Gaensler (FEV1/ FVC) < 70% sau test HPPQ .  Các trường hợp có biểu hiện lâm sàng là ho, khạc đờm kéo dài trên 3 tháng mỗi năm và trong 2 năm liên tiếp, có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ kết quả đo thông khí phổi bình thườngđược chẩn là VPQMT (theo tiêu chuẩn của WHO), được đánh giá là giai đoạn 0 của BPTNMT. Phân chia các giai đoạn của nhóm BPTNMT theo GOLD - 2003)  Giai đoạn 0: còn gọi là giai đoạn nguy cơ mắc BPTNMT, đặc trưng bởi ho, khạc đờm mạn tính nhưng chức năng hô hấp còn bình thường.  Giai đoạn I (mức độ nhẹ):  FEV1/FVC < 70%  FEV1  80% (so với trị số lý thuyết)  Giai đoạn II (mức độ trung bình):
 FEV1/FVC < 70%  50%  FEV1 < 80% (so với trị số lý thuyết)  Giai đoạn III (mức độ nặng):  FEV1/FVC < 70%  30%  FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết)  Giai đoạn IV (mức độ rất nặng):  FEV1/FVC < 70%  FEV1 < 30% (so với trị số lý thuyết)  Hoặc FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết) kèm theo triệu chứng của suy hô hấp mạn hoặc tâm phế mạn. Loại trừ các trường hợp: Rối loạn tâm thần, các bệnh ảnh hưởng đến kết quả đo chức năng thông khí như chấn thương lồng ngực nặng hoặc mới phẫu thuật lồng ngực, các bệnh nặng khác v.v… 2.4.4. Phương tiện và các kỹ thuật thu thập thông tin 2.4.4.1. Phương tiện * Thiết kế bộ câu hỏi - Chúng tôi đã tham khảo một số bộ câu hỏi quốc tế dùng trong điều tra dịch tễ bệnh hô hấp như sau:  Bảng câu hỏi về các triệu chứng hô hấp của cộng đồng than thép Châu Âu (ECSC – 1978).  Bảng câu hỏi về bệnh hô hấp sử dụng cho người trưởng thành của hội lồng ngực Mỹ (ATS – 1987). - Chúng tôi đã xây dựng bộ câu hỏi để phỏng vấn trực tiếp bằng tiếng Việt. Toàn bộ bảng câu hỏi này được in trong phần phụ lục. Trong bộ câu hỏi này khai thác các yếu tố nguy cơ BPTNMT. * Máy đo chức năng thông khí phổi (Spiroanalyzer - ST300) cuả Nhật Bản và Jager (Đức), đã được chúng tôi chuẩn hoá hai máy này. * Các dụng cụ khám lâm sàng: ống nghe, huyết áp, bộ khám tai mũi họng.... * Chụp x - quang phổi được thực hiện tại Bệnh viện tỉnh Bắc giang. 2.4.4.2. Kỹ thuật thu thập thông tin * Phỏng vấn tại hộ gia đình
Để giảm bớt sai số trong mẫu nghiên cứu trong đó có sai số do thu nhập thông tin, sai số quan sát, người nghiên cứu sẽ huấn luyện các điều tra viên và tiến hành điều tra thử với bộ câu hỏi định sẵn trước khi tiến hành điều tra toàn bộ. * Tổ chức khám lâm sàng và đo thông khí phổi Tổ chức khám lâm sàng và đo thông khí phổi cho những đối tượng có nguy cơ BPTNMT. Các đối tượng này được lựa chọn dựa trên kết quả sàng lọc qua bộ câu hỏi phỏng vấn.  Khám lâm sàng Tất cả những đối tượng xếp vào nhóm có nguy cơ được khám thứ tự như sau: + Khám toàn trạng, đo chiều cao, cân nặng. + Khám chuyên khoa hô hấp, theo thứ tự nhìn - sờ - gõ - nghe. Đánh giá các biểu hiện lâm sàng và kết quả khám được ghi vào phiếu khám lâm sàng. + Khám tim mạch và một số chuyên khoa khác.  Đo thông khí phổi Đây là xét nghiệm cận lâm sàng bắt buộc và chỉ định cho tất cả các đối tượng trong nhóm nguy cơ. + Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn kỹ thuật, kinh nghiệm thăm dò chức năng phổi của Việt Nam và tham khảo tiêu chuẩn xét nghiệm chức năng thông khí phổi của cộng đồng than thép Châu Âu và WHO đã được chỉnh lý và bổ sung năm 1993. + Chuẩn bị máy: trước khi đo máy được chuẩn định và kiểm tra đầy đủ các điều kiện kỹ thuật cần thiết như đo độ ẩm không khí, nhiệt độ phòng. Sau khi máy báo kết quả chuẩn mới tiến hành đo chức năng thông khí. + Chuẩn bị đối tượng đo: đối tượng đo phải được nghỉ ít nhất 15 phút trước khi đo. Ghi rõ họ tên, tuổi, chiều cao, cân nặng và các chỉ số này được ghi vào máy để tính chức năng thông khí chuẩn tương ứng. Đối tượng được đo ở tư thế ngồi và được giải thích các bước đo theo một trình tự thống nhất. + Đo các chỉ tiêu: o Đo dung tích sống thở chậm (VC): hướng dẫn đối tượng hít vào, thở ra bình thường khoảng 3 chu kỳ, sau đó hít vào từ từ đến hết khả năng và thở ra từ từ đối đa. Đo 3 lần cách nhau 1 - 2 phút, lấy kết quả của lần đo đúng kỹ thuật nhất và có giá trị cao nhất.
o Đo dung tích sống thở mạnh (FVC): đối tượng được hướng dẫn hít vào, thở ra bình thường khoảng 3 chu kỳ rồi hít vào từ từ đến mức tối đa sau đó thở ra thật nhanh, mạnh và liên tục theo hết khả năng. Đo 3 lần chọn kết quả của lần đo đúng kỹ thuật nhất và có giá trị cao nhất. o Các chỉ số thông khí phổi khác máy sẽ tự động tính toán và báo kết quả. ìn Hình 1: Máy đo chức năng thông khí phổi (Spiroanalyzer - ST300) cuả Nhật Bản Hình 2: Đo chức năng thông khí ở đối tượng có nguy cơ mắc BPTNMT  Kỹ thuật làm test hồi phục phế quản và đánh giá kết quả. + Mục đích: để chẩn đoán phân biệt tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn ( BPTNMT ) với tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn (hen phế quản).
+ Chỉ định: áp dụng cho tất cả những đối tượng FEV1 < 80% SLT và chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) và hoặc Gaensler (FEV1/FVC) < 70%. + Tiến hành: o Đo FEV1 trước test. o Hít thở qua buồng đệm hoặc khí dung với thuốc giãn phế quản Salbutamol liều 400 g trong 6 phút. o Sau 30 phút đo lại FEV1 lần 2. + Cách tính kết quả test: ( theo GOLD – 2003 ). o Test HPPQdươngtính: Nếu FEV1 lần2 tănghơnlần1> 200ml và/hoặctăng 12%. o Test HPPQ âm tính: Nếu FEV1 lần 2 tăng hơn lần 1 < 200ml và/hoặc tăng < 12%. * Chụp phổi thẳng cho các bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT 2.5. Phương pháp đánh giá kết quả và xử lý số liệu 2.5.1. Đánh giá kết quả  Đánh giá kết quả thông khí phổi + Rối loạn thông khí tắc nghẽn khi o Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% o và/hoặc Gaensler (FEV1/FVC) < 70%. + Chẩn đoán xác định BPTNMT o Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% và/hoặc Gaensler (FEV1/FVC) < 70%. o Sau test HPPQ Tiffeneau và/hoặc Gaensler < 70%. o Phân chia giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2003: Dựa vào FEV1% so với dự đoán (số dự đoán của FEV1 theo tiêu chuẩn của người Việt nam[ ]) Giai đoạn Đặc điểm Giai đoạn 0 - CNTK bình thường - Ho, khạc đờm kéo dài trên 3 tháng mỗi năm và trong 2 năm liên tiếp, có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ Giai đoạn 1 - FEV1/FVC < 70% - FEV1  80% TSLT - Có hoặc không có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm). Giai đoạn 2 - FEV1/FVC < 70% - 50% ≤ FEV1 < 80% TSLT - Thường có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở).
Giai đoạn 3 - FEV1/FVC < 70% - 50% ≤ FEV1 < 50% TSLT Giai đoạn 4 - FEV1/FVC < 70% - FEV1 < 30% TSLT hoặc có suy hô hấp mạn tính hoặc có các dấu hiệu suy tim phải. 2.5.2.Xử lý số liệu  Nhập số liệu: sử dụng chương trình Epi Info 6.0  Xử lý số liệu trên phần mềm STATA  Các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu + Tính số trung bình + Sử dụng test 2 khi so sánh các tỷ lệ + Để xác định mối quan hệ của các yếu tố nguy cơ với việc mắc BPTNMT, nghiên cứu này sử dụng mô hình hồi qui Logistic.Tính tỷ suất chênh để đánh giá mối liên quan 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - Được sự đồng ý của Hội đồng khoa học, chính quyền. - Được sự đồng ý của người dân, đối tượng tham gia nghiên cứu tình nguyện. - Những người phát hiện ra bệnh được tư vấn, hướng dẫn khám chữa bệnh. - Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi lại cho người bệnh
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Đối tượng được phỏng vấn Nhóm đối tượng có nguy cơ Nhóm tham gia nghiên cứu định bệnh Gaensler và/hoặcc Tiffeneau ≥ 70% Gaensler và/hoặc Tiffeneau < 70% âm tính Hen phế quản Mắc BPTNMT Nhóm có rối loạn thông khí tắc nghẽn Nhóm từ chối tham gia nghiên cứu định bệnh Nhóm không có rối loạn thông khí tắc nghẽn - Khám lâm sàng - Đo chức năng thông khí - Sàng lọc qua bảng câu hỏi
Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHUNG Đối tượng phỏng vấn : n = 2104 Nhóm có nguy cơ: n =963 Tham gia nghiên cứu định bệnh: n = 670 Tiffeneau và Gaensler ≥ 70% Tiffeneau và/hoặc Gaensler < 70% âm tính HPQ: n = 29 BPTNMT: n = 34 Rối loạn thông khí tắc nghẽn: n = 63 Từ chối tham gia nghiên cứu định bệnh: n = 293 Không rối loạn thông khí tắc nghẽn: n = 607 - Khám lâm sàng - Đo chức năng thông khí - Sàng lọc qua bảng câu hỏi Test HPPQ
3.1.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG PHỎNG VẤN Dựa vào danh sách các hộ gia đình và các cá nhân tại thành phố Bắc Giang đã được chọn một cách ngẫu nhiên, chúng tôi đã tiến hành phỏng vấn trực tiếp 2104 đối tượng > 40 tuổi. Các đối tượng này được xếp theo qui định quốc tế như sau: Bảng 3.1: Phân bố các đối tượng phỏng vấn theo nhóm tuổi và giới Giới nhóm tuổi Nam Nữ Cộng n % n % n % 40  49 379 39.6 457 41.5 854 40.6 50  59 285 28.4 337 30.6 622 29.6 60  69 201 20.1 188 17.1 389 18.5 70  79 98 9.8 97 8.8 195 9.3 > 80 21 2.1 23 2.1 44 2.1 Tổng số 1002 100 1102 100 2104 100 Nhận xét: Tổng số đối tượng tham gia phỏng vấn là 2104 với 1002 (47,6%) nam và 1102 (52.4%) nữ, 854 các đối tượng có độ tuổi từ 40-49 chiếm tỷ lệ cao nhất (40.6 %) 3.1.2. ĐĂC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ Dựa vào kết quả trả lời đầy đủ các câu hỏi của 2104 phiếu điều tra cá nhân, chúng tôi chọn ra 963 đối tượng có một trong các triệu chứng hô hấp và yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT sau: - Có các triệu chứng lâm sàng (TCLS): ho, khạc đờm, khó thở trên 2 năm
- Có tiền sử hút thuốc lá - thuốc lào (HTL) > 15 bao - năm. - Đun bếp củi + bếp than (ĐB) >30 năm. - Tiếp xúc bụi >30 năm (công nhân mỏ, công nhân hoá chất, công nhân dệt...) . - Được chẩn đoán là hen phế quản nhưng không phải từ các bác sỹ chuyên khoa. Bảng 3.2: Phân bố các đối tượng có yếu tố nguy cơ theo nhóm tuổi và giới Giới nhóm tuổi Nam Nữ Cộng n % n % n % 40  49 123 29,5 111 20,3 234 24,3 50  59 126 30,2 176 32,2 302 31,4 60  69 97 23,3 154 28,2 251 26,1 70  79 62 14,9 85 15,6 147 15,3 > 80 9 2,2 20 3,7 29 3,0 Tổng số 417 100 546 100 963 100 Nhận xét: Trong số 963 đối tượng có yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT, có 417 nam (43,3%) và 546 nữ (56,7%). Các đối tượng có tuổi từ 50 - 59 chiếm cao nhất là 31,4%. 3.1.3. ẢNH HƯỞNG CỦA VIỆC TỪ CHỐI KHÔNG THAM GIA ĐỊNH BỆNH ĐẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong số 963 đối tượng có yếu tố nguy cơ gồm 417 nam và 546 nữ, chỉ có 670 đối tượng trong đó có 278 nam, 392 nữ tham gia nghiên cứu định bệnh .Để ngoại suy số đối tượng mắc BPTNMT trong số những đối tượng có yếu tố nguy cơ nhưng không tham gia nghiên cứu, cần so sánh sự khác nhau giữa hai nhóm có và không tham gia nghiên cứu về tuổi và giới.
3.1.3.1. So sánh tuổi và giới của các đối tượng có yếu tố nguy cơ tham gia và không tham gia nghiên cứu định bệnh Bảng 3.3. So sánh tuổi trung bình của 2 nhóm có và không tham gia nghiên cứu định bệnh Chỉ tiêu Nhóm Số lượng đối tượng Tuổi trung bình 95% CI Tham gia nghiên cứu định bệnh 670 59,5 58,6 - 60,2 Từ chối tham gia 293 58.5 57,2 - 59,8 Nhận xét: Trong số 670 đối tượng có yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT tham gia nghiên cứu định bệnh, tuổi trung bình các đối tượng trong nhóm này là 59,5 (95% CI:58,6 – 60,2). 293 đối tượng không tham gia nghiên cứu định bệnh, tuổi trung bình các đối tượng trong nhóm này là 58,5 (95% CI:57,2 – 59,8).So sánh tuổi trung bình của hai nhóm trên thấy ước lượng khoảng (95% CI) của hai nhóm có khoảng trùng nhau. Như vậy không có sự khác biệt về tuổi giữa nhóm tham gia nghiên cứu định bệnh và nhóm từ chối tham gia. Bảng 3.4: So sánh giới của 2 nhóm có và không tham gia nghiên cứu định bệnh Nhóm Giới Tham gia nghiên cứu n (%) Từ chối nghiên cứu n (%) P Nam 278 (41,5%) 139 (47,4%) 0,09Nữ 392 (58,5%) 154 (52,6%) Tổng 670 (100%) 293 (100%) Nhận xét: So sánh sự khác biệt về giới giữa nhóm có và không tham gia nghiên cứu định bệnh thấy sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05. Như vậy so sánh sự khác biệt về tuổi và giới giữa hai nhóm có và không tham gia nghiên cứu định bệnh cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Do đó dựa vào kết quả về tỷ lệ mắc BPTNMT trong 670 người tham gia nghiên cứu, có thể ước lượng tỷ lệ mắc
BPTNMT trong nhóm có yếu tố nguy cơ không tham gia nghiên cứu định bệnh theo qui định của thống kê, từ đó có thể suy ra tỷ lệ mắc BPTNMT cho cộng đồng dân cư. 3.2. KẾT QUẢ VỀ TỶ LỆ MẮC BPTNMT 3.2.1. Tỷ lệ mắc BPTNMT Bảng 3.5: Tỷ lệ mắc BPTNMT theo giới Đối tượng mắc BPTNMT Số lượng mắc BPTNMT trong nhóm tham gia NC định bệnh (n) Uớc lượng số mắc BPTNMTchung cho cả cộng đồng (n) Tỷ lệ mắc BPTNMT (%) BPTNMT Cả 2 giới 34 49 2,3 Nam 20 30 3,0 Nữ 14 19 1,7 VPQMT Cả hai giới 94 135 6,4 Nam 62 92 9,2 Nữ 32 43 3,9
Bảng 3.6: Ước lượng tỷ lệ mắc BPTNMT cho nhóm có yếu tố nguy cơ không tham gia nghiên cứu Ước lượng tỷ lệ mắc BPTNMTcho nhóm từ chối tham gia % 95%CI BPTNMT Cả 2 giới 5 [3,1 – 7,0] Nam 7.2 [3,9 – 10,8] Nữ 3.5 [1,2 – 5,4] VPQMT Cả hai giới 14 Nam 22 Nữ 8 Nhận xét: Trong số 963 đối tượng có yếu tố nguy cơ, 670 đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh, qua đó xác định được 34 đối tượng (5%) mắc BPTNMT.Vì các đối của nhóm tham gia và không tham gia nghiên cứu định bệnh tương đồng về tuổi và giới nên ước lượng tỷ lệ mắc bệnh của 293 đối tượng không tham gia định bệnh cũng là 5% (95%CI:3,1 - 7,0). Vậy số đối tượng mắc bệnh trên lý thuyết của nhóm này là: 5 x 293 /100 = 15 (đối tượng). Như vậy tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho hai giới trên quần thể nếu không xảy ra bỏ cuộc là: X = (34 + 15) / 2104 = 2,3% Uớc tính tỷ lệ mắc bệnh ở nam: Trong số 417 đối tượng là nam giới có yếu tố nguy cơ, chỉ có 278 đối tượng nam tham gia nghiên cứu định bệnh, qua đó xác định được 20 đối tượng mắc BPTNMT chiếm tỷ lệ 7,2%. Vậy số đối tượng nam mắc BPTNMT trên lý thuyết trong số 139 đối tượng nam không tham gia nghiên cứu sẽ là: 7.2 x 139 : 100 = 10 (đối tượng). Như vậy tỷ lệ nam mắc bệnh trên quần thể dân cư nếu không xảy ra bỏ cuộc sẽ là:
(20 + 10) / 1002 = 2,9% Ước tính tỷ lệ mắc bệnh ở nữ: Trong số 546 đối tượng nữ có 14 đối tượng mắc BPTNMT chiếm tỷ lệ 3,5%. Tương tự cách tính trên, số đối tượng nữ mắc BPTNMT trên lý thuyết trong số 154 đối tượng không tham gia nghiên cứu là 6. Tỷ lệ nữ giới mắc BPTNMT trong quần thể dân cư nếu không xảy ra bỏ cuộc là : (14 + 6) / 1102 = 1,7% Ước lượng tỷ lệ mắc VPQMT: trong số 607 đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh xác định được 94 (14%) đôí tượng VPQMT, như vậy ngoại suy số đối tượng mắc trong 293 đối tượng không tham gia nghiên cứu định bệnh là 41 đối tượng Tỷ lệ mắc VPQMT trong quần thể dân cư trên lý thuyết là: (94 + 41)/ 2104 = 6,4% Biểu đồ hình tròn biểu thị tỷ lệ mắc
3.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ 3.3.1. Tình hình hút thuốc lá - thuốc lào, tiếp xúc bụi, tiếp xúc khói bếp trong các đối tượng phỏng vấn Bảng 3.7: Tình hình hút thuốc lá, thuốc lào ở các đối tượng phỏng vấn( nữ có hút không ?) Loại thuốc hút Không hút Hút < 15 bao - năm Hút 15 - 30 bao năm Hút > 30 bao năm n % n % n % Thuốc lá 262 73,4 147 82,1 78 70,3 Thuốc lào 48 13,5 3 1,7 1 0,9 Hút cả hai loaij 222hai 47 13,2 29 16,.2 32 28,8 Tổng số 1447 357 100 179 100 111 100 Nhận xét: Trong số 2104 đối tượng tham gia phỏng vấn , tình trạng hút thuốc được ghi nhận ở 647 đối tượng(30.6%). 10 đối tượng không có thông tin cụ thể về tình trạng hút thuốc. Số đối tượng hút > 15 bao-năm là 290 người chiếm tỷ lệ 44.8% trong số đối tượng hút thuốc. Bảng3.8: Tình hình tiếp xúc bụi của các đối tượng phỏng vấn Giới Không tiếp xúc Tiếp xúc n % n % Nam 894 46,9 108 54,6
Nữ 1012 53,1 90 45,5 Hai giới 1906 100 198 100 Nhận xét: Trong số 2104 đối tượng phỏng vấn, tình trạng tiếp xúc bụi được ghi nhận ở 198 đối tượng, trong đó nam giới tiếp xúc nhiều hơn nữ, chiếm tỷ lệ 54,6% . Bảng 3.9: Tình hình tiếp xúc khói bếp của các đối tượng phỏng vấn Giới Không tiếp xúc Tiếp xúc n % n % Nam 910 59,4 92 16,1 Nữ 621 40,6 481 83,9 Hai giới 1531 100 573 100 Nhận xét: Trong 2104 đối tượng phỏng vấn, số đối tượng tiếp xúc với khói bếp là 573, trong đó phần lớn là nữ chiếm tỷ lệ 83,9%. 3.3.2.Tình trạng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ trong nhóm có yếu tố nguy cơ Dựa vào kết quả trả lời đầy đủ các câu hỏi của 2104 phiếu điều tra cá nhân, chúng tôi chọn ra 963 đối tượng có một trong các triệu chứng hô hấp và yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT sau: Bảng 3.10: Thông tin về các đối tượng được xếp vào nhóm có nguy cơ Nhóm Đặc điểm của từng phân nhóm Số người Tổng
Có 1 yếu tố nguy cơ Triệu chứng lâm sàng (TCLS) 42 698 Tiền sử hen phế quản (TSHPQ) 20 Hút thuốc lá, lào(HTL) 181 Đun bếp (ĐB) 407 Tiếp xúc bụi (TXB) 48 Có 2 yếu tố nguy cơ TCLS+HPQ 22 224 TCLS+HTL 27 TCLS+ĐB 20 TCLS+TXB 2 HPQ+HTL 6 HPQ+DB 11 HPQ+TXB 1 HTL+DB 8 HTL+TXB 29 DB+TXB 98 Có 3 yếu tố nguy cơ TCLS+HPQ+HTL 7 33 TCLS+HPQ+DB 10 TCLS+HPQ+TXB 1 TCLS+HTL+DB 2 TCLS+HTL+TXB 0 HTL+DB+TXB 4 TCLS+DB+TXB 4 HPQ+DB+TXB 4 HPQ + HTL + DB 0 HPQ + HTL + TXB 1 Có 4 yếu tố nguy cơ TCLS+HPQ+HTL+DB 2 8 TCLS+HTL+DB+TXB 2 TCLS+HPQ+DB+TXB 1 HPQ + HTL + DB + TXB 0 TCLS + HPQ + HTL + TXB 3 Có 5 yếu tố nguy cơ TCLS+HPQ+HTL+DB+TXB 0 0
Nhận xét: Trong số 2104 phiếu điều tra, dựa vào các tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu nêu trên, chúng tôi chọn ra được 963 đối tượng có nguy cơ mắc BPTNMT. Trong đó các đối tượng có 1 yếu tố nguy cơ như hút thuốc hoặc đun bếp chiếm phần lớn. 3.3.3. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với mắc BPTNMT Bảng 3.11: Ảnh hưởng của thuốc lá đến mắc BPTNMT Nh óm Nhóm mắc BPTNMT Nhóm BT OR 95%CI n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tiếp xúc 19 55,9 638 30,8 2,8 1,4- 6,0 Không tiếp xúc 15 44,1 1432 69,2 Tổng số 34 100 2070 100 Nhận xét: Tỷ lệ hút thuốc ở những đối tượng mắc BPTNMT cao hơn rõ rệt so với những người không mắc BPTNMT (55,9% so với 30,8%). Những người hút thuốc có nguy cơ mắc BPTNMT cao hơn (OR=2,8 .95% CI :1,4 - 6,0) Bảng 3.12: Ảnh hưởng của khói bếp (củi, than) đến mắc BPTNMT
Nhóm Nhóm mắc BPTNMT Nhóm BT OR 95%CI n % n % Tiếp xúc 14 41,2 559 27,0 1,9 0,9– 4,0Không 20 58,8 1511 63,0 Tổng số 34 100 2070 100 Nhận xét: Tiếp xúc thường xuyên với khói bếp (củi, than) dường như không ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc BPTNMT mặc dù OR = 1,9 nhưng 95%CI: 0,9- 4,0 (giới hạn dưới đi qua giá trị 0) Bảng 3.13: Ảnh hưởng tiếp xúc bụi (phơi nhiễm nghề nghiệp) đến nhóm mắc BPTNMT Nhóm Nhóm mắc BPTNMT Nhóm BT OR 95%CI n % n % Tiếp xúc 4 11,8 194 9,4 1,3 0,3 – 3,7Không 30 88,2 1876 90,6 Tổng số 34 100 2070 100
Nhận xét: Tiếp xúc với bụi (phơi nhiễm nghề nghiệp) dường như không ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc BPTNMT (OR = 1,3. 95%CI: 0,3-3,7). Bảng 3.14: Liên quan giữa hút thuốc với tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần trong mẫu nghiên cứu Nhóm mắc VPQMT Nhóm BT OR 95%CI n % n % Hút thuốc 48 5 1,1 609 3 0,3 2,4 1,5 – 3,7 Không 46 4 8,9 1401 6 9,7 Tổng số 94 1 00 2010 1 00 Nhận xét: Những người hút thuốc lá (lào) có nguy cơ mắc VPQMT gấp 2,4 lần người không hút. Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê (OR = 2,4. 95%CI: 1,5 - 3,7) Bảng 3.15: Liên quan giữa tiếp xúc bụi với tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần trong mẫu nghiên cứu
Nhóm mắc VPQMT Nhóm BT OR 95%CI n % n % Tiếp xúc 11 11,7 187 9,3 1,3 0,6 – 2,5 Không 83 88,3 1823 90,7 Tổng số 94 100 2010 Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa tiếp xúc bụi với mắc VPQMT đơn thuần( OR = 1,3. 95%CI: 0,6 - 2,5)
Bảng 3.16: Liên quan giữa khói bếp với tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần trong mẫu nghiên cứu Nhóm mắc VPQMT Nhóm BT OR 95%CI n % n % Tiếp xúc 22 23 ,4 551 27,4 0,8 0,5 – 1,3 Không 72 76 ,6 145 9 72,6 94 10 0 201 0 100 Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa tiếp xúc khói bếp với mắc VPQMT đơn thuần (OR = 0,8. 95%CI: 0,5 - 1,3)
Bảng 3.17: Mô hình hồi qui Logistic mắc BPTNMT BPTNMT(0:không,1: có) OR p Thuốc lá- lào Không hút (ref.) Hút < 15 bao- năm Hút 15- < 30 bao- năm Hút > 30 bao- năm 1 3,7 8,5 6,3 < 0,11 < 0,01 < 0,03 Tuổi 40- 49(ref.) 50- 59 > 60 1 1,1 15,2 < 0,9 < 0,001 Tiếp xúc khói bếp (0:, 30 năm, 1: >30 năm) 1,8 0,25 Tiếp xúc bụi ( 0: không, 1:có) 0,61 0,44
Giới (0: Nữ, 1: nam) 0,4 0,32 Tiền sử HPQ (0: không, 1:có) 3,1 < 0,001 R2 = 0.31 Nhận xét: Mô hình này giải thích được 31% sự biến thiên của nguy cơ mắc BPTNMT Nhìn vào mô hình này cho thấy các biến có quan hệ có ý nghĩa thống kê với nguy cơ mắc BPTNMT là hút thuốc lá, lào > 15 bao- năm, tuổi > 60. Các biến tiếp xúc khói bếp, tiếp xúc bụi và giới không thấy được mối quan hệ có ý nghĩa thống kê với nguy cơ mắc BPTNMT. 3.4.Kết quả khám lâm sàng, chức năng thông khí ở nhóm mắc BPTNMT 3.4.1. Đặc điểm chung của nhóm mắc BPTNMT Bảng 3.18: Phân bố đối tượng mắc BPTNMT theo tuổi, giới tính Giới Nhóm tuổi Nam Nữ Cộng n % n % n % 40 - 49 0 0 2 14 3 2 5,9 50 - 59 1 5,0 1 7,1 2 5,9 60 - 69 4 20,0 3 21,4 7 20,6
70 - 79 13 65,0 7 50,0 20 58,8  80 2 10,0 1 7,1 3 8,8 Cộng 20 100 14 100 34 100 Bảng Mô hình cột Bảng 3.19: Tuổi trung bình củacác đối tượng mắc BPTNMT Số đối tượng 34 Tuổi trung bình 71,2 95% CI 67,8 – 74,7 Tối thiểu 41,0 Tối đa 85,0 Nhận xét: Trong 34 đối tượng mắc BPTNMT, số đối tượng có độ tuổi từ 70- 79 chiếm tỷ lệ cao nhất là 58,8%. Tuổi trung bình là 71,2 ( 95% CI: 67,8 - 74,7] ), tuổi thấp nhất là 41,0, tuổi cao nhất là 85,0.
Bảng 3.20:.Phân bố các đối tượng mắc BPTNMT theo giai đoạn của GOLD 2003 Giai đoạn n Tỷ lệ% GĐ I 2 5,9 GĐ II 19 55,9 GĐ III 11 32,3 GĐ IV 2 5,9 Tổng số 34 100 Nhận xét: trong 34 đối tượng mắc BPTNMT, các đối tượng đối tượng ở giai đoạn II là giai đoạn trung bình gặp tỷ lệ cao 55,9%. Các đối tượng ở giai đoạn III là giai đoạn nặng cũng khá cao (32,3%). Mô hình bánh xe 3.4.2.Kết quả khám lâm sàng Bảng 3.21: Tỷ lệ mắc các triệu chứng hô hấp cơ năng của nhóm BPTNMTtheo các giai đoạn GOLD-COPD 2003 Triệu chứng lâm sàng Giai đoạn lâm sàng n Tỷ lệ
I II III IV (%) Không có triệu chứng lâm sàng 0 6 3 1 10 29,4 Có triệu chứng ho 2 8 6 1 17 50,0 Có triệu chứng ho khạc đờm 2 8 7 1 18 52,9 Có triệu chứng khó thở 1 9 8 1 19 55,9 Có cả 3 TC ho + khạc đờm + khó thở 1 5 6 1 21 61,8 Có tiền sử được chẩn đoán HPQ 1 6 4 1 12 35,3 Nhận xét: Trong số 34 đối tượng mắc BPTNMT có 10 đối tượng (29,4%) không có triệu chứng cơ năng về hô hấp mặc dù trong số này có 4 đối tượng mắc BPTNMT ở giai đoạn III và IV. Số đối tượng có cả 3 triệu chứng ho, khạc đờm, khó thở chiếm tỷ lệ cao nhất (61,8%). 12 đối tượng (35,3%) có tiền sử được chẩn đoán HPQ nhưng sau khi đo CNTK và làm test HPPQ được chẩn đoán là BPTNMT. Bảng 3.22: Biểu hiện của các triệu chứng thực thể khi khám phổi của nhóm BPTNMT Triệu chứng n % Tần số thở > 20 l/ph 16 47,1
Lồng ngực vồng 4 11,8 Rung thanh giảm 4 11,8 Gõ vang 7 21.2 Rì rào phế nang giảm - Thở ra kéo dài - Thở yếu 2 16 6,1 48,5 - Ran rít, ngáy - Ran ẩm, nổ 9 4 26,5 11,8 Nhận xét: Các dấu hiệu thực thể khi khám cho thấy dấu hiệu về tăng tần số thở, thở yếu, nghe phổi có tiếng ran phế quản là các dấu hiệu hay gặp. 3.4.3. Kết quả X-quang Bảng 3.23: Tổn thương trên phim chụp X- quang phổi của các bệnh nhân mắc BPTNMT Tổn thương n Tỷ lệ % Dày thành phế quản
Hình ảnh phổi bẩn Xương sườn nằm ngang Khoang liên sườn giãn rộng Trường phổi 2 bên quá sáng Vòm hoành ngang mức xương sườn... VIII, IX X XI XII Vòm hoành hình bậc thang Tim hình giọt nước Nhận xét: 3.4.4.Kết quả đo chức năng thông khí của nhóm BPTNMT Sơ đồ diễn giải kết quả đo chức năng hô hấp của các đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh.
670 đối tượng có yếu tố nguy cơ tham gia nghiên cứu định bệnh CNTK phổi bình thường: n = 607 RLTK tắc nghẽn n = 63 Đo CNTK phổi Test HPPQ Gaensler ≥ 70% và Tiffeneau ≥ 70% Test HPPQ (+) Gaensler < 70% và/ hoặcTiffeneau < 70% Test HPPQ (+) (n = 9 ) Gaensler < 70% và/ hoặc Tiffeneau < 70% Test HPPQ (-) (n = 25 ) HPQ (n= 29) BPTNM (n=34)
Nhận xét: Trong 670 đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh thuộc nhóm có nguy cơ, xác định được 63 đối tượng (10,4%) có RLTK tắc nghẽn, nhưng sau khi làm test HPPQ chỉ có 34 đối tượng (5,0%) có RLTKtắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn (sau test hồi phục phế quản với 400g salbutamol, Tiffeneau và/ hoặc Gaenssler < 70%), những đối tượng này được chẩn đoán mắc BPTNMT.ảng 24: Giá trị trung bình các chỉ tiêu thông khí phổi trước và sau Test hồi phục phế quản ở nhóm BPTNMT (tính theo % so với trị số lý thuyết) Thông số Trước test HPPQ Sau test HPPQ Trung bình Tối thiểu Tối đa 95% CI Trung bình Tối thiểu Tối đa 95% CI SVC 56,2 31,5 96,6 50,4 – 62,0 60 31,8 107,3 53,5 – 66,6 FVC 42,6 19,9 79,8 37,3 – 47,9 47,7 24,4 96,8 41,1 – 54,3 FEV1 48,5 15,6 85,0 43,3 – 53,7 53,3 23,8 96,8 47,6 – 59,1 FEV1/SVC 58,1 26,8 69,5 54,7 – 61,6 59,9 44,4 69,0 57,7 – 62,1 FEV1/FVC 77,4 53,2 100 73,6 – 81,2 76,1 7,1 100 70,4 – 81,7 MMEF 33,0 8,7 71,1 27,5 – 38,5 37,3 14,4 112,9 30 – 44,5 MEF 75% 37,4 8,7 150 25,7 _ 49,1 42,5 9 234,6 26,9 – 58,1 MEF 50% 24,2 6 59,8 19,2 – 29,2 26,8 8,6 87 20,8 _ 32,9
MEF 25% 39,4 4,8 97,5 32,0 – 46,8 43,0 10,4 109,9 34,7 – 51,4 Nhận xét: Giá trị trung bình (tính theo % so với trị số lý thuyết) của hầu hết các chỉ tiêu thông khí đều tăng không đáng kể sau Test HPPQ. Sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê (các khoảng tin cậy 95% CI của các chỉ tiêu thông khí trước và sau Test HPPQ đều trùng nhau ). Các chỉ số MMEF, MEF 75%, MEF 50%, MEF 25% đều giảm < 60%.
Bảng 25: Giá trị trung bình các chỉ tiêu thông khí phổi trước và sau Test hồi phục phế quản ở nhóm BPTNMT (tính theo lít) Thông số Trước test Sau test Trung bình Tối thiểu Tối đa 95% CI Trung bình Tối thiểu Tối đa 95% CI SVC 1,5 0,7 2,6 1,3 – 1,7 1,6 0,8 2,9 1,4 – 1,8 FVC 1,2 0,5 2,2 1 – 1,3 1,3 0,6 2,5 1,1 – 1,4 FEV1 0,9 0,3 2,5 0,8 – 1,1 1,0 0,5 1,8 0,8 – 1,1 MMEF 0,8 0,3 2,0 0,7 – 0,9 1,0 0,3 6,4 0,7 – 1,4 MEF 75% 1,1 0,2 3,2 0,9 – 1,3 1,3 0,3 2,7 1,0 – 1,5 MEF 50% 1,0 0,3 4,2 0,7 – 1,2 0,9 0,3 2,3 0,8 – 1,1 MEF 25% 0,9 0,2 2,8 0,6 – 1,1 1,0 0,2 3,6 0,6 – 1,3 Nhận xét: Các giá trị trung bình tính theo lít của hầu hết các chỉ tiêu thông khí FEV1, MMEF, MEF75%,, MEF50%, MEF25% đều tăng rất ít (không có ý nghĩa thống kê) hoặc không tăng sau test HPPQ.
57 Bảng 3.16 So sánh khả năng phát hiện tắc nghẽn lưu lượng thở của chỉ số Gaensler so với chỉ số Tiffeneau trong nhóm RLTKTN. Nhóm Kiểu biểu hiện của các giá trị BPTNMT Hen phế quản n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Gaensler giảm + Tiffeneau giảm (FEV1/FVC < 70%) + (FEV1/VC < 70%) 10 29,4 0 0 Gaensler bình thường + Tiffeneau giảm (FEV1/FVC > 70%) + (FEV1/VC < 70%) 24 70,6 29 100 Gaensler giảm + Tiffeneau bình thường (FEV1/FVC < 70%) + (FEV1/VC < 70%) 0 0, 0 4,1 Tổng 34 100 29 100 Nhận xét: Trong nhóm đối tượng mắc BPTNMT, có 24 (70,6%) trường hợp Gaensler bình thường trong khi chỉ số Tiffeneau giảm. Trong nhóm đối tượng HPQ cũng thấy rõ 100% trường hợp chỉ số Tiffeneau giảm trong khi Gaensler vẫn bình thường. Bảng 6: Số đối tượng mắc các triệu chứng VPQMT đơn thuần
58 Triệu chứng Giới Ho kéo dài > 3 tháng (trong 2 năm liên tiếp) Khạc đờm kéo dài > 3 tháng (trong 2 năm liên tiếp) Ho kéo dài trên 3 tháng + Khạc đờm kéo dài trên 3 tháng Tổng số n % n % n % n % Chung 22 23,4 16 17 56 59,6 94 100 Nam 12 19,4 8 12,9 42 67,7 62 100 Nữ 10 31 8 25 14 44 32 100 Nhận xét: Trong số 94 đối tượng mắc VPQMT, số đối tượng có cả hai triệu chứng ho và khạc đờm kéo dài > 3 tháng trong hai năm liên tiếp có 56 người, chiếm tỷ lệ cao nhất 59,6%. Bảng 26: Tỷ lệ mắc các bệnh chuyên khoa Tai - Mũi - Họng ở nhóm BPTNMT Bệnh lý Tai-Mũi-Họng Số đối tượng Tỷ lệ (%) Không có bệnh chuyên khoa Tai - Mũi - Họng Viêm họng, viêm Amydan Viêm mũi Viêm xoang 0 0 Biểu đồ 3.2. Phân giai đoạn BPTNMT theo GOLD - 2003 Nhận xét: Trong số 34 đối tượng mắc BPTNMT, ( %) các đối tượng đã hoặc đang hút thuốc. ( %) đối tượng chưa bao giờ hút thuốc.
59 Bảng 3.21. Mức độ nghiện thuốc lá ở nhóm các đối tợng mắc BPTNMT Số lợng bao - năm Đối tợng mắc BPTNMT Nam Nữ n % n % Không hút thuốc < 15 bao - năm 15 - 30 bao - năm > 30 bao - năm Tổng
60 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4.1.1. Các điểm chung Nghiên cứu dịch tễ BPTNMT ở cộng đồng đang được sự quan tâm của các nhà nghiên cứu, của các quốc gia trên thế giới và trong khu vực. Việc so sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa các nước trên thế giới khó khăn vì phương pháp nghiên cứu khác nhau tuỳ từng trường hợp và hoàn cảnh cụ thể. Nhìn chung các nghiên cứu đều chỉ ra rằng có một tỷ lệ lớn các trường hợp mắc BPTNMT thực sự nhưng không được chẩn đoán. Để khắc phục điều này theo chúng tôi cần phối hợp nhiều phương pháp trong điều tra dịch tễ học BPTNMT trong cộng đồng. Chính vì vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng như một số nghiên cứu khác áp dụng nhiều phương pháp [58], [62], [65] . Để tiến hành nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT tại thành phố Bắc giang chúng tôi đã tham khảo các tài liệu nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT của các nước trên thế giới cũng như trong nước để tránh bỏ sót một số lượng lớn đối tượng mắc BPTNMT trong cộng đồng không được chẩn đoán. Về phương pháp nghiên cứu chúng tôi đã thực hiện phương pháp mô tả cắt ngang với kiểu lấy mẫu ngẫu nhiên đơn hoàn toàn. Việc chọn cỡ mẫu nghiên cứu được cân nhắc trên các yêú tố: nghiên cứu trước như nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT phường Khương trung Hà nội của Nguyễn Quỳnh Loan, nghiên cưú dịch tẽ học BPTNMT ở thành phố Hải phòng, Hà nội của Ngô Quí Châu và cộng sự, cân nhắc về khả năng thực thi (kinh phí, nhân lực, thời gian).Trên cơ sở đó cỡ mẫu cho nghiên cứu này được xác định qua công thức tính cỡ mẫu điều tra sử dụng thiết kế Cluster sampling (mẫu chùm) . Để có đủ cỡ mẫu cho nghiên cứu chúng tôi cũng tính đến khả năng bỏ cuộc không tham gia nghiên cứu khỏang 20% và như vậy cỡ mẫu được tính cho điều tra cộng thêm 20%. 4.1.2. Đối tượng nghiên cứu: Việc chọn đối tượng > 40t có nguy cơ cao mắc BPTNMT để điều tra, chúng tôi dựa trên cơ sở nghiên cứu về dịch tễ BPTNMT trong cộng đồng dân cư phường Khương trung Thanh Xuân Hà nội,
61 nhận thấy trong số 2001 tham gia nghiên cứu có 341 đối tượng có tuổi từ 35- 39t nhưng không có người nào mắc BPTNMT. Tương tự như vậy theo Burrows B.[87] (E)tỷ lệ mắc BPTNMT thấp ở lứa tuổi < 40t. Hiện nay nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng lấy giới hạn tuổi này để điều tra dịch tễ học BPTNMT như khảo sát đa quốc gia đang được thực hiện tại năm thành phố ở châu Mỹ La tinh [87] và chương trình nghiên cưú về gánh nặng bệnh tật của BPTNMT (BOLD) đã đưa ra các phương pháp tiêu chuẩn hoá để ước tính tỷ lệ mắc của BPTNMT cũng sử dụng giới hạn tuổi này [84]. Chính vì vậy với cỡ mẫu đã tính, chúng tôi tập trung sàng lọc từ lứa tuổi này để điều tra, nghiên cứu tránh bỏ sót.các đối tượng BPTNMTtrong cộng đồng. Để đảm tính chính xác của các thông tin cần thu thập, chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu những người bị bệnh tâm thần, rối loạn trí nhớ, hay bị bệnh nặng… là những người không thể trả lời chính xác các câu hởi trong phiếu điều tra. Chúng tôi cũng không tiến hành đo CNTK cho các đối tượng bị chấn thương về lồng ngực nặng hoặc bị bệnh nặng ảnh hưởng tới kết quả của CNTK. Chọn mẫu: - Trước khi tiến hành chọn mẫu cho nghiên cứu, chúng tôi có tiến hành tham khảo điều tra về dân số năm 1999 của uỷ ban dân số gia đình và trẻ em của thành phố Bắc Giang và việc phân chia lại các tổ dân phố của thành phố Bắc giang năm 2005. Danh sach các hộ gia đình và cá nhân theo danh sách cử tri do Uỷ ban nhân dân phường cung cấp. - Số đối tượng nghiên cứu 2100 được chọn ra từ 30 tổ/ thôn từ 11 phường xã của thành phố Bắc giang theo thiết kế mẫu như đã trình bày chi tiết trong phần phương pháp nghiên cứu. - Các đối tượng có nguy cơ cao là những đối tượng hút thuốc lá, lào > 15 bao- năm , có phơi nhiễm khói than, củi, bụi > 30 năm, các đối tượng có các triệu chứng về hô hấp như ho, khạc đờm, khó mạn tính trên hai năm theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phế quản mạn tính được mời đến khám , đo chức năng thông khí để xác định BPTNMT.
62 - Phương tiện và kỹ thuật thu thập thông tin: Bộ câu hỏi sử dụng cho phỏng vấn được xây dựng dựa trên cơ sở tham khảo và chuẩn hoá sang tiếng Việt từ bảng câu hỏi về các triệu chứng hô hấp của cộng đồng than - thép Châu Âu (ESSC 1987) [46] và bảng câu hỏi về bệnh hô hấp sử dụng cho người trưởng thành của Hội lồng ngực Mỹ (ATS - 1978) [17] Bảng câu hỏi này đảm bảo tính ngắn gọn, dễ hiểu, đủ ý để thu được những thông tin cần thiết để đạt được mục tiêu nghiên cứu. -Để phỏng vấn tại nhà theo danh sách mà khi chọn mẫu chúng tôi đã có, chúng tôi đã chọn các điều tra viên là các bác sỹ tại trung tâm Y tế dự phòng thành phố Bắc Giang . Chúng tôi nhận thấy đây là những cộng tác viên sống tại Bắc giang, thông thạo địa bàn vì vậy có thể thực hiện việc phỏng vấn đầy đủ các đối tựơng đã chọn, trong thời gian nhất định để tránh bỏ sót một lượng lớn các đối tượng BPTNMT không được chẩn đoán. Chúng tôi đã tiến hành huấn luyện cách phỏng vấn, cách ghi chép , đặc biệt là cách thu thập thông tin về các yếu tố nguy cơ như cách tính thuốc bao- năm , cách qui đổi thuốc lào sang thuốc lá, cách qui định thế nào là bỏ thuốc v.v. Về tiếp xúc khói bếp chúng tôi qui định chỉ những đối tượng trực tiếp đun mới tính vào phơi nhiễm, tiếp xúc bụi chủ yếu là bụi vô cơ, là những người làm trong cơ quan nhà máy đã được xác định là ô nhiễm, hay những người làm nghề tiếp xúc trực tiếp bụi như vận chuyển than …Các phiếu điều tra đều đựơc chúng tôi kiểm tra ngay sau khi điều tra viên phỏng vấn, kịp thời sửa chữa những sai sót trong quá trình điều tra. -Giai đoạn tiếp theo là khám lâm sàng, đo chức năng hô hấp, làm test hồi phục phế quản cho các đối tượng có nguy cơ.Việc khấm lâm sàng do các bác sỹ khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch mai thực hiện tại các trung tâm y tế xã phường của thành phố Bắc Giang. Đo chức năng thông khí được thực hiện bởi các kỹ thuật viên lâu năm của khoa Hô hấp bệnh viện Bạch mai,vẫn thường xuyên đo chức năng hô hấp hàng ngày tại khoa, Việc thực hiện đo và đồ thị biểu hiện kết quả đo được các bác sỹ khoa Hô hấp giám sát. Đây là đội ngũ các bác sỹ và kỹ thuật viên đã có nhiều kinh nghiệm trong việc điều tra dịch tễ học BPTNMT trong các nghiên cứu tại Hà nội, Hải phòng. Hai máy đo chức năng hô hấp đã được chúng tôi chuẩn hoá để cho số liệu thu thập được là tương đương và được kiểm tra thường xuyên trước khi đo. Đối tượng nghiên cứu được ngồi nghỉ ngơi trước đo ít nhất 15 phút và sau khi nhập dữ liệu cần thiết như tuổi giới,chiều cao, cân nặng, độ ẩm không khí vào máy, đối tượng nghiên cứu sẽ
63 được đo chức năng thông khí ít nhất 3 lần và đường biểu diễn lưu lượng thở phải đều không gẫy khúc. Số liệu do máy tự in ra. Chúng tôi lấy kết quả cao nhất để đánh gía. 4.1.3. Tiêu chuẩn xác định bệnh Quan trọng nhất là tiêu chuẩn xác định bệnh. Đây chính là yêu cầu đề ra trong nghiên cứu dịch tễ BPTNMT ở cộng đồng dân cư để giảm thiểu sai số, mang lại kết quả đúng đắn nhất, xác thực với tình trạng bệnh đang phổ biến này. Chapman và cộng sự cũng cho thấy đo chức năng hô hấp làm giảm nguy cơ bỏ sót chẩn đoán BPTNMT, ví dụ trong một khảo sát có tính chất quốc gia về sức khoẻ và dinh dưỡng của Mỹ lần thứ 3 thì 70% trường hợp có rối loạn thông khí tắc nghẽn không được chẩn đoán là BPTNMT trước đó. Cũng như vậy trong nghiên cứu ở Tây ban nha 78% trường hợp tắc nghẽn không được chẩn đoán từ trước [[A189, 8]. BPTNMT đặc trưng bởi rối loạn thông khí tắc nghẽn cho nên việc đo chức năng thông khí được xem là một đánh giá khách quan của tắc nghẽn lưu lượng thở [7], [25], và ngày nay nó là" tiêu chuẩn vàng" cho chẩn đoán bệnh [25], [42], [57]. Chỉ số đáng quan tâm để xác định tắc nghẽn là FEV1 và tỷ số FEV1/FVC (Gaensler) và/ hoặc FEV1/VC (Tiffeneau) [7], [24], [71]. Các tiêu chuẩn để đánh giá hạn chế lưu lượng thở được các hiệp hội hô hấp của các quốc gia và khu vực đưa ra ở bảng dưới đây [18], [48], [49], [66] Tên hiệp hội Tiêu chuẩn đánh giá ATS (1995) FEV1/FVC < 75% ERS (1995) FEV1/VC < 88% so với số lý thuyết ở nam và FEV1/VC < 89% so với số lý thuyết ở nữ BTS (1995) FEV1/FVC <70% và FEV1 < 80% số lý thuyết GOLD (2003) FEV1/FVC < 70% Do việc không thống nhất về tiêu chuẩn đánh giá tắc nghẽn lưu lượng khí thở khi áp dụng để nghiên cứu, do vậy tỷ lệ mắc BPTNMT của các nghiên cứu cũng khác nhau rõ rệt. Từ khi có bản hướng dẫn của GOLD đề nghị lấy tiêu chuẩn FEV1/FVC <
64 70% sau test phục hồi phế quản để chẩn đoán BPTNMT và dựa vào mức độ của FEV1% để phân loại giai đoạn của BPTNMT, năm 2004 ERS và ATS đã ủng hộ tiêu chuẩn này[[A190,6]]. Có hai dự án lớn là dự án PLATINO do Hội lồng ngực châu Mỹ La tinh tiến hành năm 2002 ước lượng tỷ lệ mắc BPTNMT tại năm thành phố lớn của châu Mỹ La tinh và hiện nay sáng kiến nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật của BPTNMT (BOLD) cũng đưa ra tiêu chuẩn này để ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT trên nhiều nước. [E,M 21,A 189]. Hiện nay hầu hết những hướng dẫn chẩn đoán BPTNMT đều chỉ ra rằng lấy kết quả sau test phục hồi phế quản để chẩn đoán xác định[H 527]. Đây chính là tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt tắc nghẽn không hồi phục hay có hồi phục để tránh chẩn đoán nhầm với hen phế quản. Chính vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi cũng đã lấy kết quả sau test phục hồi phế quản để chẩn đoán xác định BPTNMT. Chỉ sốTiffeneau và Gaensler là những số đo khá nhạy để đánh giá tình trạng thông khí khi FEV1 còn bình thường ( 80% số lý thuyết) tức là ở giai đoạn nhẹ [ NHLBI/ WHO 2001]. Ở giai đoạn nặng, khi FEV1 giảm, FVC thường giảm nhiều hơn VC, do vậy chỉ số FEV1/VC thường thấp hơn chỉ số FEV1/FVC, thậm chí trong một số trường hợp các chỉ số này bình thường trong khi có tắc nghẽn lưu lượng thở nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn đánh giá tắc nghẽn thông khí trong BPTNMT của GOLD 2003 (FEV1/FVC < 70%), tuy nhiên nhận thấy chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) nhạy hơn chỉ số Gaensler trong phát hiện tắc nghẽn đường thở, do vậy chúng tôi sử dụng kết hợp cả 2 chỉ số này. Trong số 34 đối tượng mắc BPTNMT phát hiện được (bảng ) chúng tôi nhận thấy có 24 (70,6%) đối tượng có FEV1/FVC bình thường trong khi FEV1/VC giảm. Do vậy có thể thấy rõ ở những đối tượng này Tiffeneau nhạy hơn Gaensler trong việc chẩn đoán xác định BPTNMT. Nhận xét này phù hợp với nhận xét của các tác giả Nguyễn Quỳnh Loan [8], Đào Nam Lượng [9], Nguyễn Đình Tiến [15], Nguyễn Thế Cường[ ], Ngô Quí Châu[ ] và cộng sự. Takamura và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 12760 người đến khám sức khoẻ tại trung tâm sức khoẻ thành phố Sendai Nhật bản từ 1997 đến năm 2001, khi so sánh giữa FVC và VC nhận xét rằng có 65,3% đối tượng có VC cao hơn FVC. Trong nghiên cứu này đã lấy chỉ số Tiffeneau làm tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT để tránh ước tính không đầy đủ về tỷ lệ mắc BPTNMT [ G 42]. Trong nghiên cứu trước đó
65 Takamura.H và cộng sự (2003) cũng nhận xét phần lớn đối tượng có FVC thấp hơn VC thậm chí cả những người không mắc BPTNMT.[ G 42, 47] Tuy nhiên cũng có thể thấy rằng việc sử dụng chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) là phù hợp trong những nghiên cứu được thực hiện sớm và thường xuyên, cho phép phát hiện những đối tượng mắc BPTNMT ở giai đoạn sớm, mà ở giai đoạn này chỉ số Gaensler và chỉ số Tifffeneau có độ nhạy tương tự nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi áp dụng cả 2 chỉ số Tiffeneau và Gaensler trong chẩn đoán bệnh. Chỉ cần một trong 2 chỉ số này < 70% là chúng tôi xác định có rối loạn thông khí tắc nghẽn. Điều này sẽ tránh bỏ sót một số đối tượng có tắc nghẽn đường thở mà đôi khi một trong 2 chỉ số này bình thường. Trong nghiên cứu của chúng tôi sau khi đo chức năng thông khí phổi, các đối tượng có rối loạn thông khí tắc nghẽn đều được đo lại ít nhất ba lần, nếu kết quả cao nhất của FEV1/FVC và/ hoặc FEV1/VC < 70%, các đối tượng này sẽ được làm test hồi phục phế quản với 400 g salbutamol. Chỉ những trường hợp sau test hồi phục phế quản, FEV1/FVC và/hoặc FEV1/VC < 70% mới được chẩn đoán là mắc BPTNM. Những đối tượng này sau đó được chụp X-Quang phổi để loại trừ các bệnh phổi khác có thể cũng có thể gây ra rối loạn thông khí tắc nghẽn. Những trường hợp FEV1/FVC và FEV1/VC >70% sau test hồi phục phế quản được chẩn đoán là hen phế quản. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 63 đối tượng có RLTK tắc nghẽn phát hiện khi đo CNTK, sau làm test HPPQ chúng tôi phát hiện ra 29 đối tượng có FEV1/FVC và FEV1/VC >70%, những trường hợp này chúng tôi chẩn đoán mắc hen phế quản. 4.2.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu Ảnh hưởng của việc thiếu hụt các đối tượng tham gia nghiên Từ 2104 đối tượng phỏng vấn, chúng tôi thu được 963 đối tượng có nguy cơ mắc BPTNMT sẽ được mời đến khám và đo chức năng thông khí, trong đó nam chiếm 43,3%, nữ chiếm 56,7%. Song chỉ có 670 đối tượng tham gia khám để phát hiện bệnh. Số đối tượng có yếu tố nguy cơ còn lại (293 đối tượng) không tham gia nghiên cứu định bệnh mặc dù chúng tôi đã cố gắng thuyết phục họ bằng cách gửi giấy mời khám lại, gọi điện thoại, tổ chức nhiều điểm khám thuận lợi và khám trong nhiều đợt, nhiều ngày liên tiếp v.v...nhưng họ vẫn không tham gia nghiên cứu định bệnh vì một số bận đi công tác, một số nhập viện vì bệnh khác, một số cho rằng không cần thiêt khám
66 bệnh....và về nguyên tắc họ có quyền từ chối. Đây là sai số hệ thống phát sinh do thiếu hụt các đối tượng nghiên cứu có thể ảnh hưởng đến giá trị của nghiên cứu. Các ảnh hưởng đến kết quả đo chức năng thông khí Đo chức năng thông khí là xét nghiệm bắt buộc đối với các đối tượng thuộc nhóm nghiên cứu, kết quả đo có thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố: phế dung kế và sự hợp tác của các đối tượng thực hiện. Để khắc phục điều này, đối với máy phế dung kế chúng tôi thường xuyên kiểm tra trước khi đo và chuẩn hoá hai máy. Kỹ thuật viên là những người có kinh nghiệm về đo chức năng thông khí.Về đối tượng tham gia nghiên cứu chúng tôi cố gắng hướng dẫn họ thực hiện đúng những thao tác khi đo chức năng thông khí. Các đối tượng có rối loạn thông khí, chúng tôi cho đo lại ít nhất hai lần, thậm chí có đối tượng được đo lại đến bốn lần nếu chúng tôi nghi ngờ kêt quả chưa chính xác, kết quả cao nhất sẽ được lấy để phân tích. Các đối tượng có vấn đề không bình thường về mặt tâm thần không thể hợp tác, chúng tôi đã loại ra khỏi nghiên cứu từ khi phỏng vấn, nên các đối tượng tham gia nghiên cứu của chúng tôi có thể hiểu và hợp tác được khi đo. Mặt khác chúng tôi cũng lưu ý đến các bệnh lý làm ảnh hưởng đến dòng khí (khi đối tượng thổi vào máy) đặc biệt là các bệnh lý miệng, họng, các chấn thương lồng ngực mới và cũ có thể ảnh hưởng tới kết quả của chức năng thông khí, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi không có những đối tượng mắc những bệnh này. (bảng ). 4.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ BPTNMT 4.2.1. Tỷ lệ mắc BPTNMT Trong nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trên thế giới, việc so sánh tỷ lệ mắc BPTNMT giữa các nước và giữa các khu vực khác nhau là khó khăn vì phụ thuộc vào nhiều cách tiếp cận chẩn đoán bệnh khác nhau như dựa vào chẩn đoán của bác sỹ, dựa vào triệu chứng hô hấp, dựa vào quan điểm của các chuyên gia và dựa vào rối loạn thông khí tắc nghẽn có hoặc không sử dụng test phục hồi phế quản. Chapman K.R và CS cho thấy nếu ước tính tỷ lệ mắc bệnh dựa vào chẩn đoán của bác sỹ thì cho kết quả thấp nhất, dựa vào triệu chứng hô hấp thì kết quả cao nhất và dựa vào chức năng thông khí thì kết quả trung gian[81]. Halbert R.J. và cộng sự khi ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT trên toàn cầu dựa vào các nghiên cứu đã được công bố từ năm 1990 đến
67 2004 cũng nhận thấy dựa vào chức năng thông khí sẽ cho tỷ lệ mắc (9,25%) cao hơn dựa vào khai báo cuả bệnh nhân (4,9%) [84]. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn GOLD 2003 để xác định bệnh (FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70% sau test phục hồi phế quản). Kết quả cho thấy trong số 670 đối tượng có yếu tố nguy cơ tham gia nghiên cứu định bệnh, chúng tôi xác định được 34 đối tượng có BPTNMT. Để ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho cả quần thể nghiên cứu, chúng tôi phải ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT trong nhóm đối tượng có yếu tố nguy cơ nhưng không tham gia nghiên cứu định bệnh. Trước tiên so sánh hai nhóm đối tượng tham gia và không tham gia nghiên cứu định bệnh về tuổi và giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh là 59,5 (95% CI: 58,6- 60,2 )và tuổi trung bình của nhóm không tham gia nghiên cứu định bệnh là 58,5 (95% CI: 57,2- 59,8). Như vậy hai nhóm có sự tương đồng về tuổi. Khi so sánh tỷ lệ của nam và nữ giữa hai nhóm cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê (p < 0,09 ). Do có sự tương đồng về tuổi và giới giữa hai nhóm nên về nguyên tắc có thể ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT trong nhóm có yếu tố nguy cơ không tham gia nghiên cứu định bệnh tương đương với tỷ lệ mắc BPTNMT trong nhóm có yếu tố nguy cơ có tham gia nghiên cứu định bệnh. Từ đó ước tính được tỷ lệ mắc cho cả cộng đồng dân cư. Như vậy ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT trong nhóm có yếu tố nguy cơ không tham gia nghiên cứu định bệnh là 5%, số đối tượng mắc BPTNMT ước tính trong nhóm này sẽ là 15 người. Số mắc BPTNMT ước tính cho cả cộng đồng nếu không xảy bỏ cuộc là 34 + 15 = 49 (người). Tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho cả cộng đồng dân cư là 49/2104 x 100(%) = 2,3%. Tương tự cách tính trên, tỷ lệ mắc BPTNMT của nam giới là 3,0% Tỷ lệ mắc BPTNMT của nữ là 1,7% Tuy nhiên, nếu xem VPQMT đơn thuần là giai đoạn 0 của BPTNMT thì tỷ lệ mắc chung trong cộng đồng dân cư sẽ là 49+ 135/2104 = 8,7% (bảng 3. và bảng 3.). So sánh với các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Loan (2002) tiến hành trên 2001 đối tượng tuổi ≥ 35 ở phường Khương Mai Hà nội và có cùng tiêu chuẩn
68 chọn đối tượng có yếu tố nguy cơ như trong nghiên cứu của chúng tôi, tác giả dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ATS: FEV1/FVC < 75% sau test HPPQ, nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 1,57%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 2,37%, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ là 0,36% [8]. Tuy nhiên tác giả chỉ nghiên cứu trên dân cư của một phường, bên cạnh đó tác giả chọn đối tượng nghiên cứu bao gồm cư dân tuổi  35. Trong những đối tượng có tuổi từ 35- 40 không có đối tượng nào mắc BPTNMT, do vậy kết quả có thể thấp hơn. Mặt khác tỷ lệ hút thuốc trong các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Loan nhưng tuổi trung bình trong đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh của chúng tôi cao hơn (59,5 so với 53,4), do vậy đưa đến tỷ lệ cao hơn. Ngô Quí Châu và cộng sự ( 2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trong dân cư nội thành Hà Nội ở 2583 đối tượng > 40tuổi, với cùng tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu và chẩn đoán với chúng tôi, kết quả cho thấy tỷ lệ mắc chung cho cả hai giới là 2,0% trong đó tỷ lệ mắc của nam là 3,4% của nữ là 0,7%. Như vậy tỷ lệ mắc tương tự của chúng tôi. Nhưng so với nghiên cứu về dịch tễ BPTNMT tại thành phố Hải phòng năm 2004, Ngô Quí Châu và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 2976 đối tượng > 40 tuổi tại 10 xã ngoại thành Hải phòng, tỷ lệ mắc chung cho cả hai giới là 5,56%, trong đó tỷ lệ mắc của nam là 7,91%, của nữ là 3,63% (với cùng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh như của chúng tôi).Kết này quả cao hơn của chúng tôi có thể được giải thích là do mức độ phơi nhiễm thuốc lá nhiều hơn ( ). Với cùng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh như chúng tôi, nếu so sánh với các nước trên thế giới thì tỷ lệ mắc BPTNMT trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn. FukuchiY. và cộng sự trong nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT, tiến hành đo chức năng thông khí trên 2343 đối tượng > 40 tuổi tại 18 vùng ở Nippon Nhật bản năm 2000. Chẩn đoán xác định BPTNMT dựa vào tiêu chuẩn của GOLD 2003 (FEV1/FVC < 70%), nhưng không làm test HPPQ, thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 10,9%.[ Z ]]tỷ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi một phần là do nghiên cứu trên không thực hiện test HPPQ. Trong nghiên cứu của chúng tôi 63 đối tượng có RLTKTN nhưng sau test HPPQ chỉ có 34 đối tượng RLTK tắc nghẽn hồi phục không hoàn toàn, được chẩn đoán BPTNMT.
69 Những nghiên cứu dịch tễ học ở Trung Quốc và Hồng công, sử dụng tỷ số FEV1/FVC < 70% để chẩn đoán, cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT trong những người hút thuốc lá ở Trung Quốc là 14%, ở Hồng công là 17%.[D868] Sobradillo V. và cộng sự (2000), nghiên cứu tiến hành trên 4035 đối tượng từ 40 tuổi- 69 tuổi ở Tây Ban Nha, áp dụng bộ câu hỏi của Cộng đồng than thép châu Âu, kết hợp đo chức năng thông khí phổi và test HPPQ. Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn của ERS kết quả cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 9,1%, tỷ lệ mắc ở nam là 14,3%, tỷ lệ mắc ở nữ là 3,9%. [62]. Tzanakis N. (2004) nghiên cứu trên 888 đối tượng tuổi >35 nhận thấy tỷ lệ lưu hành của BPTNMT ở Hy Lạp là 8,4%; tỷ lệ bệnh với nam là 11,6% và với nữ là: 4,8% [64]. Shin C. (2003) sử dụng tiêu chuẩn xác định bệnh của ATS -1986 (FEV1/FVC < 75%) thấy tỷ lệ mắc bệnh là 10,3% [58]. Như vậy tỷ lệ mắc BPTNMT thay đổi nhiều qua các nghiên cứu khác nhau. Sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh trong các nghiên cứu phụ thuộc vào việc đưa ra các phương pháp nghiên cứu, trong đó tiêu chuẩn xác định bệnh có một ý nghĩa rất lớn. Việc sử dụng các tiêu chuẩn khác nhau như chỉ sử dụng tỷ số FEV1/FVC trước test phục hồi phế quản để đánh giá hoặc chỉ sử dụng FEV1% so với lý thuyết mà không tính đến tỷ số FEV1/FVC hoặc đưa ra các ngưỡng khác nhau của tỷ số trên để xác định giới hạn giữa bình thường và bất thường của chức năng thông khí cũng sẽ đưa đến ước lượng tỷ lệ khác nhau. Viegi G. khi nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở Bắc Italia [66], số liệu bao gồm việc thu thập các triệu chứng hô hấp và đo chức năng thông khí phổi. Tác giả so sánh tỷ lệ BPTNMT khi sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán: tiêu chuẩn ERS (1995), tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn ATS (1995). Kết quả nghiên cứu 1727 đối tượng tuổi > 25 thấy tỷ lệ mắc bệnh thay đổi một cách đáng kể. Tiêu chuẩn Tuổi 2 5 - 45 Tuổi  46 Tiêu chuẩn ERS - 1995 10,8% 12,2%
70 Tiêu chuẩn lâm sàng 9,9% 28,8% Tiêu chuẩn ATS - 1986 27% 57% Điều đó cho thấy rằng dùng tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau cho ra tỷ lệ bệnh khác nhau. Sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh trong các nước cũng có thể giải thích do tác động của yếu tố khác nhau: tác động của yếu tố nguy cơ mà trong đó hút thuốc lá chiếm vai trò quan trọng [37], [41] ảnh hưởng của di truyền trong nguy cơ bệnh phổi khác nhau [21], [60] cũng có thể ảnh hưởng từ các khu vực địa lý khác nhau [36], [62]. -Tỷ lệ mắc theo tuổi và giới tính Trong số 34 đối tượng mắc BPTNMT, chúng tôi nhận thấy tuổi thấp nhất là 40 và tuổi cao nhất là 85, trong đó tuổi trung bình của các đối tượng là 71,2 (95%CI: 67,8 – 74,7). 58,8% các đối tượng có tuổi từ 70 trở lên. So sánh với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quỳnh Loan (2002) thấy tuổi trung bình trong nhóm mắc BPTNMT trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn 71,2 (95% CI [67,8- 74,4]) so với 57,5(95% CI: 53,6 – 61,5) [8]. Một số nghiên cứu của các tác giả trong nước trên các bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện thấy độ tuổi trung bình của đối tượng được nghiên cứu như sau: Nguyễn Xuân Tuấn Anh (1998) khi nghiên cứu trên 369 bệnh nhân mắc BPTNMT điều trị nội trú tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương nhận thấy tuổi trung bình của các đối tượng là: 69,05  8,72 [1]. Vũ Văn Khâm (2001), nghiên cứu trên các đối tượng mắc BPTNMT vào viện vì đợt cấp nhận thấy tuổi trung bình là: 70,07  9,02 [5]. Nguyễn Đình Tiến (1999), nhận thấy tuổi trung bình của các bệnh nhân mắc BPTNMT vào viện vì đợt cấp là: 70,5  10,5 [15]. Lứa tuổi mắc BPTNMT cũng thay đổi theo từng nghiên cứu của các tác giả nước ngoài:
71 Theo Shayck C.P. (2002), khi nghiên cứu tìm hiểu tỷ lệ mắc BPTNMT trong các đối tượng có nguy cơ cao nhận thấy tuổi trung bình của các đối tượng là 46,7  7,7 [57]. Lacasse Y. (1999), nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh gia tăng theo tuổi, tỷ lệ cao nhất ở nam tuổi ≥ 75 tuổi (6,8%) [40]. Nghiên cứu ở Mỹ, trong 553.000 bệnh nhân điều trị BPTNMT ở Mỹ 2/3 trong số họ có tuổi > 65 [63]. Như vậy có thể thấy tuổi cao cũng là một yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến mắc BPTNMT. Trong nghiên cứu của chúng tôi dựa vào kết quả phân tích mô hình đa biến logistic về ảnh hưởng của tuổi đến mắc BPTNMT ( bảng ) chúng tôi thấy lứa tuổi từ 60 tuổi trở lên có nguy cơ mắc BPTNMT gấp >15 lần người < 60 tuổi (OR = 15,2. p < 0.001). Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với Lindberg Anne (2005), dựa vào kết quả phân tích mô hình đa biến cũng nhận xét tỷ lệ mắc BPTNMT tăng theo tuổi (OR = 3,49) [COPD NM 98] Một số nghiên cứu còn đặt ra vấn đề nên phát hiện bệnh ở lứa tuổi trẻ hơn [52], [62], vì đối tượng mắc BPTNMT ở cộng đồng thường có tuổi trung bình thấp hơn nhiều so với đối tượng mắc BPTNMT đang nằm viện. Tuy nhiên lứa tuổi mắc BPTNMT trong các nghiên cứu dịch tễ thường không phải là thấp, nhìn chung các nghiên cứu đều đưa ra con số tuổi mắc bệnh đa số > 60 tuổi [30], [43], [58]. Điều này chứng tỏ rằng việc cần thiết phải sàng lọc thường xuyên và trên diện rộng để phát hiện sớm bệnh, đem lại hiệu quả trong việc phòng ngừa và điều trị bệnh.  Giới Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ. Trong số 34 đối tượng mắc BPTNMT chúng tôi nhận thấy có: 20 (58,8%) nam và 14 (41,2%) nữ. Tỷ lệ nam/nữ là 1.44/1. Như vậy so với các nghiên cứu trong nước tỷ lệ mắc BPTNMT trong nghiên cứu của chúng tôi ở nam lớn hơn nữ là không đáng kể Theo Nguyễn Quỳnh Loan (2002), trong số 17 đối tượng mắc BPTNMT có 17 nam và 2 nữ. Tỷ lệ nam/nữ: 7,5/1 [8].
72 Ngô Quí Châu và cộng sự khi nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT tại Hà nội và Hải phòng cũng thấy tỷ nam mắc nhiều hơn nữ, tại Hà nội tỷ lệ nam/nữ là 3,1/1, tại Hải phòng tỷ lệ nam/nữ là . Các nghiên cứu trên lâm sàng cũng nhận thấy tỷ lệ nam nhiều hơn nữ: Nguyễn Xuân Tuấn Anh thấy tỷ lệ nam 72% [1], Vũ Văn Khâm tìm thấy đối tượng nam mắc bệnh chiếm tỷ lệ 84,6% [5]. Tzanakis N. (2004), nghiên cứu về tỷ lệ mắc BPTNMT ở Hy Lạp nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung là 8,4%, trong đó tỷ lệ mắc bệnh ở nam là: 11,6% và ở nữ là: 4,8% [65]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ mắc BPTNMT thường tăng theo mức tiêu thụ thuốc lá, nam có tỷ lệ cao hơn nữ do tiền sử hút thuốc lá nhiều hơn mà đây được xem như là yếu tố nguy cơ chính phát triển BPTNMT. Nhiều nghiên cứu gần đây tìm thấy sự gia tăng tỷ lệ nữ trong BPTNMT, Strachan và cộng sự trong một nghiên cứu đo chức năng thông khí tại nhà cho các đối tượng 18 - 63 tuổi gồm 2484 nam - 3663 nữ tìm thấy 10% nam và 11% nữ có giảm FEV1 [19], một nghiên cứu khác ở Anh (1997) chỉ ra tỷ lệ 1,7% nam và 1,4% nữ và nghiên cứu này chỉ ra xu hướng mắc bệnh ổn định ở nam và tăng ở nữ có liên quan đến thuốc lá [20]. Ngày nay nổi lên vấn đề là sự gia tăng hút thuốc lá ở nữ, và nghiên cứu cũng chứng minh sự nhạy cảm của phụ nữ đến khói thuốc lá làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ở đối tượng này [26], [61]. Như vậy ở Việt Nam, BPTNMT gặp chủ yếu ở tuổi > 60 và bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tuy vậy sự khác nhau về giới có ảnh hưởng đến mắc BPTNMT hay không hiện nay còn đang tranh cãi. Những giải thích hiện nay cho rằng sự khác nhau về giới trong BPTNMT là do khác nhau về hình thái học của phổi, tình trạng hút thuốc, đáp ứng viêm khác nhau giữa các giới, khác nhau về hormon, về nghề nghiệp. [A202]. Trong nghiên cứu của chúng tôi khi phân tích mô hình hồi qui Logistic xem xét mối liên quan giữa giới tính với mắc BPTNMT thì không thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê. (Bảng ). 4.2.2. Các biểu hiện lâm sàng
73 Triệu chứng lâm sàng thường gặp của BPTNMT là ho và khạc đờm mạn tính, ở giai đoạn muộn, các bệnh nhân thường kèm theo khó thở. Các biểu hiện này thường xuất hiện khi có thay đối thời tiết. Trong nghiên cứu phát hiện 34 đối tượng mắc BPTNMT giai đoạn I tới giai đoạn IV (bảng ), trong số các bệnh nhân này, biểu hiện lâm sàng là ho: 50,0%, ho và khạc đờm: 52,9%, khó thở: 55.9%. Tuy nhiên có một tỷ lệ lớn các bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT có cả ba biểu hiện ho, khạc đờm và khó thở: 618%. Nhưng cũng có một tỷ lệ không nhỏ các đối tượng không có triệu chứng gì (29,4%) trong đó có 1 đối tượng ở giai đoạn IV. Điều này phù hợp với nhận xét của GOLD - 2003 rằng bệnh nhân mắc BPTNMT có thể không có biểu hiện ho hoặc khạc đờm mạn tính . Nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Loan (2002), nhận thấy trong số các đối tượng mắc BPTNMT, có 29,4% đối tượng không có bất kỳ triệu chứng gì [8]. Ngô Quí Châu và cộng sự khi nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT thành phố Hà nội cũng cũng nhận thấy một tỷ lệ đảng kể đối tượng mắc BPTNMT không có biểu hiện lâm sàng (29,7%). Theo Sobradillo V. và cộng sự (2000), trong số các đối tượng có tắc nghẽn đường thở chỉ có 32,4% là có triệu chứng [62]. Chính vì sự tiến triển âm thầm của bệnh theo thời gian và khó nhận biết được, nên cần phải khám và đo chức năng thông khí đối với các đối tượng có yếu tố nguy cơ trên diện rộng, ngay cả khi đối tượng không có triệu chứng hoặc chỉ có một vài triệu chứng hô hấp để phát hiện sớm, điều trị và phòng ngừa kịp thời bệnh,. Khi thăm khám phổi chúng tôi ghi nhận các triệu chứng nổi bật là khó thở, tần số thở >20 l/ph gặp ở 16/34 (47.1%) và thở yếu 16/34 (47.1%) (bảng ). Theo Lindstrom M. và cộng sự (2001) ghi nhận rằng triệu chứng khó thở gặp 71,1% bệnh nhân và triệu chứng này ít thấy ở giai đoạn đầu so với triệu chứng ho và khạc đờm, và thường xuất hiện khi bệnh đã nặng kéo dài nhiều năm [41]. Fletcher và cộng sự (1977) cũng nhận định rằng khó thở liên quan đến mất chức năng phổi theo thời gian, khi khó thở xuất hiện đó là hậu quả của mất chức năng phổi[31]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu các đối tượng mắc BPTNMT ở giai đoạn II: 59,5% và giai đoạn III: 32,3% tức là FEV1 từ 30% - <80%. Khi thăm khám các đối tượng có biến dạng lồng ngực (lồng ngực vồng), rung thanh giảm, gõ vang gặp 15/34 đối tượng với tỷ lệ 41,1%.
74 Các tác giả Nguyễn Xuân Tuấn Anh (1999) [1], Trần Đình Thành (2002) [12] trong các nghiên cứu số bệnh nhân đang nằm viện nhận thấy: tỷ lệ các triệu chứng về hô hấp rất cao, điều này phù hợp vì đa số bệnh nhân nằm viện do có triệu chứng hô hấp và diễn biến bệnh nặng hơn. 4.2.5.Đặc điểm của chức năng thông khí Chức năng hô hấp được coi là phương tiện quan trọng trong chẩn đoán xác định BPTNMTđã được nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định. Các biểu hiện ho và khạc đờm không phải là dấu hiệu báo trước mắc BPTNMT. Zielinsli J. và cộng sự khi nghiên cứu 11035 đối tượng > 40 tuổi tại Ba lan thấy hơn một nửa số đối tượng có CNTK bình thường nhưng có triệu chứng về hô hấp, nhưng ngược lại có 33% đối tượng mắc BPTNMT không có triệu chứng về hô hấp. So sánh giữa chẩn đoán BPTNMT dựa vào CNTK với chẩn đoán dựa vào các triệụ chứng lâm sàng, Buffel và cộng sự cho thấy số lượng đối tượng được phát hiện tăng hơn gần 42%.[D 836]. Kết quả đo CNTK trên 670 đối tượng có yếu tố nguy cơ , chúng tôi phát hiện 63 đối tượng có RLTKTN, sau khi làm test HPPQ có 34 đối tượng có RLTKTN không hồi phục (chỉ số Tiffneau hoặc Gaensler < 70%). Giá trị trung bình của chỉ tiêu thông khí tính theo % dự đoán và tính theo lít đều giảm dưới mức bình thường (bảngr , bảng ). Giá trị trung bình của FEV1 trước test HPPQ là 48,5 (95% CI: 43,3- 53,9), sau test HPPQ là 53,3 (95% CI: 47,6- 59,1), chỉ số Tiffneau trước test HPPQ là 58,1% (95% CI: 54,7- 61,6), sau HPPQ là 59,9% (95% CI: 57,7- 62,1) cho thấy trước và sau test HPPQ giá trị của FEV1 và Tiffneau khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Các chỉ số khác như MMEF, MEF75% , MEF50% , MEF25% , đều giảm < 60%. Như vậy các chỉ số đánh giá RLTK TN trong nghiên cứu của chúng tôi đều giảm đáng kể. So sánh giữa FVC và SVC của các đối tượng mắc BPTNMT, chúng tôi nhận thấy giá trị trung bình tính theo % dự đoán và tính theo lít của FVC đều giảm hơn SVC (bảng ), chính vì vậy chỉ số Gaensler thường cao hơn chỉ số Tiffneau. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy 24 (70,6%) đối tượng BPTNMT có Gaensler bìmh thường trong khi chỉ số Tiffneau giảm và tất cả 29 đối tượng (100%) chúng tôi chẩn đoán là HPQ có chỉ số Gaenslerr bình thường trong khi TIFFnau giảm.
75 Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trong nước và một số các nghiên cứu ở nước ngoài. Nguyễn Quỳnh Loan [8], Ngô Quí Châu và cộng sự [72] cũng cho thấy chỉ số Tiffneau giảm nhiều hơn chỉ số Gaensler. Takemura và cộng sự (2003) khi so sánh FVC và SVC cũng thấy FVC giảm hơn SVC, thậm chí cả những người không mắc BPTNMT. Chính vì vậy tác giả cũng sử dụng chỉ số Tifneau để chẩn đoán RLTKTN [83]. Vì vậy để tránh bỏ sót khi khám phát hiện bệnh chúng tôi đã sử dụng cả hai chỉ số này để đánh giá tắc nghẽn đường thở, chỉ cần một trong hai chỉ số này giảm < 70% là chẩn đóan có RLTKTN. - Phân loại giai đoạn: dựa vào kết quả của đo CNTK, theo hướng dẫn phân loại của GOLD - 2003, BPTNMT được chia từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng và giới thiệu giai đoạn 0 gọi là giai đoạn nguy cơ (có ho, khạc đờm mạn tính trong 3 tháng liền và trong hai năm liên tiếp tức là tiêu chuẩn chẩn đoán VPQMT của WHO mà không có tắc nghẽn đường thở). Theo GOLD 2006 giai đoạn 0 đã loại khỏi bảng xếp loại nhưng ý nghĩa dự phòng của nó đối với cộng đồng vẫn còn nguyên gia trị vì đây là giai đoạn có nguy cơ phát triển BPTNMT. Theo GOLD các đối tượng có RLTK tắc nghẽn sẽ được xếp theo các giai đoạn từ I đến IV tức là các giai đoạn từ nhẹ đến nặng dựa vào chỉ số FEV1 so với dự đoán (trong nghiên cứu này đánh giá theo tiêu chuẩn của người Việt nam). Giai đoạn I (nhẹ): FEV1 > 80%, Giai đoạn II (trung bình): FEV1 50- < 80%, Giai đoạn III (nặng): FEV1 30% - <50%, Giai đoạn IV(rất nặng): FEV1<30%) Trong 34 đối tượng được chẩn đoán BPTNMT (biểu đồ.) có 2 (5,9%) đối tượng ở giai đoạn I, 19 (55,9%) đối tượng ở giai đoạn II, 11 (32,3%) đối tượng ở giai đoạn III, 2 (5,9%) đối tượng ở giai đoạn IV. So sánh mức độ nặng của bệnh giữa các nghiên cứu khác nhau là khó bởi vì sử dụng tiêu chuẩn phân loại khác nhau, chính sự khác biệt này làm cho mức độ phân loại ngay trong một nghiên cứu cũng khác nhau rõ rệt [44], [66]. Dựa vào tiêu chuẩn của ATS, theo Nguyễn Quỳnh Loan (2002) nghiên cứu trên 2001 đối tượng dân cư nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung là 1,7%, trong đó gặp chủ yếu BPTNMT ở giai đoạn I: 67,7% [8].
76 Shin C. và cộng sự (2003), điều tra tỷ lệ tắc nghẽn lưu lượng khí thở trên 1160 đối tượng nhận thấy 90% đối tượng mắc BPTNMT ở mức độ nhẹ (tiêu chuẩn ATS 1986) [58]. FukuchiY. cộng sự (2004) nghiên cứu trên 2343 đối tượng > 40 tuổi dựa vào phân loại của GOLD 2003, thấy tỷ lệ mắc BPTNMT giai đoạn nhẹ là 56%, giai đoạn trung bình 38%. Dựa vào tiêu chuẩn của ERS 1995, nghiên cứu của Viegi G (2000) tiến hành trên 1727 đối tượng nhận thấy tắc nghẽn lưu lượng khí thở mức độ nặng là 3,6%, còn theo ATS - 1986 là 5,2% [66]. Trong các nghiên cứu lâm sàng, theo Đào Nam Lượng (1991) trên 41 bệnh nhân đang nằm viện thấy đa số ở giai đoạn III [9]. Kết quả tương tự cũng thấy trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Hùng (2000) với tiêu chuẩn phân loại theo ATS nhận thấy rằng bệnh nhân BPTNMT nằm viện đa số ở giai đoạn nặng [3]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đình Tiến (1998) bệnh nhân ở giai đoạn II, III chiếm 87,7% [14]. Các kết quả nghiên cứu cho thấy: đa số bệnh nhân ở nước ta thường vào viện ở giai đoạn muộn vì thiếu các thông tin về bệnh từ trước, không được phát hiện bệnh sớm, đối tượng mắc bệnh thường chủ quan và bác sĩ không lưu ý đến bệnh. Đây là điểm khác biệt so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài Nhìn chung thấy rằng trong các nghiên cứu cộng đồng đối tượng mắc BPTNMT thường chủ yếu ở mức độ nhẹ và đây là tỷ lệ thực mắc của BPTNMT, ngược lại các bệnh nhân mắc BPTNMT chỉ đến viện khi có các biểu hiện lâm sàng của bệnh mà đây thường đã là những giai đoạn BPTNMT vừa hoặc nặng [1], [5], [15]. - Sự nhầm lẫn trong chẩn đoán hen và BPTNMT ở mẫu nghiên cứu. Cùng với sự khó khăn của việc phát hiện sớm, sự phân biệt giữa hen và BPTNMT là thách thức không nhỏ của các nhà lâm sàng [22], [25], [59]. Chẩn đoán phân biệt giữa hen và BPTNMT là công việc khó khăn bởi chính sự chồng chéo lâm sàng giữa 2 bệnh này. Một phân tích từ năm 1981 - 1999 ở Mỹ [59] cho thấy rằng: những bệnh nhân > 64 tuổi được chẩn đoán là hen trong năm 1984 thì được chẩn đoán BPTNMT ở lần tái nhập viện.Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 670 đối tượng
77 có yếu tố nguy cơ tham gia nghiên cứu định bệnh, chúng tối tiến hành đo chức năng thông khí phổi và phát hiện ra 63 đối tượng có rối loạn chức năng thông khí phổi kiểu tắc nghẽn. Tất cả những đối tượng này đều được làm test HPPQ, sau test chúng tôi phát hiện ra 34 đối tượng có Gaensler và/ hoặc chỉ số Tiffeneau không hồi phục hoàn toàn (Gaensler và/ hoặc Tiffeneau < 70%). Với những đối tượng này chúng tôi chẩn đoán xác định có BPTNMT. Những đối tượng còn lại (29 đối tượng) có Gaensler và Tiffeneau phục hồi hoàn toàn sau test HPPQ (Gaensler và Tiffeneau ≥ 70%), chúng tôi xác định đây là những đối tượng mắc HPQ. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là ngay trong những đối tượng được chẩn đoán là mắc BPTNMT thì cũng có một số đối tượng trước đây thực sự có HPQ, nay phát triển thành BPTNMT (khi phân tích mô hình Logistic mối liên quan giữa hen phế quản với mắc BPTNMT thấy những người bị hen phế quản có nguy cơ mắc BPTNMT gấp 5.4 lần người khôngbị hen phế quản (OR= 5,4. p < 0,001), nhưng cũng có những đối tượng mắc BPTNMT trước đây được chẩn đoán nhầm là HPQ. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 12 đối tượng (35,3%) mắc BPTNMT có tiền sử được chẩn đoán HPQ (bảng ). Theo Silva G.E (2004) nghiên cứu trên 3099 đối tượng người lớn tuổi > 20, trong đó có: 192 bệnh nhân HPQ, 156 bệnh nhân HPQ ổn định và 2751 đối tượng không mắc HPQ nhận thấy các bệnh nhân mắc HPQ có nguy cơ mắc VPQM, khí phế thũng và BPTNMT cao hơn nhiều so với các đối tượng không mắc bệnh [59]. Bellia V. và cộng sự (2003) nghiên cứu trên 128 bệnh nhân HPQ tuổi trung bình 73 ± 6,4, nhận thấy 19,5% các bệnh nhân HPQ cao tuổi bị chẩn đoán nhầm là BPTNMT, trong khi có 27,3% các bệnh nhân HPQ mà chưa bao giờ được chẩn đoán [22]. David G. và cộng sự (2006) đo CHTK cho 597 đối tượng > 40 tuổi phát hiện 235 người mắc BPTNMT, trong số đó có 51,5% trước đó được chẩn đoán HPQ.[N 75] Như vậy việc chẩn đoán nhầm giữa HPQ và BPTNMT vẫn là vấn đề đáng lưu tâm cho tất cả các bác sỹ, kể cả các bác sỹ chuyên khoa. Để tránh nhầm lẫn này, cần thăm khám lâm sàng tỷ mỷ, kết hợp thăm dò chức năng thông khí phổi và test HPPQ. 4.2.7. Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ
78 Đã từ lâu chúng ta biết ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đến mắc BPTNMT có thể là yếu tố di truyền và/hoặc yếu tố môi trường. Yếu tố di truyền là những yếu tố không xác định được trong nghiên cứu này nên chúng tôi chỉ đề cập đến các yếu tố nguy cơ của môi trường tác động đến bệnh. Ba yếu tố được nhắc đến là: hút thuốc lá; đun bếp củi, than; tiếp xúc bụi. Để xác định mối quan hệ của các yếu tố nguy cơ với việc mắc BPTNMT, nghiên cứu này sử dụng mô hình hồi qui Logistic (Xem phần phương pháp nghiên cứu). Phương pháp phân tích hồi qui là phương pháp phân tích triệt để nhằm khống chế các yếu tố nhiễu cũng là một yếu tố nguy cơ của bệnh.  Yếu tố thuốc lá: Ảnh hưởng của hút thuốc lá đến mắc BPTNMT ngày càng được biết rõ. Hút thuốc lá là yếu tố quan trọng nhất trong căn nguyên của BPTNMT và nó liên quan tới hơn 75% các trường hợp mắc BPTNMT trên toàn thế giới.[B 972] Một tỷ lệ cao người hút thuốc lá phát triển BPTNMT được tìm thấy trong nhiều nghiên cứu [20], [37], [41], [51], [63]. [R] Về tình hình hút thuốc lá trong nhóm mắc BPTNMT (bảng , bảng , biểu đồ ), chúng tôi nhận thấy tỷ lệ người hút thuốc lá trong nhóm đối tượng mắc BPTNMT là 20/34 (55.9%). Phân tích mối liên quan giữa khói thuốc đến mắc BPTNMT chúng tôi nhận thấy những người hút thuốc có nguy cơ mắc BPTNMT gấp 2.8 lần so với người không hút thuốc OR = 2,8 (95% CI:1,4- 6,0). Về ảnh hưởng của hút thuốc lá đến mắc BPTNMT khi phân tích mô hình đa biến Logistic khi đó các yếu tố nhiễu khác đã được khống chế, chúng tôi cũng nhận thấy những người hút thuốc lá từ > 15 bao- năm có nguy cơ mắc BPTNMT >8 lần người không hút thuốc (OR= 8,5. p < 0,001). Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước. Nguyễn Quỳnh Loan (2002), cho thấy trong nhóm đối tượng mắc BPTNMT thì tỷ lệ người hút thuốc lá là 82.4% [8]. Nguyễn Bá Hùng và cộng sự (2001) trong một nghiên cứu thấy trong nhóm mắc bệnh thì tỷ lệ đối tượng hút thuốc lá rất cao 97,01% và tìm thấy mối liên quan chặt chẽ giữa hút thuốc lá và giảm chức năng phổi trong nhóm mắc bệnh [3].
79 Ngô Quý Châu và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 2583 dân cư nội thành Hà Nội nhận thấy khói thuốc lá, thuốc lào (OR = 3.64) là yếu tố nguy cơ gây BPTNMT rõ rệt nhất[79],và khi nghiên cứu 2976 đồi tượng ngoại thành Hải phòng cũng thấy rõ mối liên quan giữa thuốc lá với mắc BPTNMT (OR= 4,28, (95%CI: 2,68- 6,52) [79]. Theo Sobradillo V và cộng sự (2000) qua tiến hành nghiên cứu trên 4035 đối tượng tuổi từ 40-69 ở Tây Ban Nha, nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 9,1%, tuy nhiên tỷ lệ mắc BPTNMT với những người đang hút thuốc lá là 15% (95%CI: 12,8-17,1), với những người đã bỏ hút thuốc là 12,8% (95%CI: 10,7-14,8) và với người hoàn toàn không hút thuốc lá là 4,1% (95%CI: 3,3-5,1). Đối với nam giới > 60 tuổi và hút >30 bao- năm tỷ lệ mắc là 40,3%% (95%CI: 34,4- 46,2) và so với nhóm cùng lứa tuổi không hút thuốc nguy cơ mắc BPTNMT gấp > 6 lần (OR= 6,6, 95%CI: 3,5- 12,3). Khi phân tích mô hình đa biến Logistic nghiên cứu cũng cho thấy so với người không hút nguy cơ mắc bệnh ở những người hút thuốc tăng lên theo mức độ hút thuốc, hút thuốc > 15 - 30 bao- năm có nguy cơ mắc BPTNMT gấp > 2 lần (OR= 2,2, p < 0,0003) và hút thuốc > 30 bao- năm nguy cơ gấp > 5 lần (OR= 3,70- 7,91, p < 0,0001) [62]. FukuchiY. và cộng sự (2004) nghiên cứu 2343 đối tượng dựa vào kết quả khi phân tích mô hình Logistic cũng nhận xét hút thuốc lá 25- 49 bao- năm có nguy cơ mắc BPTNMT gấp 1.9 lần so với người hut < 25 bao- năm (OR= 1,92. 95%CI: 1,31- 2,75) [Z 461] Barnes R.J và Cs (1997) nhận xét có khoảng 85% những người mắc BPTNMT nghiện thuốc lá và ở những người này thường có tiền sử hút thuốc lá > 20 bao - năm [20]. Yếu tố khói do đun bếp Ô nhiễm do khói khi đốt củi, than trong gia đình không thông thoáng góp phần gây nên BPTNMT ở phụ nữ trong các nước đang phát triển [B 972]. Ramiez- Venegas và cộng sự nghiên cứu thuần tập trong 10 năm trên 481 phụ nữ ở Mexico tiếp xukhói bếp thấy những phụ nữ này có nguy cơ mắc BPTNMT như những đối tượng hút thuốc lá. [COPD NM 123]. .Tuy nhiên qua kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy rằng không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tiếp xúc khói bếp với VPQMT và mắc BPTNMT được trình bày ở bảng và bảng khi phân tích giữa hai biến tiếp xúc khói bếp với mắc BPTNMT và khói bếp với VPQMT, và ngay cả khi phân tích dựa vào mô hình logistic, khi đó các yếu tố nhiễu như hút thuốc lá, tiếp xúc bụi, tuổi, giới được khống chế ngang nhau cũng không thấy mối liên quan giữa tiếp xúc khói bếp > 30 năm với
80 mắc BPTNMT (OR= 1,8, p = 0,25). Tuy nhiên vì cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi có lẽ không đủ lớn, hơn nữa trong nghiên cứu này mặc dù chúng tôi không tính đến những người gián tiếp hít phải khói bếp do người trong gia đình đun, nhưng ngay cả những người trực tiếp đun cũng khó xác định chính xác thời gian đun bếp củi, than (chỉ tính ước lượng), cùng mức độ tiếp xúc: có lúc tiếp xúc nhiều (trực tiếp đun nấu), lúc tiếp xúc ít (chỉ hít phải khói do người trong gia đình đun), không đo được nồng độ bụi và chất độc hại do chất đốt hỗn hợp gây nên, vì thế kết quả này còn hạn chế. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với Ngô Quí Châu và cộng sự khi nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở Hà nội và Hải phòng. Tác giả cũng nhận thấy ảnh hưởng của khói, bụi đến mắc BPTNMT là chưa rõ ràng. [ ]  Yếu tố tiếp xúc bụi (nghề nghiệp) Cũng như cách phân tích về mối liên quan giữa hút thuốc lá và tiếp xúc khói bếp đến VPQMT và mắc BPTNMT, chúng tôi không thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tiếp xúc bụi đến VPQMT và mắc BPTNMT(bảng 3.23), và bảng. Khi dựa vào kết quả phân tích mô hình logistic xem xét mối liên quan giữa tiếp xúc bụi với mắc BPTNMT cũng cho không thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê (OR= 0,6, p =0,4) Trên thế giới các nghiên cứu cho thấy ô nhiễm môi trường và đặc biệt là ô nhiễm bởi bụi và khí độc công nghiệp cũng là những nguy cơ gây BPTNMT. Humerfelt S. và Cs (1998) nghiên cứu trong cộng đồng nhận thấy tiếp xúc với bụi, khí hoặc tiếp xúc với khói có thể làm tăng thêm nguy cơ BPTNMT [ COPD MB 70]. Matheson M.C và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 1232 đối tượng nhận thấy tiếp xúc thường xuyên với bụi sinh học có nguy cơ mắc viêm phế quản mạn (OR 3,19. 95% CI 1,27 – 7,97); giãn phế nang (OR 3,18. 95% CI: 1,41 - 7,13) và BPTNMT (OR 2,70. 95% CI: 1,39 - 5,23) cao hơn. Không có sự liên quan giữa tiếp xúc bụi vô cơ (OR = 1,13. 95% CI 0,57 – 2,27) và tiếp xúc khói/khí (OR 1,63. 95% CI 0,83 – 3,22) với tỷ lệ mắc BPTNMT [COPD MB 80]. Meer G.D và cộng sự (2004) nghiên cứu trên 1906 công nhân tiếp xúc với bụi hữu cơ, bụi vô cơ và khói nhận thấy những công nhân tiếp xúc thường xuyên với bụi hữu cơ có nguy cơ mắc hen phế quản cao hơn (OR 1,48, 95% CI: 0,95 – 2,30), và FEV1 thấp (giảm 59 mL, 95% CI: 114;-4). Tiếp xúc với bụi vô cơ có nguy cơ mắc viêm phế quản mạn tính
81 cao hơn (OR= 2,22. 95% CI: 1,16 – 4,23) và chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) thấp (giảm 1,1%, 95% CI: 1,8 - 0,3) [COPD MB 81] Bergdahl I.A và cộng sự (2004) tiến hành nghiên cứu từ năm 1971 tới 1999 trên 317.629 công nhân xây dựng Thuỵ Điển nhận thấy tiếp xúc với bụi nghề nghiệp làm tăng tỷ lệ tử vong do BPTNMT thậm chí ở cả nhóm không hút thuốc [COPD MB 46]. Nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế do không biết được nồng độ bụi nơi mà các đối tượng nghiên cứu làm việc, không biết được thành phần của bụi đó là bụi sinh học hay bụi hữu cơ v.v...nhất là một số nghề tự do như vận chuyển than v.v...trong môi trường mà đối tượng tự cho là thường xuyên bị ô nhiễm. Tóm lại: Ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ đến nhóm mắc BPTNMT trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ xem xét ở mức độ có hay không sự kết hợp và liên quan giữa yếu tố phơi nhiễm và triệu chứng bệnh hay bệnh chứ không tham gia bàn luận các yếu tố nguy cơ này có phải là nguyên nhân của bệnh hay là hậu quả của nó, điều này chỉ được chứng minh qua nghiên cứu bệnh chứng. Tuy nhiên trong xem xét 3 tác động của yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, khói bếp, tiếp xúc bụi, thì hút thuốc lá có quan hệ có ý nghĩa thống kê đến nguy cơ mắc BPTNMT.
82 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu DTH BPTNMT trong cộng đồng dân cư thành phố Bắc Giang với đối tượng tham gia nghiên cứu là 2104 người có tuổi ≥ 40. Chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Về tỷ lệ mắc BPTNMT và yếu tố nguy cơ của bệnh - Tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2 giới là: 2,3 % - Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3,0% và ở nữ là: 1,7%. - Tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần là 6,4% - Tỷ lệ đối tượng hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 55,9%. Trong số đó, đối tượng hút thuốc lá hơn 15 bao - năm chiếm tỷ lệ %. - Về các yếu tố nguy cơ, quan trọng nhất là hút thuốc lá: chúng tôi tìm thấy mối liên quan và ảnh hưởng nhiều nhất của hút thuốc lá đến các triệu chứng của bệnh cũng như đối với bệnh. Tiếp xúc với khói bếp. Tiếp xúc bụi dường như không có ảnh hưởng đối với triệu chứng bệnh và tỷ lệ mắc BPTNMT. 2. Đặc điểm lâm sàng, chức năng thông khí của các đối tượng mắc BPTNMT - Các đối tượng mắc BPTNMT có độ tuổi trung bình là 71,2. Tuổi thấp nhất là 41, tuổi cao nhất là 85 . - Đối tượng mắc bệnh ở giai đoạn là %, giai đoạn là %. - 29,4% - số đối tượng mắc bệnh không có biểu hiện ho, khạc đờm, khó thở. Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất khi thăm khám phổi là nghe phổi có hội chứng phế quản: %.
83 KIẾN NGHỊ 1. Nên có sự phối hợp giữa ngành Y tế và các cơ quan có liên quan để có kế hoạch điều tra dịch tễ lâm sàng BPTNMT trên phạm vi cả nước, để kịp thời phát hiện và đánh giá đúng tình trạng bệnh đang phổ biến này. 2. Việc đo chức năng thông khí cần được sử dụng rộng rãi trong các trung tâm y tế để phát hiện BPTNMT ở giai đoạn sớm khi mà bệnh có thể phòng tránh và điều trị được, giảm khả năng tàn phế cũng như chi phí điều trị tốn kém cho toàn xã hội. 2. Nên có sự tuyên truyền giáo dục rộng rãi trong nhân dân, để họ có nhận thức đúng đắn về căn bệnh này. Nhấn mạnh vai trò của các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là thói quen hút thuốc lá. đến sự phát triển của bệnh mà có thể chủ động phòng chống
84 CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ATS : Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society) BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). BTS : Hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society) CI : Khoảng tin cậy (Confidence Interval) ECSC : Cộng đồng than và thép Châu Âu (European Community for Coal and Steel) ERS : Hội hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society) FEV1/FVC : Chỉ số Gaensler FEV1/VC : Chỉ số Tiffeneau FEV1 :Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên. (Forced expiratory volume in one second). FVC : Dung tích sống thở mạnh (Forced vital capacity) GOLD : Khởi động toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). KPT : Khí phế thũng NHLBI : Viện nghiên cứu tim, phổi và huyết học quốc gia Hoa Kỳ (National Heart, Lung and Blood Institude) RLTKTN : Rối loạn thông khí tắc nghẽn SVC (hoặc VC) : Dung tích sống thở chậm (Slow Vital Capacity) VPQM : Viêm phế quản mạn tính WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
85 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Nguyễn Xuân Tuấn Anh (1998), "Đặc điểm lâm sàng 369 trường hợp BPTNMT điều trị nội trú tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 1997". Luận văn Thạc sỹ Y học - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 2. Ngô Quý Châu và cộng sự (2002), "Tình hình chẩn đoán và điều trị BPTNMT tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (1996 - 2000)". Thông tin Y học lâm sàng Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 50 - 57. 3. Nguyễn Bá Hùng, Lê Văn Bàng, Văn Công Trọng (2001) "Sự biến đổi điện tâm đồ và yếu tố nguy cơ thuốc lá ở bệnh nhân BPTNMT", Tạp chí Y học thực hành, số 3 (395), tr. 27-31. 4. Nguyễn Đình Hường (1994), "Viêm phế quản mãn", Bệnh học lao và bệnh phổi, nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 200 - 218. 5. Vũ Văn Khâm (2001), "Đánh giá tác dụng phối hợp Fenoterol - Ipratropium khí dung điều trị đợt cấp BPTNMT", Luận văn Thạc sỹY học - Đại học Y Hà Nội. 6. Lê Thị Tuyết Lan (1998), "Sinh lý học của BPTNMT", Báo cáo chuyên đề BPTNMT ở Trung tâm Lao - Bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch - Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, tr. 21-29. 7. Lê Thị Tuyết Lan (2001), "Chức năng hô hấp của bệnh nhân BPTNMT trong giai đoạn sớm", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh - Phụ bản 4 - tập 5, tr. 111 - 113. 8. Nguyễn Quỳnh Loan (2002), "Nghiên cứu dịch tễ lâm sàng BPTNMT tại phường Khương Mai - quận Thanh Xuân - Hà Nội". Luận văn Thạc sĩ Y học. Học viện Quân Y Hà Nội.
86 9. Đào Nam Lượng (1999) "Nghiên cứu lâm sàng, X-quang phổi, điện tim và chức năng hô hấp ở bệnh nhân mắc BPTNMT và hen phế quản". Luận văn Thạc sỹ y học, Học viện Quân y Hà Nội. 10. Bùi Xuân Tám (1999), "Dịch tễ về bệnh hô hấp", Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 317 - 333. 11. Bùi Xuân Tám (1999), "Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính", Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 601 - 649. 12. Trần Đình Thành (2002), "Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và các tỷ lệ tâm phế mãn ở bệnh nhân BPTNMT". Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Huế. 13. Nguyễn Thị Thu, Nguyễn Bích Liên (1997), "Tình hình môi trường lao động và sức khoẻ công nhân tại các cơ sở sản xuất nhỏ tại Hà Nội", Tạp chí Y học thực hành; 2 (322), tr. 5 - 7. 14. Nguyễn Đình Tiến, Nguyễn Việt Cồ, Đinh Sỹ Ngọc (1998), "Nghiên cứu đặc điểm thông khí phổi trong đợt bùng phát BPTNMT", Tạp chí Y học thực hành, số 9, tr. 37- 39. 15. Nguyễn Đình Tiến (1999), "Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và chức năng hô hấp trong các đợt bùng phát BPTNMT", Luận án Tiến sĩ Y học - Học viện Quân y Hà Nội. 16. Trương Đình Thiện, Nguyễn Trần Hiển (1998), "Phương pháp nghiên cứu ngang, nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu thuần tập". Phương pháp nghiên cứu khoa học y học, nhà xuất bản Y học Hà Nội. Tài liệu tiếng Anh 17. American Thoracic Society (1978), "Respiratory disease questionnaires for use with Adults in epidemiological research", Am. Rev. Respir., 118, pp. 11-35. 18. American Thoracic Society (1995), "Standard for the diagnosis and care of patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease", Am. J. Respi, 152, pp. 78 - 83.
87 19. Anto J.M., Vermeire P., et al (2001), "Epidemiology of COPD". Eur. Respir. J., 17, pp. 982 - 994. 20. Bannes R.J., Godfrey S. (1997), "Chronic Obstructive Pulmonary Disease", Thorax, 55, pp. 137-147. 21. Beer M.H., Beknow E., et al (1999), "Chronic Obstructive Pulmonary Disease", Merck manual of diagnosis and therapy, pp. 568 - 572. 22. Bellia V., Battaglia S. (2003), "Aging and disability affect misdiagnosis COPD in elderly Asthmatics", Chest, 123, pp. 1066 - 1070. 23. Blanchard A.R. (2003), "Treatment of acute exacerbation of COPD", Clin cornstone, 5(1), pp. 28-39. 24. Buffels J., Degryse J., et al (2004), "Office spirometry significantly improves early detection of COPD in general" Chest, 125, pp. 1344 - 1399. 25. Celli B.R. (2000), "The imfortance of spirometry in COPD and Asthma: Effect on approach to management" Chest, 117, pp. 15 - 19. 26. Chapman K.R., Tashin D.P. (2001), "Gender bias in the diagnosis of COPD", Chest, 119, pp. 1691 - 1695. 27. Charoenratanykul S. (2002) "Impact of COPD in the Asia - Pacific region", Highlighs of a symposium at the 7th APSR congress. 28. Craig A.P, Stephen I.R, Gordon L.S (2000), "Chronic bronchitis and emphysema". Text book of respiratory medicine. W.B. Sauder company. 3rd edition. pp: 1187-1245. 29. Croxston T.L., Weinmann G.G et al (2003), "Clinical research in Chronic Obstructive Pulmonary Disease", Am. J. Respi, 167, pp. 418-424. 30. Fishman E.D., Sauders W.B. (1998), "COPD: Epidemiology, pathophysiology and pathogenesis pulmonarydiseases",Chest,121, pp.659 -681.
88 31. Fletcher C., Peto R. (1977), "The natural history of chronic airflow obstruction", Brit. Med. J, 1, pp. 1645 - 1648. 32. Gapo R., Jensen R.L., Hargrave F.E. (2003), "Airway inflamination in COPD: physiological outcome measures and induced sputum", Eur Respir J, suppl 61, pp. 19 - 28. 33. Halbert R.J., Isonaka S., George D., Iqbal A. (2003), "Interpretting COPD prevalence estimates. What is the true burden of diseases", Chest, 123, pp. 1684 - 1692. 34. Honig E.G., Ingram J. R. (2001), "Chronic bronchitis, emphysema and airway obstruction", Harrison's principles of internal medicine 15th edition. 35. Huchon G.J., Vergnenègre A. et al (2002), "Chronic bronchitic among French adults: high prevalence and underdiagnosis" Eur. Respir. J, 20, pp. 806 - 812. 36. Hurd S. (2000), "The impact of COPD in Lung Health Worldwide", Chest, 117, pp. 1-4. 37. Jiménez - Ruiz C.A. (2001), "Smoking characteristic differences in attitudes and dependence between healthy smokers and smokers with COPD", Chest, 119, pp. 1365 - 1370. 38. Johnson M.K., Stevenson R.D. (2002), "Management of an acute exacerbation of COPD: are we ignoring the evidence" Thorax, 57, pp. 15 - 23. 39. Korakatsani A. (2003), "Air polution in relation to manifestation to COPD", Eur. J. Epidemiol, 18 (1), pp. 45 - 53. 40. Lacasse Y., Brooks P. (1999), "Trend in epidemiology of COPD in Canada 1980 - 1995", Chest, 116, pp. 306 - 313. 41. Lindstrom M., Kotamiemu J. (2001), "Smoking, respiratory symptoms and diseases: a comparative study between Northern Sweden and Northern Finland", Chest, 119, pp. 852 - 861.
89 42. Lungdback B., Gulsvik A., et al (2003),"Epidemiological aspects and early detection of COPD in the elderly" Eur. Respit. J, suppl 40, pp. 3 - 9. 43. Mannino D.M. (2002), "Epidemiology, prevalence, morbility and mortality and disease heterogeneity", Chest, 121, pp. 121 - 125. 44. Marco R.D., Accordini S. (2004), "An international survey of COPD in young adults according to GOLD stages". 45. Mastrangelo G., Tatri M., et al (2003), "Ascertaining the risk of COPD in relation to occupation", Occup - Med, 5 (3), pp. 165 - 172. 46. Minette A. (1989), "Questionnaire of European Community for Coal and Steel (ECSC) on respiratory symptoms 1987 - Updating of the 1962 and 1967 questionnaire for studying chronic bronchitis and emphysema", Eur. Respir. J, 2, pp. 165 - 177. 47. Ministry of social Affairs and Health (1998), "Chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonany disease", National guidelines for prevention and treatment 1998 - 2007. 48. NHLBI / WHO (2001), "Global Initiation for chronic obstructive pulmonary disease" Executive summary. 49. NHLBI / WHO (2003), "Global strategy for diagnosis management and prevention of COPD" NHLBI/WHO workshop report. 50. Pauwels R. (2003), "COPD: the scope of the problem in Europe", Chest, 117, pp. 332 - 335. 51. Pauwels R., Rabe K. F. (2004), "Burden and clinical feature of COPD", The lancet, vol 364, pp. 612 - 620. 52. Peleman R.A., Rytila P.H., et al (1999), "The cellular composition of induced sputum in Chronic Obstructive Pulmonary Disease", Eur. Repir. J, 13, pp. 839 - 843.
90 53. Piperno D., Huchon G., et al (2003), "The burden of COPD in France result from the confronting COPD survey", Respir. Med, 97 suppl, pp. 37 - 42. 54. Rijcken B., Britton J. (1998), "Epidemilogy of Chromic Obstructive Pulmonary Disease", Eur. Respir. J, 7, pp. 41 - 73. 55. Schuller P. (2001), "Chronic Obstructive Pulmonary Disease", the Washington manual of medical therapeutic 30th Edition, pp. 221 - 228. 56. Senior R.M., Shapiero S.D., (1998) "COPD: Epidemiology, pathophysiology, pathogenesis", Pulmonary diseases, pp.659 - 687. 57. Shayck C.P. (2002), "Detecting patients at a high risk of developing COPD in general practise cross sectional case finding study". B.M.J, vol 324, pp. 1370 - 1375. 58. Shin C., In K. H. (2003), "Prevalence and correlates of airway obstruction in a community based sample of Adults", Chest, 123, pp. 1942 - 1931. 59. Silva G.E., Sherril D.L. (2004), "Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study" Chest, 126, pp. 59 - 65. 60. Silverman E.K. (2002) "Genetic epidemilogy of COPD", Chest, 121, pp. 1-6. 61. Silverman E.K., (2002), "Gender - related differences in severe - early onset COPD", Am.J.Respir, vol 102, pp. 2152 - 2158. 62. Sobradillo V., Miravitlles M., et al (2000), "Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: Results of the IBERPOC multicentre epidemiological study", Chest, 118, pp. 981 - 989. 63. Stang P., Lydick E. (2000), "Using smoking rates to estimate disease frequency in the general population", Chest, 117, pp. 354 - 359. 64. Tan W.C. (2002), "Regional COPD consensus statement an advanced draft". Highlighs of a symposium at the 7th APSR congress.
91 65. TzanakisN.(2004),"Prevalenceof COPDinGreece"Chest,125, pp.892-900. 66. Viegi G., Pedreshi M. (2000), "Prevalence of airways obstruction in general population European Respiratory Society and American Thoracic Society definition", Chest, 117, pp. 339 - 345. 67. Voeltal N.F. (2000), "Raising awareness of COPD in primary care" Chest, 117, pp. 372 - 375. 68. Vondra V. (2004), "The importance of chronic obstructive pulmonary disease". Vnitr Lek, 50 (9): 654-8. 69. Vonk J. (2003), "Risk factors associated with the presence of irreversible airflow limitation and reduced transfer coefficient in patients with asthma after 20 year of follow up", Thorax, 58, pp. 322 - 327. 70. Wuter E.F. (2003), "Economic analysic of the confronting COPD servey and overview of result" Respir. Med, 97 , pp. 3 -14. 71. Zielinski Z., Bednarek M. (2001), "Early detection for COPD in a high - risk population using spirometric screening" Chest, 119, pp 731-736. 72. Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh (2004), "Nhận xét đặc điểm lâm sàng và sự biến đổi của chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và sau điều trị đợt cấp ". Nội khoa số 1, tr.12-17. 73. Dương Thị Hoan (2004), " Đặc điểm lâm sàng và chức năng thông khí phổi của các bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai 2001 - 2002 ". Nội khoa số 1, tr. 1-6. 74. Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, Adacgi M, Nagai A, Kuriyama T, Takahashi K, Nishimura K, Ishioka S, Aizawa H, and Zaher C. (2004). "COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology study". Respiratory. 9, 458-465.
92 75. Ran PX, Liu SM, Zhou YM, Zheng JP, Wang C, Yao WZ, Chen P, Kang J, Huang SG, Chen BY, Wang CZ, Ni DT, Zhong NS (2005). "Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China". 10th Congress of the APSR. P: 28. 76. Tan W.C, Suchai C, Teresita D.G, Mary IP, Aziad M, Hadiarto M, Luh K.T, Shim Y.S, Zhong N.S, Schau B. (2003), "COPD prevalence in 12 Asia-Pacific countries and regions: Projections based on the COPD prevalence estimation model". Respirology, 8, pp: 192-198. 77. Chapman K.R, Mannino D.M, Soriano J.B, Vermeire P.A, Buist A.S, Thun M.J, Connell C, Jemal A, Lee T.A, Miravitlles M, Aldington S, Beasley R. (2005). "Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease". European respiratory journal. (27); 188-207. 78. Zielinski. j., Bednarek. M., Gorecka. D., Viegi. G., Hurd. S., Fukuchi. Y et all (2006), "Increasing COPD awareness", Eur Respir Rev, 27, pp. 833 - 852. 79. Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh và cộng sự (2005)," Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong dân cư thành phố Hà nội", Báo cáo nghiệm thu đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ, Bộ Y tế 2005. 80. Ngô Quý Châu, Lê Vân Anh, Đặng Hùng Minh, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Tuấn và cộng sự (2006), "Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong dân cư thành phố Hải phòng", Tạp chí Y học thực hành Bộ Y tế, 535, pp. 41-43. 81. Chapman K. R., Mannino D. M., Soriano J. B., Vermeire P. A., Buits A. S., Thun M. J., et all. (2006), "Epidemiology and Costs of Chronic Obstructive Pulmonary Disease" Eur Respir J, 27, pp. 188 – 207. 82. Lopez A.D., Shibuya K., Rao C., Mathers C.D., Hansell A.L., Held L.S., Schmid. V. and Buist1. S (2006),"Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Current Burden and Future Projections", Eur Respir J, 27, pp.397–412. 83. Takemura H., Wataru Hida., Tsukasa Sasaki., Takashi Sugawara and Tetsuzo Sen (2005), "Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Japanese People on Medical check - up", Tohoku J. Exp. Med, 207, pp. 41 - 50.
93 84. Halbert R.J., Natoli J.L., Gano A., Badamgarav E., Buist A.S. and Mannino D.M. (2006), "Global burden of COPD: systematic review and meta - analysis", Eur Respir J, 28, pp. 513 - 532. 85. Murray Loper AD.(CJ., 1997), "Alternative projections of mortality and disability by cause 1990- 2020: Global Burden of Disease Study". Lancet, 349, pp. 1498- 1504. 86. Lkke A., Lange P., Scharling H., Fabricius P., Vestbo J. (2006), "Developing COPD: a 25 year follow up study of the general population", Thorax,61,pp. 935- 939. 87. Menezes Ana. MB., Victora G. C., Perez - Pandilla and the Platino Team (2004), BMC medical Research Methodology, 4(15), pp. 1 - 7.
94 3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Tuổi, giới của các đối tượng được điều tra 3.1.2. Phân bố tuổi, giới ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ 3.2. Tỷ lệ mắc BPTNMT ở các đối tượng nghiên cứu 3.3. Ảnh hưởng của một số yếu tố nguy cơ ở đối tượng mắc BPTNMT 3.4. Kết quả lâm sàng, chức năng thông khí của nhóm mắc BPTNMT.
95 Chương IV DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1. Tỷ lệ mắc BPTNMT 4.2. Đặc điểm lâm sàng, chức năng thông khí , của nhóm mắc BPTNMT. 4.3. Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ ở đối tượng mắc BPTNMT

More Related Content

PDF
TẬP BÀI GIẢNG HỒI SỨC CẤP CỨU
bySoM
 
PDF
XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH NÊN BẮT ĐẦU TỪ ĐÂU
bySoM
 
PDF
CÁC BƯỚC ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG)
bySoM
 
PDF
CÁC LOẠI THUỐC VẬN MẠCH VÀ TĂNG CO BÓP TRONG HỒI SỨC
bySoM
 
PDF
HỆ THẦN KINH TỰ CHỦ VÀ TỦY THƯỢNG THẬN
bySoM
 
PDF
Thăm Khám Tiền Mê - Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Mổ.pdf
byNuioKila
 
PDF
SUY TIM
bySoM
 
PPTX
Ngộ độc rượu Methanol và Ethanol 09-05-2023.pptx
byphuonganhle40
 
TẬP BÀI GIẢNG HỒI SỨC CẤP CỨU
bySoM
 
XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH NÊN BẮT ĐẦU TỪ ĐÂU
bySoM
 
CÁC BƯỚC ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG)
bySoM
 
CÁC LOẠI THUỐC VẬN MẠCH VÀ TĂNG CO BÓP TRONG HỒI SỨC
bySoM
 
HỆ THẦN KINH TỰ CHỦ VÀ TỦY THƯỢNG THẬN
bySoM
 
Thăm Khám Tiền Mê - Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Mổ.pdf
byNuioKila
 
SUY TIM
bySoM
 
Ngộ độc rượu Methanol và Ethanol 09-05-2023.pptx
byphuonganhle40
 

What's hot

PDF
ECG TRONG BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH
bySoM
 
PPT
Ngưng hô hấp tuần hoàn
bydrkhanh196
 
PDF
RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID
bySoM
 
PDF
File_hn2015_E011-BS-Dat-Tiep-can-BN-Kho-tho 2.pdf
byMyx dungx
 
PDF
PHÂN TÍCH KẾT QUẢ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
bySoM
 
PDF
Hẹp van hai lá - CVC 2023.pdf
byThanhPham321538
 
PDF
CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
bydrhotuan
 
PPTX
Hô hấp ký CLS hè 2017 YDS
byYen Ha
 
PPT
Hướng dẫn thở máy cho bệnh nhân ards
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PDF
Bai giang hoa hoc lipid truong dai hoc y thai binh
byNguyen Thanh Tu Collection
 
PPTX
HÔ HẤP KÝ
byPhạm Ngọc Thạch Hospital
 
PDF
ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
bySoM
 
PDF
chương: hô hấp
bySoM
 
PDF
Xét nghiệm khí máu động mạch: Nên bắt đầu từ đâu?
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PDF
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
bySoM
 
PDF
BỆNH TIM CƯỜNG GIÁP
byLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
PDF
ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG VÀ MỘT SỐ BỆNH LÝ
bySoM
 
PPT
2. HỘI CHỨNG LỚN CÁC BUỒNG TIM TRÊN ECG.ppt
bySoM
 
PPTX
Khám lâm sàng hô hấp.pptx
byhoangminhTran8
 
PDF
cài đặt peep với áp lực xuyên phổi
bySoM
 
ECG TRONG BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH
bySoM
 
Ngưng hô hấp tuần hoàn
bydrkhanh196
 
RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID
bySoM
 
File_hn2015_E011-BS-Dat-Tiep-can-BN-Kho-tho 2.pdf
byMyx dungx
 
PHÂN TÍCH KẾT QUẢ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
bySoM
 
Hẹp van hai lá - CVC 2023.pdf
byThanhPham321538
 
CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
bydrhotuan
 
Hô hấp ký CLS hè 2017 YDS
byYen Ha
 
Hướng dẫn thở máy cho bệnh nhân ards
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Bai giang hoa hoc lipid truong dai hoc y thai binh
byNguyen Thanh Tu Collection
 
HÔ HẤP KÝ
byPhạm Ngọc Thạch Hospital
 
ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
bySoM
 
chương: hô hấp
bySoM
 
Xét nghiệm khí máu động mạch: Nên bắt đầu từ đâu?
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
bySoM
 
BỆNH TIM CƯỜNG GIÁP
byLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG VÀ MỘT SỐ BỆNH LÝ
bySoM
 
2. HỘI CHỨNG LỚN CÁC BUỒNG TIM TRÊN ECG.ppt
bySoM
 
Khám lâm sàng hô hấp.pptx
byhoangminhTran8
 
cài đặt peep với áp lực xuyên phổi
bySoM
 

Similar to Nghiên cứu bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính tại việt nam

PDF
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổ...
byTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
DOC
Sổ tay dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản 2013
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
DOCX
Dac diem lam sang, ton thuong dong mach vanh va ket qua som can thiep dong ma...
byLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
PDF
Một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợ...
byhttps://www.facebook.com/garmentspace
 
PDF
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x-quang phổi, và kết quả khí máu của bệnh nhân ...
bybanbientap
 
PPT
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - COPD Bệnh viện Đa Khoa Vạn Hạnh
byBenh vien Da Khoa Van Hanh - VAN HANH GENERAL HOSPITAL
 
PPT
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là gì
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
DOCX
Nghien cuu mot so benh ly tim mach o benh nhan benh phoi tac nghen man tinh
byLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
DOC
Phacdo byt 2015 byt
bythao thu
 
PDF
PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
bySoM
 
PPSX
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍN...
byLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
PDF
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị đợt bùng phát ...
byhttps://www.facebook.com/garmentspace
 
PDF
Cập nhật copd 2018 (BYT -VN)
byVinhQuangPhmNgc
 
DOCX
Dac diem dich te va hieu qua can thiep benh phoi tac nghen man tinh tai hai h...
byLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
PDF
copd dành cho y khoa, dược, y học cổ truyền
by28thuong
 
PDF
Bệnh mạch vành mạn ở NCT
byYen Ha
 
DOCX
Dac diem lam sang va can lam sang o benh nhan tren 80 tuoi bi nhoi mau co tim...
byLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
PDF
Benh phoitacnghenmantinh
bySauDaiHocYHGD
 
PDF
KẾT HỢP GIỮA VIÊM PHỔI VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH CẤP TÍNH
bySoM
 
PDF
NỘI TIẾT HỌC - KẾT HỢP GIỮA VIÊM PHỔI VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH CẤP TÍNH
byGreat Doctor
 
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổ...
byTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Sổ tay dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản 2013
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Dac diem lam sang, ton thuong dong mach vanh va ket qua som can thiep dong ma...
byLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợ...
byhttps://www.facebook.com/garmentspace
 
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x-quang phổi, và kết quả khí máu của bệnh nhân ...
bybanbientap
 
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - COPD Bệnh viện Đa Khoa Vạn Hạnh
byBenh vien Da Khoa Van Hanh - VAN HANH GENERAL HOSPITAL
 
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là gì
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Nghien cuu mot so benh ly tim mach o benh nhan benh phoi tac nghen man tinh
byLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Phacdo byt 2015 byt
bythao thu
 
PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
bySoM
 
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍN...
byLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị đợt bùng phát ...
byhttps://www.facebook.com/garmentspace
 
Cập nhật copd 2018 (BYT -VN)
byVinhQuangPhmNgc
 
Dac diem dich te va hieu qua can thiep benh phoi tac nghen man tinh tai hai h...
byLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
copd dành cho y khoa, dược, y học cổ truyền
by28thuong
 
Bệnh mạch vành mạn ở NCT
byYen Ha
 
Dac diem lam sang va can lam sang o benh nhan tren 80 tuoi bi nhoi mau co tim...
byLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Benh phoitacnghenmantinh
bySauDaiHocYHGD
 
KẾT HỢP GIỮA VIÊM PHỔI VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH CẤP TÍNH
bySoM
 
NỘI TIẾT HỌC - KẾT HỢP GIỮA VIÊM PHỔI VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH CẤP TÍNH
byGreat Doctor
 

More from Bệnh Hô Hấp Mãn Tính

PDF
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bộ y tế 2015
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PPT
Ứng dụng tế bào gốc điều trị copd
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PDF
Hướng dấn sử dụng bình xịt định liều, accuhaler
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PDF
Liệu pháp bổ sung phòng ngừa hen suyễn
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PDF
Hướng dẫn kiểm soát dị ứng cho người hen suyễn
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
DOC
Mất bù hô hấp ở bệnh nhân suy hô hấp mãn
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PDF
Cá thể hóa điều trị copd
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
DOC
Xử trí khi lên cơn hen suyễn
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PPT
Quản lý và điều trị copd giai đoạn ổn định copd
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
DOC
Phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân copd
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PPT
Những điều cần biết về bệnh hen
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PPT
Ers ats copd guidelines
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
DOC
Chẩn đoán và xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PDF
Chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ em
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PPT
Các biện pháp giảm stress và lo âu ở bệnh nhân copd
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PDF
Tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị copd của ats 1995
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PDF
Tạp chí lao và bệnh phổi số 17
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PDF
Sử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát copd pgs ts đỗ quyết
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PDF
Đợt cấp copd nặng nhập viện
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PDF
Điều trị giảm đợt cấp copd tái phát
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bộ y tế 2015
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Ứng dụng tế bào gốc điều trị copd
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Hướng dấn sử dụng bình xịt định liều, accuhaler
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Liệu pháp bổ sung phòng ngừa hen suyễn
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Hướng dẫn kiểm soát dị ứng cho người hen suyễn
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Mất bù hô hấp ở bệnh nhân suy hô hấp mãn
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Cá thể hóa điều trị copd
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Xử trí khi lên cơn hen suyễn
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Quản lý và điều trị copd giai đoạn ổn định copd
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân copd
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Những điều cần biết về bệnh hen
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Ers ats copd guidelines
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Chẩn đoán và xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ em
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Các biện pháp giảm stress và lo âu ở bệnh nhân copd
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị copd của ats 1995
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Tạp chí lao và bệnh phổi số 17
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Sử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát copd pgs ts đỗ quyết
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Đợt cấp copd nặng nhập viện
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Điều trị giảm đợt cấp copd tái phát
byBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 

Recently uploaded

PDF
739462776-Bệnh-VAN-TIM-Y4 tiếp cận các bệnh van tim.pdf
byLNhtHong4
 
PDF
hỏi đáp chuyên gia bệnh viện Thu Cúc.pdf
bynguyendinhduyvlog
 
DOCX
Bài 7.2 MỘT SỐ BỆNH HỌC DI TRUYỀN PHÂN TỬ.docx
byelonmuskhang2
 
PDF
Hướng dẫn điều trị bệnh lý móng 2019–2025: chẩn đoán xác định, phân tầng và c...
byDao Truong
 
DOCX
Khám bụng ngoại khoa , cách khám bụng ngoại.docx
byThoNguyenHuu11
 
PDF
661511535-Y3-Hẹp-van-hai-la-PGS-TS-Nguyễn-Anh-Vũ.pdf
byLNhtHong4
 
PDF
1_Cap-nhat-hoi-suc-so-sinh-o-phong-sinh-NRP-2020-BS-CKII-Giang-Tran-Phuong-Li...
byThuan Pham
 
PPTX
Đại cương ĐTĐ và các thuốc điều trị.pptx
byLNhtHong4
 
739462776-Bệnh-VAN-TIM-Y4 tiếp cận các bệnh van tim.pdf
byLNhtHong4
 
hỏi đáp chuyên gia bệnh viện Thu Cúc.pdf
bynguyendinhduyvlog
 
Bài 7.2 MỘT SỐ BỆNH HỌC DI TRUYỀN PHÂN TỬ.docx
byelonmuskhang2
 
Hướng dẫn điều trị bệnh lý móng 2019–2025: chẩn đoán xác định, phân tầng và c...
byDao Truong
 
Khám bụng ngoại khoa , cách khám bụng ngoại.docx
byThoNguyenHuu11
 
661511535-Y3-Hẹp-van-hai-la-PGS-TS-Nguyễn-Anh-Vũ.pdf
byLNhtHong4
 
1_Cap-nhat-hoi-suc-so-sinh-o-phong-sinh-NRP-2020-BS-CKII-Giang-Tran-Phuong-Li...
byThuan Pham
 
Đại cương ĐTĐ và các thuốc điều trị.pptx
byLNhtHong4
 

Nghiên cứu bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính tại việt nam

  • 1.
    ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự hạn chế luồng khí không hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế luồng khí này thường tiến triển từ từ và liên quan với phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử nhỏ và khí độc hại [48],[49] BPTNMT đã thực sự trở thành gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế [20],[49] [84]. Bệnh đang trở thành một thách thức lớn đối với sức khoẻ toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1990 BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 6 và là nguyên nhân gây tàn phế đứng thứ 12 trên toàn thế giới[85]. Trong năm 2000 khoảng 2,7 triệu người chết vì BPTNMT, một nửa trong số đó ở Tây thái bình dương mà phần lớn xảy ra ở Trung quốc. Mỗi năm khoảng 400.000 người chết vì BPTNMT ở các nước công nghiệp, khoảng 650.000 người chết ở Đông nam châu Á , phần lớn ở Ấn độ. [82] Dự đoán đến năm 2020 tỷ lệ tử vong do COPD sẽ tăng lên đứng thứ 3 và là nguyên nhân thứ 5 trong các bệnh gây nên tàn phế trên toàn thế giới [82]. Yếu tố nguy cơ hàng đầu là hút thuốc lá, ngoài ra môi trường không khí bị ô nhiễm nặng, yếu tố phơi nhiễm nghề nghiệp cao làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của các bệnh đường hô hấp đặc biệt là BPTNMT [33],[35],[38],[41],[45]. Với tính chất ngày một gia tăng về cả tỷ lệ tử vong cũng như mức độ tàn phế, BPTNMT đang được nhiều nước trên thế giới quan tâm để phòng tránh và điều trị bệnh này. Năm 1997 Viện Huyết học, Tim, Phổi quốc gia Hoa Kỳ phối hợp vớiTổ chức Y tế thế giới (WHO) đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD. Từ 2003 GOLD đã đưa bản hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT[49] với mục tiêu nhằm tăng cường sự quan tâm của các chính phủ, các nhà hoạch định chính sách và nhân viên y tế của các nước tới BPTNMT. Ở Việt Nam, theo một số nghiên cứu cho thấy BPTNMT cũng có chiều hướng tăng theo xu hướng chung của thế giới. Nguyễn Đình Hường (1994) thấy VPQMT là bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh phổi mạn tính ở người lớn, với tỷ lệ mắc từ 4-5% [3]. BPTNMT là căn nguyên hàng đầu, chiếm 25%- 26 % tồng số các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch mai từ năm 1996 đến nay [2]. Đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,
  • 2.
    x-quang phổi, chứcnăng thông khí ở các bệnh nhân điều trị nội trú cho thấy các bệnh nhân thường ở giai đoạn muộn [72], [73], việc điều trị trở lên tốn kém và ít hiệu quả hơn. Có một số nghiên cứu dịch tễ lâm sàng BPTNMT như nghiên cứu dịch tễ BPTNMT ở phường Khương Mai quận Thanh Xuân Hà Nội năm 2002, tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư là 1,53% [8]. Các bệnh nhân được phát hiện BPTNMT ở cộng đồng thường ở giai đoạn nhẹ hơn. Việc nghiên cứu dịch tễ và các yếu tố nguy cơ của BPTNMT trong cộng đồng là hướng nghiên cứu cần thiết để góp phần đề xuất các biện pháp phòng tránh, điều trị kịp thời nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong, mức độ tàn phế cũng như chi phí điều trị cao do BPTNMTgây nên. Hiện ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào về tình hình BPTNMT tại các tỉnh miền núi, trung du. Thành phố Bắc Giang thuộc một tỉnh miền núi, trung du của Bắc bộ. Trong sự phát triển kinh tế, xã hội, Bắc Giang có tiềm năng và thế mạnh của một vùng công nghiệp mới. Những năm gần đây tốc độ công nghiệp hoá tăng nhanh, những làng nghề sản xuất cũng phát triển, do vậy vấn đề ô nhiễm môi trường cũng tăng nhanh.Bên cạnh đó thói quen hút thuốc lá trong cộng đồng là khá phổ biến. Điều này đặt ra vấn đề cần có các nghiên cứu về dịch tễ của BPTNMT và các yếu tố nguy cơ tại đây, để từ đó ngành Y tế đề xuất được các biện pháp phát hiện sớm, phòng ngừa nhằm làm giảm căn bệnh nguy hiểm này. Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi tiến hành để tài này nhằm mục đích : 1. Xác định tần xuất mắc BPTNMT ở đối tượng ≥ 40 tuổi và một số yếu tố nguy cơ tại cộng đồng dân cư thành phố Bắc giang. 2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chức năng thông khí phổi ở nhóm đối tượng mắc BPTNMT trên.
  • 3.
    Chương I TỔNG QUAN 1.1.ĐỊNH NGHĨA –DỊCH TỄ HỌC BPTNMT 1.1.1. Định nghĩa:  Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS - 1995) Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý của VPQM và / hoặc KPT có tắc nghẽn lưu lượng khí trong các đường hô hấp. Sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ và có khi kèm theo phản ứng phế quản, có thể không hồi phục hoặc hồi phục một phần [18]. Chỉ những trường hợp HPQ nặng, có co thắt phế quản không hồi phục mới được xếp vào BPTNMT. Giản đồ Venn (theo ATS 1995) Chú thích: 3,4,5, 7,8: là BPTNMT, trong đó 6 là hen phế quản + viêm phế quản mạn tính còn gọi là BPTNMT thể hen, hay viêm phế quản mạn tính thể hen. 9 : tắc nghẽn lưu lượng khí thở hồi phục (hen phế quản) do đó không phải là BPTNMT Khí phế thũng Tắc nghẽn lưu lượng khí thở Viêm phế quản mạn Hen phế quản 1 10 9 11 3 6 7 8 4 2 5
  • 4.
    1,2,11: VPQM vàKPT không có tắc nghẽn lưu lượng khí thở nên không gọi là BPTNMT. 10. Các bệnh tắc nghẽn lưu lượng khí thở do nguyên nhân xơ hoá kén, hoặc viêm phế quản bít tắc không phải là BPTNMT.  Hội hô hấp Châu Âu (ERS - 1995) Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng khí trong phổi xảy ra chậm. Bệnh tiến triển chậm và không hồi phục mà nguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp như VPQM với KPT [].  Theo GOLD Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự hạn chế luồng khí không hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế luồng khí này tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi - phế quản gây nên bởi các khí hay các phân tử độc hại [48], [49]. Theo GOLD 2006 bổ xung thêm: BPTNMT là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được []. 1.1.2. Dịch tễ học BPTNMT 1.1.2.1. Vài nét về lịch sử BPTNMT  Năm 1964, thuật ngữ "bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" lần đầu tiên được sử dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn. Thuật ngữ BPTNMT đã dần dần thay thế cho cụm từ "VPQM và KPT".  Trong Hội nghị lần thứ 10 - 1992 của Tổ chức Y tế Thế giới bàn về sửa đổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật.  Năm 1995 dùng thuật ngữ BPTNMT, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Hội Hô hấp Châu Âu (ERS), các Hội Lồng ngực khác đồng loạt đưa ra các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT [18].  Năm 1997 Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI) phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề ra chương trình khởi động toàn cầu về BPTNMT viết tắt là GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) [48], [49]. Từ năm 2001 GOLD đưa ra bản khuến cáo về điều trị và quản lý BPTNMT. Từ đó đến nay hàng năm GOLD đưa ra bản cập nhật về chẩn đoán, điều trị và quản lý BPTNMT. 1.1.2.2. Dịch tễ học BPTNMT
  • 5.
    Theo Tổ chứcY tế Thế giới (WHO) trong năm 1990 BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 6 với 2,2 triệu người chết. Tính đến năm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT và là nguyên nhân tử vong thứ 4. Theo dự đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và ước tính đến năm 2020 BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên toàn thế giới. Tuỳ theo từng nước tỷ lệ tử vong từ 10 - 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ vì BPTNMT [19], [20],[42],[54]. Theo WHO với số liệu nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các khu vực trên thế giới. Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những quốc gia mà hút thuốc vẫn còn phổ biến, trong lúc đó tỷ lệ thấp ở quốc gia có mức tiêu thụ thuốc lá thấp. Tỷ lệ bệnh thấp nhất trong nam giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi và Trung Đông và tỷ lệ bệnh thấp nhất ở nữ giới là 1,79/1000 dân các quốc gia và vùng đảo ở Châu Á [27], [34],[54]. Theo Chapman K.R (2005), tỷ lệ mắc bệnh chung cho tất cả các lứa tuổi khoảng 1%, tuy nhiên tỷ lệ này tăng lên đến khoảng 10% ở các đối tượng tuổi ≥ 40 [77]. Ở Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn trong vài thập kỷ qua. Trong giai đoạn từ năm 1965 - 1998 trong khi tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở nam giới giảm 59%, bệnh đột quỵ giảm 64%, các bệnh tim mạch khác giảm 35% thì ngược lại tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng gần 163%. Trong năm 2000 tỷ lệ tử vong do BPTNMT ở nữ tăng nhiều hơn nam giới cũng như một số nước Nauy, Thuỵ điển, Niu di lân[77].Theo Mannino.DM và cộng sự, tại Mỹ một khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại diện ở những người > 25 tuổi, dựa vào dấu hiệu rối loạn thông khí tắc nghẽn cho thấy tỷ lệ mắc là 8,8% [78]. Châu Âu: những nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là khoảng 9% ở người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá [78]. Theo WHO BPTNMT gây nên tử vong ở 4.1% nam và 2.4% nữ ở châu Âu trong năm 1997 và tỷ lệ tử vong ở nữ đã tăng lên từ năm 1980- 1990 trong các nước vùng Bắc Âu.[ Q24 12]. Ở Anh:15-20% nam trên 40 tuổi và 10% nữ trên 45 tuổi có ho và khạc đờm mạn tính, và khoảng 4% nam và 3% nữ được chẩn đoán BPTNMT. BPTNMT là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales [36],[43] Ở các nước khu vực Đông Nam Châu Á, tần xuất mắc BPTNMT ước tính từ 6- 8% dân số. Tại Nhật bản, theo Bộ Y tế tỷ lệ mắc của BPTNMT năm 1996 là 0.3% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu về dịch tễ có tính chất quốc gia (NICE), Fukuchi Y. và cộng sự (2004) sử
  • 6.
    dụng tiêu chuẩnGOLD 2003 nghiên cứu trên 2343 người ≥ 40 tuổi, nhận thấy tỷ lệ các đối tượng có rối loạn thông khí tắc nghẽn là 8,6% trong đó nam: 16,4% và nữ: 5,0% [74]. Ở Trung Quốc: Thông báo một tỷ lệ đáng kể số người mắc BPTNMT so với các nước khác cùng khu vực 26,2/1000 nam và 23,7/1000 nữ [64]. Theo Ran PX và cộng sự (2005), tỷ lệ mắc BPTNMT ở Trung Quốc là 8,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam: 12,4% và tỷ lệ mắc bệnh ở nữ: 5,1% [75]. Theo đánh giá của hội lồng ngực Đài Loan thì có tới 16% dân số Đài Loan lứa tuổi > 40 tuổi mắc bệnh này. Năm 1994, tỷ lệ tử vong do BPTNMT là 16,16/100.000 dân và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 6 .[76]. Ở nước ta chưa có thống kê chung về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của BPTNMT ở cộng đồng, nhưng theo Nguyễn Quỳnh Loan (2002) nghiên cứu trên 2001 dân cư phường Khương Mai, quận Thanh Xuân, thành phố Hà Nội nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở những người ≥ 35 tuổi là 1,57%, nam: 2,37% và nữ: 0,36%. Tỷ lệ viêm phế quản mạn tính đơn thuần (không có rối loạn thông khí tắc nghẽn) là 3,9%. Yếu tố nguy cơ gây BPTNMT rõ rệt là hút thuốc lá (p< 0,001) [8]. Ngô Quý Châu và cộng sự (2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở thành phố Hà Nội trên 2583 người tuổi ≥ 40 thuộc nội thành Hà Nội. Kết quả cho thấy: tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2 giới là: 2,0%, nam là 3,4% và nữ là 0,7%. Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn hẳn, tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 66,7%. [79]. Ngô Quí Châu và cộng sự nghiên cứu trên 2976 đối tượng dân cư tuổi ≥ 40 thuộc ngoại thành thành phố Hải Phòng nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2 giới là 5,65%, trong đó, nam là 7,91% và nữ là 3,63%. Tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần (không có rối loạn thông khí tắc nghẽn): 14,4%. Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn hẳn (OR = 4,28), tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 72,7% [79]. Một số thống kê ở khu vực lâm sàng cho thấy tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1981 - 1984 VPQM chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân nhập Khoa Hô hấp. Từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%, đứng đầu bệnh lý về phổi [2]. Trong 2 năm từ 2001-2002, có 438 bệnh nhân BPTNMT điều trị, trong đó BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1: 50-30%): 27,1% và giai đoạn rất nặng (FEV1< 30%): 36,3%' [73]. 1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BPTNMT 1.2.1. Những yếu tố liên quan đến môi trường
  • 7.
    * Khói thuốclá  Hút thuốc chủ động Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra những bệnh đường hô hấp. Khoảng 20% những người hút thuốc có giảm đáng kể chức năng phổi ở giai đoạn sớm và có tỷ lệ cao đáng kể các triệu chứng ho, khạc đờm [28], [34]. Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu đến chuyển động lông chuyển của biểu mô hô hấp, ức chế chức năng đại thực bào phế nang và tăng sinh các tuyến chế nhầy. Thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính Antiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protein [28]. Tắc nghẽn đường thở được thấy ở những người trẻ hút thuốc và có thể biến mất hoàn toàn sau bỏ thuốc. Đối với người có thời gian hút thuốc lâu hơn mặc dù bỏ thuốc lá nhưng vẫn không làm hồi phục hoàn toàn sự tắc nghẽn đã ghi nhận, tuy vậy có sự làm chậm đáng kể sự giảm chức năng phổi [37], [41]. Bỏ thuốc lá có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân BPTNMT đặc biệt là nhóm mắc BPTNMT giai đoạn sớm. Nó làm thay đổi tốc độ giảm FEV1, sau khi bỏ thuốc lá tốc độ giảm FEV1 sẽ quay về bằng với tốc độ giảm của người bình thường theo tuổi. Bỏ thuốc lá đối với tất cả bệnh nhân đều làm hạn chế sự giảm của FEV1 một cách rõ rệt. Nhóm hút thuốc không nhạy cảm với độc tính khói thuốc lá Bỏ hút thuốc ở độ tuổi 65 FEV1(Sốlýthuyết) 2 55 5 2 5 5 0 7 5 Tuổi (năm) 5 0 7 5 1 00 Nhóm không hút thuốc Bỏ hút thuốc ở độ tuổi 50 Nhóm hút thuốc nhạy cảm với độc tính khói thuốc lá Tử vong Tàn phế 0
  • 8.
    Đường biểu diễntốc độ giảm FEV1 (% so với lý thuyết) ở người hút thuốc nhạy cảm với độc tính của khói thuốc lá và hiệu quả của việc bỏ thuốc lá (Theo Barnes P.J và cộng sự 1997). Trong một nghiên cứu thuần tập > 25 năm tại Copenhagen Danmark từ 1976- 2004 cho thấy những người đã bỏ hút thuốc không người nào bị BPTNMT nặng hơn, thậm chí đã hút > 25 năm và số người chết vì BPTNMT trên những người đã bỏ thuốc thấp hơn người còn hút (0.6% so với 2.0%)[85]. Theo Craig A.P và cộng sự (2000) thấy rằng, những người hút thuốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn so với những người không hút thuốc. Tốc độ giảm FEV1 ở những người hút thuốc lớn hơn người không hút thuốc [28]. Theo Barnes và cộng sự (1997) 85% bệnh nhân BPTNMT nghiện thuốc lá thường có tiền sử hút thuốc lá > 20 bao - năm, những người này thường có bất thường chức năng hô hấp, tốc độ giảm FEV1 hàng năm nhanh hơn, tỷ lệ tử vong do BPTNMT nhiều hơn so với người không hút thuốc [20]. Theo ATS (1995) 15% người hút thuốc có triệu chứng BPTNMT và 80 - 90% bệnh nhân BPTNMT nghiện thuốc lá [18]. Khói thuốc đóng vai trò là yếu tố nguy cơ ở 80 - 90% số các bệnh nhân mắc BPTNMT [28].  Hút thuốc thụ động Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hút thuốc trong cùng phòng (nhà ở hoặc nơi làm việc) làm tăng tỷ lệ mắc BPTNMT [28]. Con của những người nghiện thuốc lá bị nhiễm trùng đường hô hấp nhiều hơn và nặng hơn con những người không hút thuốc lá, sau này chúng thường có biến chứng mạn tính về hô hấp [28], [33]. Một số đối tượng không hút thuốc được cho rằng đã phơi nhiễm đến mức độ cao của khói thuốc lá: chồng hút thuốc lá nặng, vợ không bao giờ hút thuốc, dấu hiệu tắc nghẽn tìm thấy cả hai [63]. * Bụi và hoá chất nghề nghiệp Ô nhiễm nghề nghiệp làm gia tăng tần suất mắc bệnh đường hô hấp, làm tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm FEV1 nhanh hơn. Bụi và hoá chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói) gây BPTNMT khi phơi nhiễm với tác động mạnh và kéo dài. Các tác nhân bụi và hoá chất khi xâm nhập đường thở, lắng đọng ở biểu mô niêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gây viêm niêm mạc biểu mô phế quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào. Giải
  • 9.
    phóng các chấttrung gian hoá học gây nên tình trạng phù nề, tăng tiết và co thắt cơ trơn phế quản. Tiến trình này lặp đi, lặp lại gây phù nề, phì đại cơ trơn và thắt hẹp đường thở [30]. Những thử nghiệm cho thấy rằng những người làm việc trong môi trường này có thể bị bệnh phổi tắc nghẽn. Tỷ lệ VPQM cao hơn ở những công nhân làm việc trong môi trường có nhiều bụi và chất kích thích hoá học ngay cả khi họ không bao giờ hút thuốc [13], [66]. Trong những nghiên cứu gần đây Mastrangelo G. (2003) chỉ ra rằng: môi trường nghề nghiệp xem như là yếu tố nguy cơ BPTNMT, nhưng có hiệu lực tác động ít hơn thuốc lá. Những người trẻ phơi nhiễm mức độ cao bụi sinh học có liên quan đến giảm FEV1, tuy nhiên mối liên quan này không đáng kể [45]. * Ô nhiễm không khí Mặc dầu không rõ ràng là yếu tố đặc biệt nào của ô nhiễm không khí là thực sự gây hại, nhưng có vài bằng chứng cho rằng các tiểu phần ô nhiễm không khí sẽ làm thêm gánh nặng ở lượng khí hít vào. Mối liên quan giữa việc phơi nhiễm trong khoảng thời gian ngắn, phơi nhiễm ở mức độ cao nhưng không kéo dài, với phơi nhiễm ở mức độ thấp nhưng kéo dài, vẫn chưa được giải đáp rõ ràng [39],[55]. Mối liên quan giữa ô nhiễm không khí và phát triển BPTNMT vẫn chưa được hiểu đầy đủ, hầu hết các nghiên cứu tập trung vào chức năng phổi và viêm phế quản mạn với bằng chứng những người sống trong những khu vực có mức độ ô nhiễm không khí cao thì có chức năng phổi giảm [34], [39]. Ô nhiễm không khí ở mức độ cao gây nguy hại đến những người mắc bệnh tim và phổi, vai trò của nó gây ra BPTNMT không rõ ràng. Tác động của ô nhiễm không khí tới sự xuất hiện BPTNMT thấp hơn so với thuốc lá. Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc VPQM và KPT tăng lên ở những vùng công nghiệp hoá, các chất độc hại được biết là SO2, SO3, NO3. Những đợt bội nhiễm nặng ở các bệnh nhânVPQM có liên quan đến thời kỳ bị ô nhiễm không khí bởi các tác nhân này [30]. * Nhiễm trùng đường hô hấp Bệnh nhân bị VPQM dễ mắc các đợt nhiễm trùng cấp hơn so với người bình thường. Nhiễm trùng có liên quan đến nguyên nhân cũng như tiến triển của BPTNMT [21]. Những người hút thuốc có thể bị viêm tắc đường thở ngay khi chỉ nhiễm trùng đường hô hấp nhẹ. Nhiều nghiên cứu đã làm rõ quan hệ giữa các bệnh đường hô hấp với nhiễm virus, nấm, nhiễm vi khuẩn.
  • 10.
    Tiền sử cónhiễm trùng hô hấp khi còn nhỏ có liên quan đến giảm chức năng phổi và tăng các triệu chứng ở tuổi trưởng thành. Viêm phổi nặng do virus xảy ra khi còn nhỏ có thể dẫn đến tắc nghẽn mãn tính các đường thở sau này. Nhiễm virus có thể liên quan đến các yếu tố khác như là trọng lượng khi sinh thấp và bản thân điều này cũng là yếu tố nguy cơ của BPTNMT [34],[52]. * Tình trạng kinh tế xã hội Nguy cơ xuất hiện BPTNMT không hoàn toàn liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội. Tuy nhiên, những cư dân có tình trạng kinh tế xã hội thấp thường có tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn, cũng như môi trường sống ẩm thấp và bị ô nhiễm, do vậy tạo điều kiện thuận lợi hơn cho nhiễm khuẩn hô hấp và xuất hiện BPTNMT [34],[55] 1.2.2. Các yếu tố liên quan đến cơ địa * Yếu tố gen Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền 1 - antitrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan. Đây là chất ức chế chủ yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân huỷ protein. Thiếu men 1-antitrypsin sẽ gây KPT toàn tiểu thuỳ ở người trẻ, ở người sự tổng hợp 1-antitrypsin ở các gen nằm trên 20 cặp alen. Gen bình thường của hệ thống Pi (Proteaze Inhibitor) là M, đa số người bình thường có gen này và không bị KPT nguyên phát. Gen hiếm hơn là P1S làm giảm tổng hợp 1 antitrypsin. 5% dân số có dạng dị hợp tử MZ gây ra giảm 1 antitrypsin đến 50%, nhưng những người này cũng ít bị rối loạn chức năng hô hấp. Dạng đồng hợp tử ZZ gây thiếu hụt nặng 1 antitrypsin, hầu hết thường gặp là người da trắng ở Bắc Âu[30], [34]. Nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc là đồng yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của bệnh ở những đối tượng thiếu hay giảm nặng 1 antitrypsin.  Mức độ giảm FEV1 ở người không hút thuốc có giảm 1 antitrypsin là 50 - 80ml/năm.  Mức độ giảm FEV1 ở người hút thuốc có giảm 1 antitrypsin là 100 - 120 ml/năm. Mặc dù thiếu 1 antitrypsin là yếu tố nguy cơ lớn cho BPTNMT nhưng chỉ có < 1% dân số có thiếu hụt yếu tố này [30],[56],[60]. * Tăng đáp ứng đường thở
  • 11.
    Hen và tăngđáp ứng đường thở cũng được xác định là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT [34]. Ở những người hút thuốc có BPTNMT, tăng phản ứng đường thở dự báo một tỷ lệ gia tăng trong sự giảm FEV1. Tăng phản ứng đường thở không đặc hiệu thường thấy ở nữ > nam. Cơ chế của tăng phản ứng đường thở dẫn đến BPTNMT còn đang được nghiên cứu nhưng các tác giả cho rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong BPTNMT [27], [30],[35]. * Sự phát triển của phổi Sự phát triển của phổi có liên quan đến quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời niên thiếu. Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thì những cá thể này có nguy cơ sau này dễ bị BPTNMT [34]. * Giới tính Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT của nam giới cao hơn nữ giới liên quan tới hút thuốc lá. Nhưng những năm trở lại đây tỷ lệ mắc BPTNMT ở nữ ngày càng tăng. Sự khác nhau về giới trong BPTNMT là kết quả của sự tương tác về gen giới tính và sự khác biệt giới tính về văn hoá xã hội trong thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trưởng thành. Sự khác biệt về giới tính trong chức năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch ảnh hưởng đến các bệnh phổi tắc nghẽn. Ngày càng có nhiều bằng chứng rằng những hormon giới tính ảnh hưởng đến sự phản ứng của đường thở trong suốt cả cuộc đời. Ngoài ra sự khác biệt này còn liên quan đến sự khác nhau ở mức độ phơi nhiễm và các loại yếu tố phơi nhiễm khác như khói thuốc lá, nghề nghiệp và ô nhiễm môi trường v.v...và thường giới nữ có nhiều rủi ro hơn nên cần lưu ý hơn nhất là ô nhiễm trong nhà [78] 1.3. Cơ chế bệnh sinh và sinh bệnh học của BPTNMT 1.3.1. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là rất phức tạp. Đã xuất hiện một số giả thuyết như sau:  Tăng đáp ứng viêm của đường thở.  Mất cân bằng giữa Protease và kháng Protease.  Sự mất cân bằng giữa hệ thống kháng oxy hoá và chất oxy hoá.  Sự biến đổi chất gian bào ở ngoại bào.  Tăng đáp ứng viêm của đường thở  BPTNMT đặc trưng bởi viêm mạn tính toàn bộ đường dẫn khí, nhu mô và mạch máu phổi. Tập trung các đại thực bào, bạch cầu lympho (chủ yếu là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính
  • 12.
    ở niêm mạcđường thở. Các tế bào viêm hoạt hoá giải phóng nhiều hoá chất trung gian gồm: Leucotrien B4 (LTB4) Interleukin 8 (IL8), yếu tố hoại tử khối u  (TNF) và các yếu tố khác có khả năng phá huỷ cấu trúc của nhu mô phổi hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính.  Chất trung gian hoá học viêm này bao gồm một phổ rộng các proteinase có tác dụng mạnh, các gốc oxy hoá, các peptid độc. Các chất trung gian hoá học được xem là quan trọng đối với BPTNMT, đáng chú ý là LTB4, IL8, TNF- có khả năng huỷ hoại cấu trúc phổi và/hoặc duy trì tình trạng viêm tăng đáp ứng bạch cầu trung tính.  Đáp ứng viêm ở phổi bệnh nhân BPTNMT còn liên quan đến một số các chất trung gian hoá học khác như TGF (transforming growth factor) hay EGF (epidermal growth factor) biểu hiện bằng sự tăng trưởng của các tế bào biểu mô và các tế bào tiết nhầy. Các chất trung gian hoá học này có thể đóng vai trò quan trọng trong sự thay đổi cấu trúc đường thở (xơ hoá và hẹp lại) ở BPTNMT [32],[52]. Những hậu quả của tổn thương nhu mô phổi và tăng bài tiết nhầy, hẹp, xơ đường thở, phá huỷ nhu mô phổi và những thay đổi ở nền mao mạch phổi. Những biến đổi giải phẫu sẽ dẫn đến giảm lưu lượng thở và các thay đổi bệnh lý khác đặc trưng cho BPTNMT [21],[30].  Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase  Theo Barnes P.J (1997) và CS. trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hướng tăng ly giải protein hoặc do tăng protease gồm: các neutrophil elastase (NE), neutrophil proteinase cathepsins và matrix metallo proteinase (MMPs) ở ngoại bào hoặc do thiếu antiprotease gồm: 1 Protease Inhibitor (1 Pi), chất ức chế tiết leukoprotease (SLPI) và chất ức chế metallo proteinase gian bào của mô (TIMPs) [20],[56].  Mất cân bằng giữa Proteinase và kháng Proteinase là cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi.  Cơ chế mất cân bằng oxy hoá - kháng oxy hoá.  Chứng cứ về sự mất cân bằng này xảy ra trong BPTNMT ngày càng nhiều. Những dấu ấn của kích hoạt oxy hoá được tìm thấy trong dịch trên bề mặt của biểu mô, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút thuốc lá và bệnh nhân BPTNMT. Các gốc oxy hoá này có thể trực tiếp gây tổn thương tổ chức hoặc ức chế 1-PI như đã mô tả phần trên.  Kích hoạt oxy hoá không những làm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân bằng protease - kháng protease. Các chất oxy hoá còn hỗ trợ cho quá trình viêm như thúc đẩy hoạt động của các gen sản xuất các chất trung gian hoá học gây viêm như IL-8, TNF- và
  • 13.
    đóng góp vàoviệc làm hẹp đường thở. Trên thực nghiệm thấy H2O2, tiền chất F2 - III làm co thắt cơ trơn đường thở [30],[49],[52]. Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO (2001) Các hạt và khí độc hại VIÊM Ở PHỔI Kích hoạt oxy hoá Proteinase Tổn thương mô bệnh đặc trưng của BPTNMT Anti-oxydants Anti-proteinase Những yếu tố cơ địa Cơ chế tu bổ
  • 14.
    1.3.2. Sinh bệnhhọc [6], [11], [34]. 1.3.2.1. Nghẽn tắc đường dẫn khí trong BPTNMT Nghẽn tắc đường dẫn khí trong BPTNMT làm giảm thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên của (FEV1), xảy ra do sự huỷ hoại nhu mô phổi và sự biến đổi của đường dẫn khí trong BPTNMT.  Sự huỷ hoại nhu mô phổi Sự huỷ hoại nhu mô phổi gây ra nghẽn tắc đường dẫn khí, giảm lưu lượng luồng khí thở gắng sức qua hai cơ chế.  Làm giảm sức kéo căng tròn đường dẫn khí của nhu mô phổi, vốn có khả năng làm tăng đường kính dẫn khí.  Làm giảm lực đàn hồi vốn là lực quyết định áp lực đẩy luồng khí đi về phía miệng đường dẫn khí. Khi nhu mô phổi bị phá huỷ, lực đàn hồi giảm, thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên giảm.  Sự biến đổi của đường dẫn khí  Bao gồm các hiện tượng của viêm mạn tính: phù, tích tụ proteoglycan và collagen làm gia tăng lớp mô dưới niêm mạc và gia tăng tế bào tiết chất nhầy, phì đại và quá sản lớp cơ trơn đường dẫn khí.  Đường kính của đường dẫn khi bị thu hẹp do: + Lớp niêm mạc dày lên làm gia tăng tác dụng của sự co thắt cơ trơn của ống dẫn khí, làm kháng lực đường dẫn khí gia tăng rất nhiều. + Bản thân việc phì đại và quá sản của lớp cơ trơn cũng làm gia tăng lực co thắt và tăng kháng lực nhiều hơn bình thường. + Hậu quả thứ ba là gia tăng bề dày của lớp áo ngoài làm co thắt ống dẫn khí mạnh hơn, trước khi lực đàn hồi của phổi có thể tạo thế cân bằng. 1.3.2.2. Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong BPTNMT Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ được một mức thông khí phế nang cần thiết. Theo quan niệm cũ, chỉ ở bệnh nhân BPTNMT có PaCO2 bình thường thì mới có tăng hoạt động của trung tâm hô hấp. Ngày nay người ta đã chứng minh rằng: trung tâm hô hấp gia tăng hoạt động ở tất cả các bệnh nhân BPTNMT dù có ứ đọng CO2 hay không. 1.3.2.3. Các bất thường cơ hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT gồm
  • 15.
    Sự gia tăngkích thích thường xuyên từ trung tâm hô hấp Các cơ hô hấp chịu sự gia tăng kích thích thường xuyên trung tâm hô hấp. Trong những cơn suy hô hấp cấp, P0.1 (áp lực đóng khi hít vào) tăng đến 8cm H2O, nghĩa là gấp 4 lần bình thường. Sự gia tăng kích thích này giúp cho bệnh nhân duy trì một thông khí phút bình thường, nhưng tương đương với một mức thông khí phút rất lớn 80 lít/phút. Sự thay đổi về mặt hình học của cơ hô hấp  Do đường dẫn khí bị nghẽn tắc nhất là khi thở ra, khí bị bẫy và bị nhốt lại trong phổi, làm phổi sau khi thở ra vẫn còn căng phồng hơn bình thường.  Do khí bị nhốt lại, phổi không trở về được thể tích cặn chức năng trước đó, các cơ hô hấp phải thắng áp lực nội sinh này trước khi đưa áp lực phế nang xuống dưới 0 để tạo nên một luồng khí hít vào. Trong trường hợp mạn tính như BPTNMT, cơ hít vào thích nghi với việc phổi căng phồng này bằng cách giảm số lượng tế bào cơ và nhờ vậy thay đổi được mối tương quan giữa chiều dài và lực của cơ. Tuy nhiên, trong những cơn suy hô hấp cấp, thể tích phổi tăng đột ngột, cơ hô hấp hoạt động kém hiệu quả làm bệnh nhân cảm thấy khó thở. Ảnh hưởng của chuyển hoá  Toan hoá: Toan chuyển hoá làm giảm lực phát sinh co cơ khi được kích thích.  Thiếu phospho máu: Thiếu phospho trong máu làm lực co thắt cơ hoành giảm. Khi cho đủ phospho, áp lực xuyên cơ hoành tăng được 70%.  Thiếu magnésium: thiếu magnésium làm giảm lực co của cơ hoành. Khi cho đủ magnésium, áp lực xuyên cơ hoành tăng rõ rệt. Tình trạng mệt cơ Do tăng lưu lượng hít vào, tăng kích thích cơ hô hấp từ trung ương, lồng ngực căng phồng cùng với các yếu tố chuyển hoá bất lợi làm cơ hô hấp hoạt động không tốt, đưa đến tình trạng mệt cơ, nhất là cơ hoành. Khi năng lượng tiêu hao lớn hơn năng lượng cung cấp, sự mệt cơ sẽ xảy ra. Trong BPTNMT năng lượng tiêu hao gia tăng, năng lượng cung cấp lại giảm sút. 1.3.2.4. Bất thường giữa thông khí và tưới máu ( VA/Q) Dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân BPTNMT có cả shunt mao mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) và khoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng).
  • 16.
    1.4. LÂM SÀNG- CẬN LÂM SÀNG - CHẨN ĐOÁN - PHÂN LOẠI BPTNMT 1.4.1. Lâm sàng - Cận lâm sàng [11], [19],[52]. * Triệu chứng cơ năng Đa số bệnh nhân BPTNMT trên 40 tuổi, triệu chứng hay gặp là ho, khạc đờm, khó thở (đặc biệt khi gắng sức)  Ho mạn tính: Triệu chứng ho mạn tính là một trong những chỉ điểm chính để xem xét chẩn đoán BPTNMT  Khạc đờm mạn tính: Ban đầu bệnh nhân thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, sau đó ho, khạc đờm cả ngày, đờm nhày số lượng ít (dưới 60 ml/24 giờ).  Khó thở: + Tiến triển nặng dần theo thời gian cho đến khi xuất hiện liên tục cả ngày, phải gắng sức để thở, thở nặng, cảm giác thiếu không khí hoặc thở hổn hển. + Tăng lên khi gắng sức, khi có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt thuốc lá. * Triệu chứng thực thể [11],[18].  Nhịp thở lúc nghỉ thường lớn hơn 20 lần/phút.  Lồng ngực hình thùng, các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn. Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào,  Rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít , ran ngáy, ran nổ.  Có thể thấy mạch nghịch đảo: chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và hít vào  10 mmHg.  Có thể thấy dấu hiệu suy tim phải (phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi).  Ở giai đoạn cuối của BPTNMT thường hay có biến chứng + Viêm phổi + Suy hô hấp mạn tính + Tâm phế mạn + Bệnh nhân thường tử vong do suy hô hấp cấp tính trong đợt bùng phát của BPTNMT * Cận lâm sàng  Đo chức năng thông khí Đo chức năng thông khí được coi là cách đánh giá khách quan tắc nghẽn lưu lượng thở để chẩn đoán BPTNMT. Đo chức năng hô hấp được thực hiện nhờ phế dung kế. Để giúp phát
  • 17.
    hiện bệnh tronggiai đoạn sớm của bệnh, cần đo chức năng thông khí cho tất cả bệnh nhân có ho và khạc đờm mạn tính hoặc ngay cả khi không có triệu chứng nhưng có hút thuốc hoặc tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ khác. Đây là phương pháp tốt nhất để phát hiện và theo dõi bệnh dựa vào chỉ số FEV1 và FEV1/FVC [7],[42], [48],[49]. Trong BPTNMT, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau: + Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh. + Dung tích sống thở mạnh: FVC giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng. + Dung tích sống thở chậm: VC chính xác hơn FVC vì không bị hạn chế bởi áp lực động của đường hô hấp. + Tỷ số FEV1/FVC thường < 70% nhưng ở giai đoạn nặng của bệnh FEV1 và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đúng mức độ bệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV1/VC, tỷ số này chính xác hơn [7].  Đo thành phần khí máu Rối loạn trao đổi khí thay đổi theo týp và theo mức độ thiếu oxy máu. thiếu oxy máu chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển lâu ngày. + Ở giai đoạn sớm không thấy bất thường khi đo khí máu động mạch. + Ở giai đoạn BPTNMT nặng thường có PaCO2 tăng mạn tính, SaO2 giảm không song song với PaCO2. + Ở giai đoạn cuối của bệnh, thông khí phế nang sẽ giảm toàn bộ do đó PaCO2 tăng lên nhiều [14],[57].  Đo thể tích khí cặn Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân dung tích phổi toàn phần tăng do RV (thể tích khí cặn) tăng lên [9],[25].  Chẩn đoán hình ảnh [11]. X-quang phổi chuẩn Có giá trị trong chẩn đoán phân biệt BPTNMT với các bệnh tương tự, để theo dõi và chẩn đoán các biến chứng của BPTNMT + Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình tròn ở vùng cạnh tim, tạo thành các hình ảnh đường ray hoặc giải ruban. + Hình nét toàn phổi tăng đậm lên: thường gọi là phổi bẩn,
  • 18.
    + Dấu hiệucăng giãn phổi + Hình ảnh bóng khí + Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi. + Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ không đều khó xác định mà được ta gọi là phổi bẩn. + Hình ảnh rốn phổi rất to và vồng ra khi có tăng áp lực động mạch phổi, trong khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao có giá trị để chẩn đoán KPT, xác định vị trí, độ rộng, và mức độ nặng - nhẹ của KPT mà phim Xquang phổi chuẩn cũng như các chỉ tiêu phế dung kế vẫn còn bình thường. Hơn nữa kỹ thuật chụp này còn có thể phát hiện được giãn phế quản kết hợp với BPTNMT. Các xét nghiệm khác: + 1 antitrypsin: được định lượng nếu BPTNMT được chẩn đoán trước tuổi 45. + Điện tâm đồ có thể gặp nhịp nhanh xoang, bloc nhánh phải, trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải . + Xét nghiệm máu: tăng hồng cầu thứ phát và hematocrit tăng > 50% hay gặp ở BPTNMT. 1.4.2. Chẩn đoán xác định Theo khuyến cáo của NHLBI/WHO (2003) thì gợi ý chẩn đoán BPTNMT ở bất kỳ bệnh nhân nào có ho, khó thở và/hoặc có triệu chứng khác của BPTNMT cộng với tiền sử có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ của bệnh. Test hồi phục phế quản là một chỉ định bắt buộc ngoài việc định danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán phân biệt với hen [48], [49]. Chẩn đoán xác định BPTNMT khi: FEV1/VC hoặc FEV1/FVC <70% sau test hồi phục phế quản. 1.4.3. Phân loại BPTNMT Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS - 1995) chia 3 giai đoạn [13] + Giai đoạn 1: FEV1  50% so với trị số lý thuyết + Giai đoạn 2: 35%  FEV1 < 50% so với trị số lý thuyết + Giai đoạn 3: FEV1 < 35% so với trị số lý thuyết Theo Hội hô hấp Châu Âu (ERS - 1995) chia 3 mức độ
  • 19.
    + Mức độnhẹ: FEV1  70% so với trị số lý thuyết + Mức độ trung bình : 50%  FEV1< 70% so với trị số lý thuyết + Mức độ nặng: FEV1 < 50% so với trị số lý thuyết Theo GOLD - 2003 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease):  Giai đoạn 0: còn gọi là giai đoạn nguy cơ mắc BPTNMT, đặc trưng bởi ho, khạc đờm mạn tính nhưng chức năng hô hấp còn bình thường.  Giai đoạn I (mức độ nhẹ):  FEV1/FVC < 70%  FEV1  80% (so với trị số lý thuyết)  Có hoặc không có ho và khạc đờm mạn tính  Giai đoạn II (mức độ trung bình):  FEV1/FVC < 70%  50%  FEV1 < 80% (so với trị số lý thuyết)  Có hoặc không có triệu chứng (ho, khạc đờm)  Giai đoạn III (mức độ nặng):  FEV1/FVC < 70%  30%  FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết)  Thường có triệu chứng (ho, khạc đờm)  Giai đoạn IV (mức độ rất nặng):  FEV1/FVC < 70%  FEV1 < 30% (so với trị số lý thuyết)  Hoặc FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết) kèm theo triệu chứng của suy hô hấp mạn hoặc tâm phế mạn. 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC BPTNMT 1.5.1. Các nguyên tắc của nghiên cứu dịch tễ học hô hấp [10], [16].  Xác định quần thể: chọn quần thể có nguy cơ, quần thể mục tiêu gồm những người khoẻ và người có bệnh, được lựa chọn một cách ngẫu nhiên để có tính đại diện cho quần thể như: tuổi, giới, dân tộc, địa lý, tiếp xúc với môi trường.
  • 20.
     Nắm vữngthông tin về môi trường khi điều tra về các bệnh nghề nghiệp, cũng như phải giám định môi trường sản xuất.  Các xét nghiệm thăm dò: phải thống nhất nội dung khám xét và phương pháp thực hiện. Sử dụng các câu hỏi in sẵn để điều tra bệnh tật nhưng phải đơn giản dễ hiểu, không chồng chéo, có thể thực hiện khám lâm sàng, thăm dò chức năng hô hấp, một số xét nghiệm cận lâm sàng. Thống nhất các chỉ tiêu đo lường và chuẩn bị tốt nhân viên kỹ thuật. Vì phải khám tại thực địa không có nhiều thời gian do đó các xét nghiệm thăm dò đòi hỏi đơn giản, có thể làm lại được và được bệnh nhân chấp nhận.  Thống nhất cách theo dõi quần thể theo điều tra dịch tễ: xác định thời điểm đầu và thời điểm cuối của một nghiên cứu điều tra bệnh tật.  Phân tích kết quả: các kết quả nghiên cứu đều phải được phân tích, so sánh theo phương pháp thống kê dịch tễ để xác định các chỉ tiêu dịch tễ cần nghiên cứu. 1.5.2. Nghiên cứu cắt ngang trong điều tra dịch tễ BPTNMT [10], [16].  Một mẫu nghiên cứu đều là đối tượng thăm dò ngắn hạn để nắm bắt các hiện tượng có mặt khi điều tra + Lợi ích của phương pháp này hạn chế vì chỉ có thể tìm được độ lưu hành của một bệnh trong quần thể ở thời gian nhất định nhưng không phát hiện được những trường hợp mới mắc, bệnh cấp tính ... + Có thể khởi đầu cho phương pháp dọc hay phương pháp bệnh -chứng. + Có thể tìm được các mối liên quan với một nguyên nhân hay tìm giải thuyết về nguyên nhân gây bệnh.  Phải tiêu chuẩn hoá các khám xét và kỹ thuật thăm dò + Soạn thảo bộ câu hỏi: đầy đủ, đơn giản, dễ hiểu + Khám thực thể bộ máy hô hấp: phải có trình tự và tiêu chuẩn rõ ràng. + Các test về thông khí phổi: phế dung kế để xác định.  Bảng câu hỏi Qua tóm tắt ở trên cho ta thấy cơ sở và nền tảng của nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT là bảng câu hỏi để phỏng vấn hay người được phỏng vấn tự điền. Các bảng câu hỏi có sẵn chú trọng mô tả các triệu chứng hô hấp như: ho, khạc đờm, khó thở và tiếng cò cử. Hầu hết các bảng câu hỏi đều chứa đựng các câu hỏi đặc biệt về sự xuất hiện thường gặp về bệnh hô hấp và những thông tin về hút thuốc. Loại bảng câu hỏi kinh điển và thường hay được sử dụng
  • 21.
    nhất gồm cóbảng câu hỏi của ATS (1978) và bảng câu hỏi của cộng đồng Than - Thép châu Âu (European Community for Coal and Steel - ECSC). Bảng câu hỏi gần đây nhất của ECSC được sửa đổi năm 1987 [17], [46].  Phế dung kế Sử dụng phế dung kế để đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở với bất kỳ một đối tượng nào có dấu hiệu gợi ý như khạc đờm mạn tính, ngay cả khi họ không khó thở. Đây là cách đánh giá chuẩn nhất, có khả năng phát hiện sớm BPTNMT, chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh [24],[42],[71].
  • 22.
    Chương II ĐỐI TƯỢNGVÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  Đối tượng phỏng vấn là người ≥ 40 tuổi đang sinh sống tại thành phố Bắc Giang.  Các đối tượng có nguy cơ BPTNMT sẽ được chọn vào nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng, chức năng thông khí và các yếu tố nguy cơ. 2.2. Địa điểm nghiên cứu và những người thực hiện Bác sỹ Lê Thị Vân Anh và các bác sỹ, kỹ thuật viên khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai khám và đo chức năng thông khí cho các đối tượng nghiên cứu tại cơ sở y tế xã, phường tại thành phố Bắc giang. Các cộng tác viên tham gia phỏng vấn là các bác sỹ của trung tâm y tế dự phòng thành phố Bắc giang. Máy đo chức năng thông khí của khoa hô hấp Bệnh viện Bạch mai sẽ được mang theo để đo tại các cơ sở khám bệnh tại địa phương. Chụp XQ phổi tại Bệnh viện tỉnh Bắc giang. 2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Trong năm 2005 và năm 2006 2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.4.2. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được xác định qua công thức tính cỡ mẫu điều tra, sử dụng thiết kế Cluster Sampling ( mẫu chùm )   nmn 11  n = Z2 1-á/2 p (1 – p) d2 m = Kích thước trung bình của chùm. p = Hệ số Rho, biến động giữa các chùm.
  • 23.
    p = 0,05(p là tỷ lệ mắc BPTNMT ước đoán trong cộng đồng dựa theo ước tính của các nghiên cứu khu vực châu Á Thái Bình Dương và kết quả sơ bộ điều tra tại phường Khương Mai quận Thanh xuân Hà Nội).ậ Z2 1-á/2 : Hệ số tin cậy d = mức độ tin cậy chọn. Đường cong phân bố cỡ mẫu nghiên cứu được xây dựng theo các mức độ tin cậy d đi từ 10% đến 35% (với Alpha=0.05) Ph©n bè Cì mÉu theo Cluster Sampling (p = 0.05,  = 0,05) - 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 D©nsè>=40tuæi Tỷ lệ % của p - Từ công thức tính cỡ mẫu , nếu chọn d = 25 % của p == n' = 1752 người. Dự phòng tỷ lệ từ chối không tham gia là 20% == cỡ mẫu cho nghiên cứu khoảng 2100 người 2.4.3. Chọn mẫu Số đối tượng nghiên cứu 2100 người được chọn ra từ 30 cụm (mỗi cụm tương đương với tổ/ thôn ) của 11 phường xã của thành phố Bắc Giang theo thiết kế mẫu như sau:  Lập danh sách các phường xã của thành phố Bắc Giang, chi tiết đến từng tổ dân phố, số hộ gia đình và tổng dân số cho từng tổ.  Xác định hộ gia đình cần điều tra (để từ đó tìm ra đối tượng nghiên cứu > 40 tuổi) đi theo trình tự : + Tính số hộ cần điều tra để có đủ cỡ mẫu  2100 người > 40 tuổi là khoảng 2500 hộ dựa vào tỷ lệ người > 40 tuổi/hộ ( chi tiết xem phụ lục 1).
  • 24.
    + Xác địnhhộ được điều tra thông qua xác định 30 cụm (tổ / thôn) được điều tra (xem bảng ở phụ lục 2). + Mỗi cụm sẽ điều tra  84 hộ theo qui luật "cổng tiến cổng" để từ đó tìm ra 70 đối tượng cần phỏng vấn. Tiêu chuẩn chọn đối tượng có nguy cơ BPTNMT Đối tượng có nguy cơ BPTNMT trong nghiên cứu là người có một trong các dấu hiệu sau:  Có các triệu chứng lâm sàng: ho, khạc đờm, khó thở trên 2 năm.  Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hơn 15 bao - năm.(số bao hút/ ngày x số năm hút = số bao- năm ) Đối với thuốc lá: 1bao = 20 điếu 1điếu = 1gr Đối với thuốc lào: 5điếu = 1gr = 1 điếu thuốc lá  Đun bếp củi + bếp than >30 năm  Tiếp xúc bụi >30 năm (công nhân mỏ, công nhân hoá chất, công nhân dệt...) .  Được chẩn đoán là hen phế quản nhưng không phải từ các bác sỹ chuyên khoa. Tiêu chuẩn xác định mắc BPTNMT  Kết quả đo thông khí phổi có biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn: chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% và/hoặc chỉ số Gaensler (FEV1/ FVC) < 70% sau test HPPQ .  Các trường hợp có biểu hiện lâm sàng là ho, khạc đờm kéo dài trên 3 tháng mỗi năm và trong 2 năm liên tiếp, có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ kết quả đo thông khí phổi bình thườngđược chẩn là VPQMT (theo tiêu chuẩn của WHO), được đánh giá là giai đoạn 0 của BPTNMT. Phân chia các giai đoạn của nhóm BPTNMT theo GOLD - 2003)  Giai đoạn 0: còn gọi là giai đoạn nguy cơ mắc BPTNMT, đặc trưng bởi ho, khạc đờm mạn tính nhưng chức năng hô hấp còn bình thường.  Giai đoạn I (mức độ nhẹ):  FEV1/FVC < 70%  FEV1  80% (so với trị số lý thuyết)  Giai đoạn II (mức độ trung bình):
  • 25.
     FEV1/FVC <70%  50%  FEV1 < 80% (so với trị số lý thuyết)  Giai đoạn III (mức độ nặng):  FEV1/FVC < 70%  30%  FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết)  Giai đoạn IV (mức độ rất nặng):  FEV1/FVC < 70%  FEV1 < 30% (so với trị số lý thuyết)  Hoặc FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết) kèm theo triệu chứng của suy hô hấp mạn hoặc tâm phế mạn. Loại trừ các trường hợp: Rối loạn tâm thần, các bệnh ảnh hưởng đến kết quả đo chức năng thông khí như chấn thương lồng ngực nặng hoặc mới phẫu thuật lồng ngực, các bệnh nặng khác v.v… 2.4.4. Phương tiện và các kỹ thuật thu thập thông tin 2.4.4.1. Phương tiện * Thiết kế bộ câu hỏi - Chúng tôi đã tham khảo một số bộ câu hỏi quốc tế dùng trong điều tra dịch tễ bệnh hô hấp như sau:  Bảng câu hỏi về các triệu chứng hô hấp của cộng đồng than thép Châu Âu (ECSC – 1978).  Bảng câu hỏi về bệnh hô hấp sử dụng cho người trưởng thành của hội lồng ngực Mỹ (ATS – 1987). - Chúng tôi đã xây dựng bộ câu hỏi để phỏng vấn trực tiếp bằng tiếng Việt. Toàn bộ bảng câu hỏi này được in trong phần phụ lục. Trong bộ câu hỏi này khai thác các yếu tố nguy cơ BPTNMT. * Máy đo chức năng thông khí phổi (Spiroanalyzer - ST300) cuả Nhật Bản và Jager (Đức), đã được chúng tôi chuẩn hoá hai máy này. * Các dụng cụ khám lâm sàng: ống nghe, huyết áp, bộ khám tai mũi họng.... * Chụp x - quang phổi được thực hiện tại Bệnh viện tỉnh Bắc giang. 2.4.4.2. Kỹ thuật thu thập thông tin * Phỏng vấn tại hộ gia đình
  • 26.
    Để giảm bớtsai số trong mẫu nghiên cứu trong đó có sai số do thu nhập thông tin, sai số quan sát, người nghiên cứu sẽ huấn luyện các điều tra viên và tiến hành điều tra thử với bộ câu hỏi định sẵn trước khi tiến hành điều tra toàn bộ. * Tổ chức khám lâm sàng và đo thông khí phổi Tổ chức khám lâm sàng và đo thông khí phổi cho những đối tượng có nguy cơ BPTNMT. Các đối tượng này được lựa chọn dựa trên kết quả sàng lọc qua bộ câu hỏi phỏng vấn.  Khám lâm sàng Tất cả những đối tượng xếp vào nhóm có nguy cơ được khám thứ tự như sau: + Khám toàn trạng, đo chiều cao, cân nặng. + Khám chuyên khoa hô hấp, theo thứ tự nhìn - sờ - gõ - nghe. Đánh giá các biểu hiện lâm sàng và kết quả khám được ghi vào phiếu khám lâm sàng. + Khám tim mạch và một số chuyên khoa khác.  Đo thông khí phổi Đây là xét nghiệm cận lâm sàng bắt buộc và chỉ định cho tất cả các đối tượng trong nhóm nguy cơ. + Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn kỹ thuật, kinh nghiệm thăm dò chức năng phổi của Việt Nam và tham khảo tiêu chuẩn xét nghiệm chức năng thông khí phổi của cộng đồng than thép Châu Âu và WHO đã được chỉnh lý và bổ sung năm 1993. + Chuẩn bị máy: trước khi đo máy được chuẩn định và kiểm tra đầy đủ các điều kiện kỹ thuật cần thiết như đo độ ẩm không khí, nhiệt độ phòng. Sau khi máy báo kết quả chuẩn mới tiến hành đo chức năng thông khí. + Chuẩn bị đối tượng đo: đối tượng đo phải được nghỉ ít nhất 15 phút trước khi đo. Ghi rõ họ tên, tuổi, chiều cao, cân nặng và các chỉ số này được ghi vào máy để tính chức năng thông khí chuẩn tương ứng. Đối tượng được đo ở tư thế ngồi và được giải thích các bước đo theo một trình tự thống nhất. + Đo các chỉ tiêu: o Đo dung tích sống thở chậm (VC): hướng dẫn đối tượng hít vào, thở ra bình thường khoảng 3 chu kỳ, sau đó hít vào từ từ đến hết khả năng và thở ra từ từ đối đa. Đo 3 lần cách nhau 1 - 2 phút, lấy kết quả của lần đo đúng kỹ thuật nhất và có giá trị cao nhất.
  • 27.
    o Đo dungtích sống thở mạnh (FVC): đối tượng được hướng dẫn hít vào, thở ra bình thường khoảng 3 chu kỳ rồi hít vào từ từ đến mức tối đa sau đó thở ra thật nhanh, mạnh và liên tục theo hết khả năng. Đo 3 lần chọn kết quả của lần đo đúng kỹ thuật nhất và có giá trị cao nhất. o Các chỉ số thông khí phổi khác máy sẽ tự động tính toán và báo kết quả. ìn Hình 1: Máy đo chức năng thông khí phổi (Spiroanalyzer - ST300) cuả Nhật Bản Hình 2: Đo chức năng thông khí ở đối tượng có nguy cơ mắc BPTNMT  Kỹ thuật làm test hồi phục phế quản và đánh giá kết quả. + Mục đích: để chẩn đoán phân biệt tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn ( BPTNMT ) với tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn (hen phế quản).
  • 28.
    + Chỉ định:áp dụng cho tất cả những đối tượng FEV1 < 80% SLT và chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) và hoặc Gaensler (FEV1/FVC) < 70%. + Tiến hành: o Đo FEV1 trước test. o Hít thở qua buồng đệm hoặc khí dung với thuốc giãn phế quản Salbutamol liều 400 g trong 6 phút. o Sau 30 phút đo lại FEV1 lần 2. + Cách tính kết quả test: ( theo GOLD – 2003 ). o Test HPPQdươngtính: Nếu FEV1 lần2 tănghơnlần1> 200ml và/hoặctăng 12%. o Test HPPQ âm tính: Nếu FEV1 lần 2 tăng hơn lần 1 < 200ml và/hoặc tăng < 12%. * Chụp phổi thẳng cho các bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT 2.5. Phương pháp đánh giá kết quả và xử lý số liệu 2.5.1. Đánh giá kết quả  Đánh giá kết quả thông khí phổi + Rối loạn thông khí tắc nghẽn khi o Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% o và/hoặc Gaensler (FEV1/FVC) < 70%. + Chẩn đoán xác định BPTNMT o Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% và/hoặc Gaensler (FEV1/FVC) < 70%. o Sau test HPPQ Tiffeneau và/hoặc Gaensler < 70%. o Phân chia giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2003: Dựa vào FEV1% so với dự đoán (số dự đoán của FEV1 theo tiêu chuẩn của người Việt nam[ ]) Giai đoạn Đặc điểm Giai đoạn 0 - CNTK bình thường - Ho, khạc đờm kéo dài trên 3 tháng mỗi năm và trong 2 năm liên tiếp, có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ Giai đoạn 1 - FEV1/FVC < 70% - FEV1  80% TSLT - Có hoặc không có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm). Giai đoạn 2 - FEV1/FVC < 70% - 50% ≤ FEV1 < 80% TSLT - Thường có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở).
  • 29.
    Giai đoạn 3- FEV1/FVC < 70% - 50% ≤ FEV1 < 50% TSLT Giai đoạn 4 - FEV1/FVC < 70% - FEV1 < 30% TSLT hoặc có suy hô hấp mạn tính hoặc có các dấu hiệu suy tim phải. 2.5.2.Xử lý số liệu  Nhập số liệu: sử dụng chương trình Epi Info 6.0  Xử lý số liệu trên phần mềm STATA  Các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu + Tính số trung bình + Sử dụng test 2 khi so sánh các tỷ lệ + Để xác định mối quan hệ của các yếu tố nguy cơ với việc mắc BPTNMT, nghiên cứu này sử dụng mô hình hồi qui Logistic.Tính tỷ suất chênh để đánh giá mối liên quan 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - Được sự đồng ý của Hội đồng khoa học, chính quyền. - Được sự đồng ý của người dân, đối tượng tham gia nghiên cứu tình nguyện. - Những người phát hiện ra bệnh được tư vấn, hướng dẫn khám chữa bệnh. - Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi lại cho người bệnh
  • 30.
    SƠ ĐỒ THIẾTKẾ NGHIÊN CỨU Đối tượng được phỏng vấn Nhóm đối tượng có nguy cơ Nhóm tham gia nghiên cứu định bệnh Gaensler và/hoặcc Tiffeneau ≥ 70% Gaensler và/hoặc Tiffeneau < 70% âm tính Hen phế quản Mắc BPTNMT Nhóm có rối loạn thông khí tắc nghẽn Nhóm từ chối tham gia nghiên cứu định bệnh Nhóm không có rối loạn thông khí tắc nghẽn - Khám lâm sàng - Đo chức năng thông khí - Sàng lọc qua bảng câu hỏi
  • 31.
    Chương III KẾT QUẢNGHIÊN CỨU 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHUNG Đối tượng phỏng vấn : n = 2104 Nhóm có nguy cơ: n =963 Tham gia nghiên cứu định bệnh: n = 670 Tiffeneau và Gaensler ≥ 70% Tiffeneau và/hoặc Gaensler < 70% âm tính HPQ: n = 29 BPTNMT: n = 34 Rối loạn thông khí tắc nghẽn: n = 63 Từ chối tham gia nghiên cứu định bệnh: n = 293 Không rối loạn thông khí tắc nghẽn: n = 607 - Khám lâm sàng - Đo chức năng thông khí - Sàng lọc qua bảng câu hỏi Test HPPQ
  • 32.
    3.1.1. ĐẶC ĐIỂMCHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG PHỎNG VẤN Dựa vào danh sách các hộ gia đình và các cá nhân tại thành phố Bắc Giang đã được chọn một cách ngẫu nhiên, chúng tôi đã tiến hành phỏng vấn trực tiếp 2104 đối tượng > 40 tuổi. Các đối tượng này được xếp theo qui định quốc tế như sau: Bảng 3.1: Phân bố các đối tượng phỏng vấn theo nhóm tuổi và giới Giới nhóm tuổi Nam Nữ Cộng n % n % n % 40  49 379 39.6 457 41.5 854 40.6 50  59 285 28.4 337 30.6 622 29.6 60  69 201 20.1 188 17.1 389 18.5 70  79 98 9.8 97 8.8 195 9.3 > 80 21 2.1 23 2.1 44 2.1 Tổng số 1002 100 1102 100 2104 100 Nhận xét: Tổng số đối tượng tham gia phỏng vấn là 2104 với 1002 (47,6%) nam và 1102 (52.4%) nữ, 854 các đối tượng có độ tuổi từ 40-49 chiếm tỷ lệ cao nhất (40.6 %) 3.1.2. ĐĂC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ Dựa vào kết quả trả lời đầy đủ các câu hỏi của 2104 phiếu điều tra cá nhân, chúng tôi chọn ra 963 đối tượng có một trong các triệu chứng hô hấp và yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT sau: - Có các triệu chứng lâm sàng (TCLS): ho, khạc đờm, khó thở trên 2 năm
  • 33.
    - Có tiềnsử hút thuốc lá - thuốc lào (HTL) > 15 bao - năm. - Đun bếp củi + bếp than (ĐB) >30 năm. - Tiếp xúc bụi >30 năm (công nhân mỏ, công nhân hoá chất, công nhân dệt...) . - Được chẩn đoán là hen phế quản nhưng không phải từ các bác sỹ chuyên khoa. Bảng 3.2: Phân bố các đối tượng có yếu tố nguy cơ theo nhóm tuổi và giới Giới nhóm tuổi Nam Nữ Cộng n % n % n % 40  49 123 29,5 111 20,3 234 24,3 50  59 126 30,2 176 32,2 302 31,4 60  69 97 23,3 154 28,2 251 26,1 70  79 62 14,9 85 15,6 147 15,3 > 80 9 2,2 20 3,7 29 3,0 Tổng số 417 100 546 100 963 100 Nhận xét: Trong số 963 đối tượng có yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT, có 417 nam (43,3%) và 546 nữ (56,7%). Các đối tượng có tuổi từ 50 - 59 chiếm cao nhất là 31,4%. 3.1.3. ẢNH HƯỞNG CỦA VIỆC TỪ CHỐI KHÔNG THAM GIA ĐỊNH BỆNH ĐẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong số 963 đối tượng có yếu tố nguy cơ gồm 417 nam và 546 nữ, chỉ có 670 đối tượng trong đó có 278 nam, 392 nữ tham gia nghiên cứu định bệnh .Để ngoại suy số đối tượng mắc BPTNMT trong số những đối tượng có yếu tố nguy cơ nhưng không tham gia nghiên cứu, cần so sánh sự khác nhau giữa hai nhóm có và không tham gia nghiên cứu về tuổi và giới.
  • 34.
    3.1.3.1. So sánhtuổi và giới của các đối tượng có yếu tố nguy cơ tham gia và không tham gia nghiên cứu định bệnh Bảng 3.3. So sánh tuổi trung bình của 2 nhóm có và không tham gia nghiên cứu định bệnh Chỉ tiêu Nhóm Số lượng đối tượng Tuổi trung bình 95% CI Tham gia nghiên cứu định bệnh 670 59,5 58,6 - 60,2 Từ chối tham gia 293 58.5 57,2 - 59,8 Nhận xét: Trong số 670 đối tượng có yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT tham gia nghiên cứu định bệnh, tuổi trung bình các đối tượng trong nhóm này là 59,5 (95% CI:58,6 – 60,2). 293 đối tượng không tham gia nghiên cứu định bệnh, tuổi trung bình các đối tượng trong nhóm này là 58,5 (95% CI:57,2 – 59,8).So sánh tuổi trung bình của hai nhóm trên thấy ước lượng khoảng (95% CI) của hai nhóm có khoảng trùng nhau. Như vậy không có sự khác biệt về tuổi giữa nhóm tham gia nghiên cứu định bệnh và nhóm từ chối tham gia. Bảng 3.4: So sánh giới của 2 nhóm có và không tham gia nghiên cứu định bệnh Nhóm Giới Tham gia nghiên cứu n (%) Từ chối nghiên cứu n (%) P Nam 278 (41,5%) 139 (47,4%) 0,09Nữ 392 (58,5%) 154 (52,6%) Tổng 670 (100%) 293 (100%) Nhận xét: So sánh sự khác biệt về giới giữa nhóm có và không tham gia nghiên cứu định bệnh thấy sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05. Như vậy so sánh sự khác biệt về tuổi và giới giữa hai nhóm có và không tham gia nghiên cứu định bệnh cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Do đó dựa vào kết quả về tỷ lệ mắc BPTNMT trong 670 người tham gia nghiên cứu, có thể ước lượng tỷ lệ mắc
  • 35.
    BPTNMT trong nhómcó yếu tố nguy cơ không tham gia nghiên cứu định bệnh theo qui định của thống kê, từ đó có thể suy ra tỷ lệ mắc BPTNMT cho cộng đồng dân cư. 3.2. KẾT QUẢ VỀ TỶ LỆ MẮC BPTNMT 3.2.1. Tỷ lệ mắc BPTNMT Bảng 3.5: Tỷ lệ mắc BPTNMT theo giới Đối tượng mắc BPTNMT Số lượng mắc BPTNMT trong nhóm tham gia NC định bệnh (n) Uớc lượng số mắc BPTNMTchung cho cả cộng đồng (n) Tỷ lệ mắc BPTNMT (%) BPTNMT Cả 2 giới 34 49 2,3 Nam 20 30 3,0 Nữ 14 19 1,7 VPQMT Cả hai giới 94 135 6,4 Nam 62 92 9,2 Nữ 32 43 3,9
  • 36.
    Bảng 3.6: Ướclượng tỷ lệ mắc BPTNMT cho nhóm có yếu tố nguy cơ không tham gia nghiên cứu Ước lượng tỷ lệ mắc BPTNMTcho nhóm từ chối tham gia % 95%CI BPTNMT Cả 2 giới 5 [3,1 – 7,0] Nam 7.2 [3,9 – 10,8] Nữ 3.5 [1,2 – 5,4] VPQMT Cả hai giới 14 Nam 22 Nữ 8 Nhận xét: Trong số 963 đối tượng có yếu tố nguy cơ, 670 đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh, qua đó xác định được 34 đối tượng (5%) mắc BPTNMT.Vì các đối của nhóm tham gia và không tham gia nghiên cứu định bệnh tương đồng về tuổi và giới nên ước lượng tỷ lệ mắc bệnh của 293 đối tượng không tham gia định bệnh cũng là 5% (95%CI:3,1 - 7,0). Vậy số đối tượng mắc bệnh trên lý thuyết của nhóm này là: 5 x 293 /100 = 15 (đối tượng). Như vậy tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho hai giới trên quần thể nếu không xảy ra bỏ cuộc là: X = (34 + 15) / 2104 = 2,3% Uớc tính tỷ lệ mắc bệnh ở nam: Trong số 417 đối tượng là nam giới có yếu tố nguy cơ, chỉ có 278 đối tượng nam tham gia nghiên cứu định bệnh, qua đó xác định được 20 đối tượng mắc BPTNMT chiếm tỷ lệ 7,2%. Vậy số đối tượng nam mắc BPTNMT trên lý thuyết trong số 139 đối tượng nam không tham gia nghiên cứu sẽ là: 7.2 x 139 : 100 = 10 (đối tượng). Như vậy tỷ lệ nam mắc bệnh trên quần thể dân cư nếu không xảy ra bỏ cuộc sẽ là:
  • 37.
    (20 + 10)/ 1002 = 2,9% Ước tính tỷ lệ mắc bệnh ở nữ: Trong số 546 đối tượng nữ có 14 đối tượng mắc BPTNMT chiếm tỷ lệ 3,5%. Tương tự cách tính trên, số đối tượng nữ mắc BPTNMT trên lý thuyết trong số 154 đối tượng không tham gia nghiên cứu là 6. Tỷ lệ nữ giới mắc BPTNMT trong quần thể dân cư nếu không xảy ra bỏ cuộc là : (14 + 6) / 1102 = 1,7% Ước lượng tỷ lệ mắc VPQMT: trong số 607 đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh xác định được 94 (14%) đôí tượng VPQMT, như vậy ngoại suy số đối tượng mắc trong 293 đối tượng không tham gia nghiên cứu định bệnh là 41 đối tượng Tỷ lệ mắc VPQMT trong quần thể dân cư trên lý thuyết là: (94 + 41)/ 2104 = 6,4% Biểu đồ hình tròn biểu thị tỷ lệ mắc
  • 38.
    3.3. KẾT QUẢNGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ 3.3.1. Tình hình hút thuốc lá - thuốc lào, tiếp xúc bụi, tiếp xúc khói bếp trong các đối tượng phỏng vấn Bảng 3.7: Tình hình hút thuốc lá, thuốc lào ở các đối tượng phỏng vấn( nữ có hút không ?) Loại thuốc hút Không hút Hút < 15 bao - năm Hút 15 - 30 bao năm Hút > 30 bao năm n % n % n % Thuốc lá 262 73,4 147 82,1 78 70,3 Thuốc lào 48 13,5 3 1,7 1 0,9 Hút cả hai loaij 222hai 47 13,2 29 16,.2 32 28,8 Tổng số 1447 357 100 179 100 111 100 Nhận xét: Trong số 2104 đối tượng tham gia phỏng vấn , tình trạng hút thuốc được ghi nhận ở 647 đối tượng(30.6%). 10 đối tượng không có thông tin cụ thể về tình trạng hút thuốc. Số đối tượng hút > 15 bao-năm là 290 người chiếm tỷ lệ 44.8% trong số đối tượng hút thuốc. Bảng3.8: Tình hình tiếp xúc bụi của các đối tượng phỏng vấn Giới Không tiếp xúc Tiếp xúc n % n % Nam 894 46,9 108 54,6
  • 39.
    Nữ 1012 53,190 45,5 Hai giới 1906 100 198 100 Nhận xét: Trong số 2104 đối tượng phỏng vấn, tình trạng tiếp xúc bụi được ghi nhận ở 198 đối tượng, trong đó nam giới tiếp xúc nhiều hơn nữ, chiếm tỷ lệ 54,6% . Bảng 3.9: Tình hình tiếp xúc khói bếp của các đối tượng phỏng vấn Giới Không tiếp xúc Tiếp xúc n % n % Nam 910 59,4 92 16,1 Nữ 621 40,6 481 83,9 Hai giới 1531 100 573 100 Nhận xét: Trong 2104 đối tượng phỏng vấn, số đối tượng tiếp xúc với khói bếp là 573, trong đó phần lớn là nữ chiếm tỷ lệ 83,9%. 3.3.2.Tình trạng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ trong nhóm có yếu tố nguy cơ Dựa vào kết quả trả lời đầy đủ các câu hỏi của 2104 phiếu điều tra cá nhân, chúng tôi chọn ra 963 đối tượng có một trong các triệu chứng hô hấp và yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT sau: Bảng 3.10: Thông tin về các đối tượng được xếp vào nhóm có nguy cơ Nhóm Đặc điểm của từng phân nhóm Số người Tổng
  • 40.
    Có 1 yếutố nguy cơ Triệu chứng lâm sàng (TCLS) 42 698 Tiền sử hen phế quản (TSHPQ) 20 Hút thuốc lá, lào(HTL) 181 Đun bếp (ĐB) 407 Tiếp xúc bụi (TXB) 48 Có 2 yếu tố nguy cơ TCLS+HPQ 22 224 TCLS+HTL 27 TCLS+ĐB 20 TCLS+TXB 2 HPQ+HTL 6 HPQ+DB 11 HPQ+TXB 1 HTL+DB 8 HTL+TXB 29 DB+TXB 98 Có 3 yếu tố nguy cơ TCLS+HPQ+HTL 7 33 TCLS+HPQ+DB 10 TCLS+HPQ+TXB 1 TCLS+HTL+DB 2 TCLS+HTL+TXB 0 HTL+DB+TXB 4 TCLS+DB+TXB 4 HPQ+DB+TXB 4 HPQ + HTL + DB 0 HPQ + HTL + TXB 1 Có 4 yếu tố nguy cơ TCLS+HPQ+HTL+DB 2 8 TCLS+HTL+DB+TXB 2 TCLS+HPQ+DB+TXB 1 HPQ + HTL + DB + TXB 0 TCLS + HPQ + HTL + TXB 3 Có 5 yếu tố nguy cơ TCLS+HPQ+HTL+DB+TXB 0 0
  • 41.
    Nhận xét: Trong số2104 phiếu điều tra, dựa vào các tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu nêu trên, chúng tôi chọn ra được 963 đối tượng có nguy cơ mắc BPTNMT. Trong đó các đối tượng có 1 yếu tố nguy cơ như hút thuốc hoặc đun bếp chiếm phần lớn. 3.3.3. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với mắc BPTNMT Bảng 3.11: Ảnh hưởng của thuốc lá đến mắc BPTNMT Nh óm Nhóm mắc BPTNMT Nhóm BT OR 95%CI n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tiếp xúc 19 55,9 638 30,8 2,8 1,4- 6,0 Không tiếp xúc 15 44,1 1432 69,2 Tổng số 34 100 2070 100 Nhận xét: Tỷ lệ hút thuốc ở những đối tượng mắc BPTNMT cao hơn rõ rệt so với những người không mắc BPTNMT (55,9% so với 30,8%). Những người hút thuốc có nguy cơ mắc BPTNMT cao hơn (OR=2,8 .95% CI :1,4 - 6,0) Bảng 3.12: Ảnh hưởng của khói bếp (củi, than) đến mắc BPTNMT
  • 42.
    Nhóm Nhóm mắc BPTNMT NhómBT OR 95%CI n % n % Tiếp xúc 14 41,2 559 27,0 1,9 0,9– 4,0Không 20 58,8 1511 63,0 Tổng số 34 100 2070 100 Nhận xét: Tiếp xúc thường xuyên với khói bếp (củi, than) dường như không ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc BPTNMT mặc dù OR = 1,9 nhưng 95%CI: 0,9- 4,0 (giới hạn dưới đi qua giá trị 0) Bảng 3.13: Ảnh hưởng tiếp xúc bụi (phơi nhiễm nghề nghiệp) đến nhóm mắc BPTNMT Nhóm Nhóm mắc BPTNMT Nhóm BT OR 95%CI n % n % Tiếp xúc 4 11,8 194 9,4 1,3 0,3 – 3,7Không 30 88,2 1876 90,6 Tổng số 34 100 2070 100
  • 43.
    Nhận xét: Tiếpxúc với bụi (phơi nhiễm nghề nghiệp) dường như không ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc BPTNMT (OR = 1,3. 95%CI: 0,3-3,7). Bảng 3.14: Liên quan giữa hút thuốc với tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần trong mẫu nghiên cứu Nhóm mắc VPQMT Nhóm BT OR 95%CI n % n % Hút thuốc 48 5 1,1 609 3 0,3 2,4 1,5 – 3,7 Không 46 4 8,9 1401 6 9,7 Tổng số 94 1 00 2010 1 00 Nhận xét: Những người hút thuốc lá (lào) có nguy cơ mắc VPQMT gấp 2,4 lần người không hút. Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê (OR = 2,4. 95%CI: 1,5 - 3,7) Bảng 3.15: Liên quan giữa tiếp xúc bụi với tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần trong mẫu nghiên cứu
  • 44.
    Nhóm mắc VPQMT Nhóm BTOR 95%CI n % n % Tiếp xúc 11 11,7 187 9,3 1,3 0,6 – 2,5 Không 83 88,3 1823 90,7 Tổng số 94 100 2010 Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa tiếp xúc bụi với mắc VPQMT đơn thuần( OR = 1,3. 95%CI: 0,6 - 2,5)
  • 45.
    Bảng 3.16: Liênquan giữa khói bếp với tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần trong mẫu nghiên cứu Nhóm mắc VPQMT Nhóm BT OR 95%CI n % n % Tiếp xúc 22 23 ,4 551 27,4 0,8 0,5 – 1,3 Không 72 76 ,6 145 9 72,6 94 10 0 201 0 100 Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa tiếp xúc khói bếp với mắc VPQMT đơn thuần (OR = 0,8. 95%CI: 0,5 - 1,3)
  • 46.
    Bảng 3.17: Môhình hồi qui Logistic mắc BPTNMT BPTNMT(0:không,1: có) OR p Thuốc lá- lào Không hút (ref.) Hút < 15 bao- năm Hút 15- < 30 bao- năm Hút > 30 bao- năm 1 3,7 8,5 6,3 < 0,11 < 0,01 < 0,03 Tuổi 40- 49(ref.) 50- 59 > 60 1 1,1 15,2 < 0,9 < 0,001 Tiếp xúc khói bếp (0:, 30 năm, 1: >30 năm) 1,8 0,25 Tiếp xúc bụi ( 0: không, 1:có) 0,61 0,44
  • 47.
    Giới (0: Nữ,1: nam) 0,4 0,32 Tiền sử HPQ (0: không, 1:có) 3,1 < 0,001 R2 = 0.31 Nhận xét: Mô hình này giải thích được 31% sự biến thiên của nguy cơ mắc BPTNMT Nhìn vào mô hình này cho thấy các biến có quan hệ có ý nghĩa thống kê với nguy cơ mắc BPTNMT là hút thuốc lá, lào > 15 bao- năm, tuổi > 60. Các biến tiếp xúc khói bếp, tiếp xúc bụi và giới không thấy được mối quan hệ có ý nghĩa thống kê với nguy cơ mắc BPTNMT. 3.4.Kết quả khám lâm sàng, chức năng thông khí ở nhóm mắc BPTNMT 3.4.1. Đặc điểm chung của nhóm mắc BPTNMT Bảng 3.18: Phân bố đối tượng mắc BPTNMT theo tuổi, giới tính Giới Nhóm tuổi Nam Nữ Cộng n % n % n % 40 - 49 0 0 2 14 3 2 5,9 50 - 59 1 5,0 1 7,1 2 5,9 60 - 69 4 20,0 3 21,4 7 20,6
  • 48.
    70 - 7913 65,0 7 50,0 20 58,8  80 2 10,0 1 7,1 3 8,8 Cộng 20 100 14 100 34 100 Bảng Mô hình cột Bảng 3.19: Tuổi trung bình củacác đối tượng mắc BPTNMT Số đối tượng 34 Tuổi trung bình 71,2 95% CI 67,8 – 74,7 Tối thiểu 41,0 Tối đa 85,0 Nhận xét: Trong 34 đối tượng mắc BPTNMT, số đối tượng có độ tuổi từ 70- 79 chiếm tỷ lệ cao nhất là 58,8%. Tuổi trung bình là 71,2 ( 95% CI: 67,8 - 74,7] ), tuổi thấp nhất là 41,0, tuổi cao nhất là 85,0.
  • 49.
    Bảng 3.20:.Phân bốcác đối tượng mắc BPTNMT theo giai đoạn của GOLD 2003 Giai đoạn n Tỷ lệ% GĐ I 2 5,9 GĐ II 19 55,9 GĐ III 11 32,3 GĐ IV 2 5,9 Tổng số 34 100 Nhận xét: trong 34 đối tượng mắc BPTNMT, các đối tượng đối tượng ở giai đoạn II là giai đoạn trung bình gặp tỷ lệ cao 55,9%. Các đối tượng ở giai đoạn III là giai đoạn nặng cũng khá cao (32,3%). Mô hình bánh xe 3.4.2.Kết quả khám lâm sàng Bảng 3.21: Tỷ lệ mắc các triệu chứng hô hấp cơ năng của nhóm BPTNMTtheo các giai đoạn GOLD-COPD 2003 Triệu chứng lâm sàng Giai đoạn lâm sàng n Tỷ lệ
  • 50.
    I II IIIIV (%) Không có triệu chứng lâm sàng 0 6 3 1 10 29,4 Có triệu chứng ho 2 8 6 1 17 50,0 Có triệu chứng ho khạc đờm 2 8 7 1 18 52,9 Có triệu chứng khó thở 1 9 8 1 19 55,9 Có cả 3 TC ho + khạc đờm + khó thở 1 5 6 1 21 61,8 Có tiền sử được chẩn đoán HPQ 1 6 4 1 12 35,3 Nhận xét: Trong số 34 đối tượng mắc BPTNMT có 10 đối tượng (29,4%) không có triệu chứng cơ năng về hô hấp mặc dù trong số này có 4 đối tượng mắc BPTNMT ở giai đoạn III và IV. Số đối tượng có cả 3 triệu chứng ho, khạc đờm, khó thở chiếm tỷ lệ cao nhất (61,8%). 12 đối tượng (35,3%) có tiền sử được chẩn đoán HPQ nhưng sau khi đo CNTK và làm test HPPQ được chẩn đoán là BPTNMT. Bảng 3.22: Biểu hiện của các triệu chứng thực thể khi khám phổi của nhóm BPTNMT Triệu chứng n % Tần số thở > 20 l/ph 16 47,1
  • 51.
    Lồng ngực vồng4 11,8 Rung thanh giảm 4 11,8 Gõ vang 7 21.2 Rì rào phế nang giảm - Thở ra kéo dài - Thở yếu 2 16 6,1 48,5 - Ran rít, ngáy - Ran ẩm, nổ 9 4 26,5 11,8 Nhận xét: Các dấu hiệu thực thể khi khám cho thấy dấu hiệu về tăng tần số thở, thở yếu, nghe phổi có tiếng ran phế quản là các dấu hiệu hay gặp. 3.4.3. Kết quả X-quang Bảng 3.23: Tổn thương trên phim chụp X- quang phổi của các bệnh nhân mắc BPTNMT Tổn thương n Tỷ lệ % Dày thành phế quản
  • 52.
    Hình ảnh phổibẩn Xương sườn nằm ngang Khoang liên sườn giãn rộng Trường phổi 2 bên quá sáng Vòm hoành ngang mức xương sườn... VIII, IX X XI XII Vòm hoành hình bậc thang Tim hình giọt nước Nhận xét: 3.4.4.Kết quả đo chức năng thông khí của nhóm BPTNMT Sơ đồ diễn giải kết quả đo chức năng hô hấp của các đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh.
  • 53.
    670 đối tượngcó yếu tố nguy cơ tham gia nghiên cứu định bệnh CNTK phổi bình thường: n = 607 RLTK tắc nghẽn n = 63 Đo CNTK phổi Test HPPQ Gaensler ≥ 70% và Tiffeneau ≥ 70% Test HPPQ (+) Gaensler < 70% và/ hoặcTiffeneau < 70% Test HPPQ (+) (n = 9 ) Gaensler < 70% và/ hoặc Tiffeneau < 70% Test HPPQ (-) (n = 25 ) HPQ (n= 29) BPTNM (n=34)
  • 54.
    Nhận xét: Trong670 đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh thuộc nhóm có nguy cơ, xác định được 63 đối tượng (10,4%) có RLTK tắc nghẽn, nhưng sau khi làm test HPPQ chỉ có 34 đối tượng (5,0%) có RLTKtắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn (sau test hồi phục phế quản với 400g salbutamol, Tiffeneau và/ hoặc Gaenssler < 70%), những đối tượng này được chẩn đoán mắc BPTNMT.ảng 24: Giá trị trung bình các chỉ tiêu thông khí phổi trước và sau Test hồi phục phế quản ở nhóm BPTNMT (tính theo % so với trị số lý thuyết) Thông số Trước test HPPQ Sau test HPPQ Trung bình Tối thiểu Tối đa 95% CI Trung bình Tối thiểu Tối đa 95% CI SVC 56,2 31,5 96,6 50,4 – 62,0 60 31,8 107,3 53,5 – 66,6 FVC 42,6 19,9 79,8 37,3 – 47,9 47,7 24,4 96,8 41,1 – 54,3 FEV1 48,5 15,6 85,0 43,3 – 53,7 53,3 23,8 96,8 47,6 – 59,1 FEV1/SVC 58,1 26,8 69,5 54,7 – 61,6 59,9 44,4 69,0 57,7 – 62,1 FEV1/FVC 77,4 53,2 100 73,6 – 81,2 76,1 7,1 100 70,4 – 81,7 MMEF 33,0 8,7 71,1 27,5 – 38,5 37,3 14,4 112,9 30 – 44,5 MEF 75% 37,4 8,7 150 25,7 _ 49,1 42,5 9 234,6 26,9 – 58,1 MEF 50% 24,2 6 59,8 19,2 – 29,2 26,8 8,6 87 20,8 _ 32,9
  • 55.
    MEF 25% 39,44,8 97,5 32,0 – 46,8 43,0 10,4 109,9 34,7 – 51,4 Nhận xét: Giá trị trung bình (tính theo % so với trị số lý thuyết) của hầu hết các chỉ tiêu thông khí đều tăng không đáng kể sau Test HPPQ. Sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê (các khoảng tin cậy 95% CI của các chỉ tiêu thông khí trước và sau Test HPPQ đều trùng nhau ). Các chỉ số MMEF, MEF 75%, MEF 50%, MEF 25% đều giảm < 60%.
  • 56.
    Bảng 25: Giátrị trung bình các chỉ tiêu thông khí phổi trước và sau Test hồi phục phế quản ở nhóm BPTNMT (tính theo lít) Thông số Trước test Sau test Trung bình Tối thiểu Tối đa 95% CI Trung bình Tối thiểu Tối đa 95% CI SVC 1,5 0,7 2,6 1,3 – 1,7 1,6 0,8 2,9 1,4 – 1,8 FVC 1,2 0,5 2,2 1 – 1,3 1,3 0,6 2,5 1,1 – 1,4 FEV1 0,9 0,3 2,5 0,8 – 1,1 1,0 0,5 1,8 0,8 – 1,1 MMEF 0,8 0,3 2,0 0,7 – 0,9 1,0 0,3 6,4 0,7 – 1,4 MEF 75% 1,1 0,2 3,2 0,9 – 1,3 1,3 0,3 2,7 1,0 – 1,5 MEF 50% 1,0 0,3 4,2 0,7 – 1,2 0,9 0,3 2,3 0,8 – 1,1 MEF 25% 0,9 0,2 2,8 0,6 – 1,1 1,0 0,2 3,6 0,6 – 1,3 Nhận xét: Các giá trị trung bình tính theo lít của hầu hết các chỉ tiêu thông khí FEV1, MMEF, MEF75%,, MEF50%, MEF25% đều tăng rất ít (không có ý nghĩa thống kê) hoặc không tăng sau test HPPQ.
  • 57.
    57 Bảng 3.16 Sosánh khả năng phát hiện tắc nghẽn lưu lượng thở của chỉ số Gaensler so với chỉ số Tiffeneau trong nhóm RLTKTN. Nhóm Kiểu biểu hiện của các giá trị BPTNMT Hen phế quản n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Gaensler giảm + Tiffeneau giảm (FEV1/FVC < 70%) + (FEV1/VC < 70%) 10 29,4 0 0 Gaensler bình thường + Tiffeneau giảm (FEV1/FVC > 70%) + (FEV1/VC < 70%) 24 70,6 29 100 Gaensler giảm + Tiffeneau bình thường (FEV1/FVC < 70%) + (FEV1/VC < 70%) 0 0, 0 4,1 Tổng 34 100 29 100 Nhận xét: Trong nhóm đối tượng mắc BPTNMT, có 24 (70,6%) trường hợp Gaensler bình thường trong khi chỉ số Tiffeneau giảm. Trong nhóm đối tượng HPQ cũng thấy rõ 100% trường hợp chỉ số Tiffeneau giảm trong khi Gaensler vẫn bình thường. Bảng 6: Số đối tượng mắc các triệu chứng VPQMT đơn thuần
  • 58.
    58 Triệu chứng Giới Ho kéodài > 3 tháng (trong 2 năm liên tiếp) Khạc đờm kéo dài > 3 tháng (trong 2 năm liên tiếp) Ho kéo dài trên 3 tháng + Khạc đờm kéo dài trên 3 tháng Tổng số n % n % n % n % Chung 22 23,4 16 17 56 59,6 94 100 Nam 12 19,4 8 12,9 42 67,7 62 100 Nữ 10 31 8 25 14 44 32 100 Nhận xét: Trong số 94 đối tượng mắc VPQMT, số đối tượng có cả hai triệu chứng ho và khạc đờm kéo dài > 3 tháng trong hai năm liên tiếp có 56 người, chiếm tỷ lệ cao nhất 59,6%. Bảng 26: Tỷ lệ mắc các bệnh chuyên khoa Tai - Mũi - Họng ở nhóm BPTNMT Bệnh lý Tai-Mũi-Họng Số đối tượng Tỷ lệ (%) Không có bệnh chuyên khoa Tai - Mũi - Họng Viêm họng, viêm Amydan Viêm mũi Viêm xoang 0 0 Biểu đồ 3.2. Phân giai đoạn BPTNMT theo GOLD - 2003 Nhận xét: Trong số 34 đối tượng mắc BPTNMT, ( %) các đối tượng đã hoặc đang hút thuốc. ( %) đối tượng chưa bao giờ hút thuốc.
  • 59.
    59 Bảng 3.21. Mứcđộ nghiện thuốc lá ở nhóm các đối tợng mắc BPTNMT Số lợng bao - năm Đối tợng mắc BPTNMT Nam Nữ n % n % Không hút thuốc < 15 bao - năm 15 - 30 bao - năm > 30 bao - năm Tổng
  • 60.
    60 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4.1.1. Các điểm chung Nghiên cứu dịch tễ BPTNMT ở cộng đồng đang được sự quan tâm của các nhà nghiên cứu, của các quốc gia trên thế giới và trong khu vực. Việc so sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa các nước trên thế giới khó khăn vì phương pháp nghiên cứu khác nhau tuỳ từng trường hợp và hoàn cảnh cụ thể. Nhìn chung các nghiên cứu đều chỉ ra rằng có một tỷ lệ lớn các trường hợp mắc BPTNMT thực sự nhưng không được chẩn đoán. Để khắc phục điều này theo chúng tôi cần phối hợp nhiều phương pháp trong điều tra dịch tễ học BPTNMT trong cộng đồng. Chính vì vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng như một số nghiên cứu khác áp dụng nhiều phương pháp [58], [62], [65] . Để tiến hành nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT tại thành phố Bắc giang chúng tôi đã tham khảo các tài liệu nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT của các nước trên thế giới cũng như trong nước để tránh bỏ sót một số lượng lớn đối tượng mắc BPTNMT trong cộng đồng không được chẩn đoán. Về phương pháp nghiên cứu chúng tôi đã thực hiện phương pháp mô tả cắt ngang với kiểu lấy mẫu ngẫu nhiên đơn hoàn toàn. Việc chọn cỡ mẫu nghiên cứu được cân nhắc trên các yêú tố: nghiên cứu trước như nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT phường Khương trung Hà nội của Nguyễn Quỳnh Loan, nghiên cưú dịch tẽ học BPTNMT ở thành phố Hải phòng, Hà nội của Ngô Quí Châu và cộng sự, cân nhắc về khả năng thực thi (kinh phí, nhân lực, thời gian).Trên cơ sở đó cỡ mẫu cho nghiên cứu này được xác định qua công thức tính cỡ mẫu điều tra sử dụng thiết kế Cluster sampling (mẫu chùm) . Để có đủ cỡ mẫu cho nghiên cứu chúng tôi cũng tính đến khả năng bỏ cuộc không tham gia nghiên cứu khỏang 20% và như vậy cỡ mẫu được tính cho điều tra cộng thêm 20%. 4.1.2. Đối tượng nghiên cứu: Việc chọn đối tượng > 40t có nguy cơ cao mắc BPTNMT để điều tra, chúng tôi dựa trên cơ sở nghiên cứu về dịch tễ BPTNMT trong cộng đồng dân cư phường Khương trung Thanh Xuân Hà nội,
  • 61.
    61 nhận thấy trongsố 2001 tham gia nghiên cứu có 341 đối tượng có tuổi từ 35- 39t nhưng không có người nào mắc BPTNMT. Tương tự như vậy theo Burrows B.[87] (E)tỷ lệ mắc BPTNMT thấp ở lứa tuổi < 40t. Hiện nay nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng lấy giới hạn tuổi này để điều tra dịch tễ học BPTNMT như khảo sát đa quốc gia đang được thực hiện tại năm thành phố ở châu Mỹ La tinh [87] và chương trình nghiên cưú về gánh nặng bệnh tật của BPTNMT (BOLD) đã đưa ra các phương pháp tiêu chuẩn hoá để ước tính tỷ lệ mắc của BPTNMT cũng sử dụng giới hạn tuổi này [84]. Chính vì vậy với cỡ mẫu đã tính, chúng tôi tập trung sàng lọc từ lứa tuổi này để điều tra, nghiên cứu tránh bỏ sót.các đối tượng BPTNMTtrong cộng đồng. Để đảm tính chính xác của các thông tin cần thu thập, chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu những người bị bệnh tâm thần, rối loạn trí nhớ, hay bị bệnh nặng… là những người không thể trả lời chính xác các câu hởi trong phiếu điều tra. Chúng tôi cũng không tiến hành đo CNTK cho các đối tượng bị chấn thương về lồng ngực nặng hoặc bị bệnh nặng ảnh hưởng tới kết quả của CNTK. Chọn mẫu: - Trước khi tiến hành chọn mẫu cho nghiên cứu, chúng tôi có tiến hành tham khảo điều tra về dân số năm 1999 của uỷ ban dân số gia đình và trẻ em của thành phố Bắc Giang và việc phân chia lại các tổ dân phố của thành phố Bắc giang năm 2005. Danh sach các hộ gia đình và cá nhân theo danh sách cử tri do Uỷ ban nhân dân phường cung cấp. - Số đối tượng nghiên cứu 2100 được chọn ra từ 30 tổ/ thôn từ 11 phường xã của thành phố Bắc giang theo thiết kế mẫu như đã trình bày chi tiết trong phần phương pháp nghiên cứu. - Các đối tượng có nguy cơ cao là những đối tượng hút thuốc lá, lào > 15 bao- năm , có phơi nhiễm khói than, củi, bụi > 30 năm, các đối tượng có các triệu chứng về hô hấp như ho, khạc đờm, khó mạn tính trên hai năm theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phế quản mạn tính được mời đến khám , đo chức năng thông khí để xác định BPTNMT.
  • 62.
    62 - Phương tiệnvà kỹ thuật thu thập thông tin: Bộ câu hỏi sử dụng cho phỏng vấn được xây dựng dựa trên cơ sở tham khảo và chuẩn hoá sang tiếng Việt từ bảng câu hỏi về các triệu chứng hô hấp của cộng đồng than - thép Châu Âu (ESSC 1987) [46] và bảng câu hỏi về bệnh hô hấp sử dụng cho người trưởng thành của Hội lồng ngực Mỹ (ATS - 1978) [17] Bảng câu hỏi này đảm bảo tính ngắn gọn, dễ hiểu, đủ ý để thu được những thông tin cần thiết để đạt được mục tiêu nghiên cứu. -Để phỏng vấn tại nhà theo danh sách mà khi chọn mẫu chúng tôi đã có, chúng tôi đã chọn các điều tra viên là các bác sỹ tại trung tâm Y tế dự phòng thành phố Bắc Giang . Chúng tôi nhận thấy đây là những cộng tác viên sống tại Bắc giang, thông thạo địa bàn vì vậy có thể thực hiện việc phỏng vấn đầy đủ các đối tựơng đã chọn, trong thời gian nhất định để tránh bỏ sót một lượng lớn các đối tượng BPTNMT không được chẩn đoán. Chúng tôi đã tiến hành huấn luyện cách phỏng vấn, cách ghi chép , đặc biệt là cách thu thập thông tin về các yếu tố nguy cơ như cách tính thuốc bao- năm , cách qui đổi thuốc lào sang thuốc lá, cách qui định thế nào là bỏ thuốc v.v. Về tiếp xúc khói bếp chúng tôi qui định chỉ những đối tượng trực tiếp đun mới tính vào phơi nhiễm, tiếp xúc bụi chủ yếu là bụi vô cơ, là những người làm trong cơ quan nhà máy đã được xác định là ô nhiễm, hay những người làm nghề tiếp xúc trực tiếp bụi như vận chuyển than …Các phiếu điều tra đều đựơc chúng tôi kiểm tra ngay sau khi điều tra viên phỏng vấn, kịp thời sửa chữa những sai sót trong quá trình điều tra. -Giai đoạn tiếp theo là khám lâm sàng, đo chức năng hô hấp, làm test hồi phục phế quản cho các đối tượng có nguy cơ.Việc khấm lâm sàng do các bác sỹ khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch mai thực hiện tại các trung tâm y tế xã phường của thành phố Bắc Giang. Đo chức năng thông khí được thực hiện bởi các kỹ thuật viên lâu năm của khoa Hô hấp bệnh viện Bạch mai,vẫn thường xuyên đo chức năng hô hấp hàng ngày tại khoa, Việc thực hiện đo và đồ thị biểu hiện kết quả đo được các bác sỹ khoa Hô hấp giám sát. Đây là đội ngũ các bác sỹ và kỹ thuật viên đã có nhiều kinh nghiệm trong việc điều tra dịch tễ học BPTNMT trong các nghiên cứu tại Hà nội, Hải phòng. Hai máy đo chức năng hô hấp đã được chúng tôi chuẩn hoá để cho số liệu thu thập được là tương đương và được kiểm tra thường xuyên trước khi đo. Đối tượng nghiên cứu được ngồi nghỉ ngơi trước đo ít nhất 15 phút và sau khi nhập dữ liệu cần thiết như tuổi giới,chiều cao, cân nặng, độ ẩm không khí vào máy, đối tượng nghiên cứu sẽ
  • 63.
    63 được đo chứcnăng thông khí ít nhất 3 lần và đường biểu diễn lưu lượng thở phải đều không gẫy khúc. Số liệu do máy tự in ra. Chúng tôi lấy kết quả cao nhất để đánh gía. 4.1.3. Tiêu chuẩn xác định bệnh Quan trọng nhất là tiêu chuẩn xác định bệnh. Đây chính là yêu cầu đề ra trong nghiên cứu dịch tễ BPTNMT ở cộng đồng dân cư để giảm thiểu sai số, mang lại kết quả đúng đắn nhất, xác thực với tình trạng bệnh đang phổ biến này. Chapman và cộng sự cũng cho thấy đo chức năng hô hấp làm giảm nguy cơ bỏ sót chẩn đoán BPTNMT, ví dụ trong một khảo sát có tính chất quốc gia về sức khoẻ và dinh dưỡng của Mỹ lần thứ 3 thì 70% trường hợp có rối loạn thông khí tắc nghẽn không được chẩn đoán là BPTNMT trước đó. Cũng như vậy trong nghiên cứu ở Tây ban nha 78% trường hợp tắc nghẽn không được chẩn đoán từ trước [[A189, 8]. BPTNMT đặc trưng bởi rối loạn thông khí tắc nghẽn cho nên việc đo chức năng thông khí được xem là một đánh giá khách quan của tắc nghẽn lưu lượng thở [7], [25], và ngày nay nó là" tiêu chuẩn vàng" cho chẩn đoán bệnh [25], [42], [57]. Chỉ số đáng quan tâm để xác định tắc nghẽn là FEV1 và tỷ số FEV1/FVC (Gaensler) và/ hoặc FEV1/VC (Tiffeneau) [7], [24], [71]. Các tiêu chuẩn để đánh giá hạn chế lưu lượng thở được các hiệp hội hô hấp của các quốc gia và khu vực đưa ra ở bảng dưới đây [18], [48], [49], [66] Tên hiệp hội Tiêu chuẩn đánh giá ATS (1995) FEV1/FVC < 75% ERS (1995) FEV1/VC < 88% so với số lý thuyết ở nam và FEV1/VC < 89% so với số lý thuyết ở nữ BTS (1995) FEV1/FVC <70% và FEV1 < 80% số lý thuyết GOLD (2003) FEV1/FVC < 70% Do việc không thống nhất về tiêu chuẩn đánh giá tắc nghẽn lưu lượng khí thở khi áp dụng để nghiên cứu, do vậy tỷ lệ mắc BPTNMT của các nghiên cứu cũng khác nhau rõ rệt. Từ khi có bản hướng dẫn của GOLD đề nghị lấy tiêu chuẩn FEV1/FVC <
  • 64.
    64 70% sau testphục hồi phế quản để chẩn đoán BPTNMT và dựa vào mức độ của FEV1% để phân loại giai đoạn của BPTNMT, năm 2004 ERS và ATS đã ủng hộ tiêu chuẩn này[[A190,6]]. Có hai dự án lớn là dự án PLATINO do Hội lồng ngực châu Mỹ La tinh tiến hành năm 2002 ước lượng tỷ lệ mắc BPTNMT tại năm thành phố lớn của châu Mỹ La tinh và hiện nay sáng kiến nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật của BPTNMT (BOLD) cũng đưa ra tiêu chuẩn này để ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT trên nhiều nước. [E,M 21,A 189]. Hiện nay hầu hết những hướng dẫn chẩn đoán BPTNMT đều chỉ ra rằng lấy kết quả sau test phục hồi phế quản để chẩn đoán xác định[H 527]. Đây chính là tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt tắc nghẽn không hồi phục hay có hồi phục để tránh chẩn đoán nhầm với hen phế quản. Chính vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi cũng đã lấy kết quả sau test phục hồi phế quản để chẩn đoán xác định BPTNMT. Chỉ sốTiffeneau và Gaensler là những số đo khá nhạy để đánh giá tình trạng thông khí khi FEV1 còn bình thường ( 80% số lý thuyết) tức là ở giai đoạn nhẹ [ NHLBI/ WHO 2001]. Ở giai đoạn nặng, khi FEV1 giảm, FVC thường giảm nhiều hơn VC, do vậy chỉ số FEV1/VC thường thấp hơn chỉ số FEV1/FVC, thậm chí trong một số trường hợp các chỉ số này bình thường trong khi có tắc nghẽn lưu lượng thở nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn đánh giá tắc nghẽn thông khí trong BPTNMT của GOLD 2003 (FEV1/FVC < 70%), tuy nhiên nhận thấy chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) nhạy hơn chỉ số Gaensler trong phát hiện tắc nghẽn đường thở, do vậy chúng tôi sử dụng kết hợp cả 2 chỉ số này. Trong số 34 đối tượng mắc BPTNMT phát hiện được (bảng ) chúng tôi nhận thấy có 24 (70,6%) đối tượng có FEV1/FVC bình thường trong khi FEV1/VC giảm. Do vậy có thể thấy rõ ở những đối tượng này Tiffeneau nhạy hơn Gaensler trong việc chẩn đoán xác định BPTNMT. Nhận xét này phù hợp với nhận xét của các tác giả Nguyễn Quỳnh Loan [8], Đào Nam Lượng [9], Nguyễn Đình Tiến [15], Nguyễn Thế Cường[ ], Ngô Quí Châu[ ] và cộng sự. Takamura và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 12760 người đến khám sức khoẻ tại trung tâm sức khoẻ thành phố Sendai Nhật bản từ 1997 đến năm 2001, khi so sánh giữa FVC và VC nhận xét rằng có 65,3% đối tượng có VC cao hơn FVC. Trong nghiên cứu này đã lấy chỉ số Tiffeneau làm tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT để tránh ước tính không đầy đủ về tỷ lệ mắc BPTNMT [ G 42]. Trong nghiên cứu trước đó
  • 65.
    65 Takamura.H và cộngsự (2003) cũng nhận xét phần lớn đối tượng có FVC thấp hơn VC thậm chí cả những người không mắc BPTNMT.[ G 42, 47] Tuy nhiên cũng có thể thấy rằng việc sử dụng chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) là phù hợp trong những nghiên cứu được thực hiện sớm và thường xuyên, cho phép phát hiện những đối tượng mắc BPTNMT ở giai đoạn sớm, mà ở giai đoạn này chỉ số Gaensler và chỉ số Tifffeneau có độ nhạy tương tự nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi áp dụng cả 2 chỉ số Tiffeneau và Gaensler trong chẩn đoán bệnh. Chỉ cần một trong 2 chỉ số này < 70% là chúng tôi xác định có rối loạn thông khí tắc nghẽn. Điều này sẽ tránh bỏ sót một số đối tượng có tắc nghẽn đường thở mà đôi khi một trong 2 chỉ số này bình thường. Trong nghiên cứu của chúng tôi sau khi đo chức năng thông khí phổi, các đối tượng có rối loạn thông khí tắc nghẽn đều được đo lại ít nhất ba lần, nếu kết quả cao nhất của FEV1/FVC và/ hoặc FEV1/VC < 70%, các đối tượng này sẽ được làm test hồi phục phế quản với 400 g salbutamol. Chỉ những trường hợp sau test hồi phục phế quản, FEV1/FVC và/hoặc FEV1/VC < 70% mới được chẩn đoán là mắc BPTNM. Những đối tượng này sau đó được chụp X-Quang phổi để loại trừ các bệnh phổi khác có thể cũng có thể gây ra rối loạn thông khí tắc nghẽn. Những trường hợp FEV1/FVC và FEV1/VC >70% sau test hồi phục phế quản được chẩn đoán là hen phế quản. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 63 đối tượng có RLTK tắc nghẽn phát hiện khi đo CNTK, sau làm test HPPQ chúng tôi phát hiện ra 29 đối tượng có FEV1/FVC và FEV1/VC >70%, những trường hợp này chúng tôi chẩn đoán mắc hen phế quản. 4.2.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu Ảnh hưởng của việc thiếu hụt các đối tượng tham gia nghiên Từ 2104 đối tượng phỏng vấn, chúng tôi thu được 963 đối tượng có nguy cơ mắc BPTNMT sẽ được mời đến khám và đo chức năng thông khí, trong đó nam chiếm 43,3%, nữ chiếm 56,7%. Song chỉ có 670 đối tượng tham gia khám để phát hiện bệnh. Số đối tượng có yếu tố nguy cơ còn lại (293 đối tượng) không tham gia nghiên cứu định bệnh mặc dù chúng tôi đã cố gắng thuyết phục họ bằng cách gửi giấy mời khám lại, gọi điện thoại, tổ chức nhiều điểm khám thuận lợi và khám trong nhiều đợt, nhiều ngày liên tiếp v.v...nhưng họ vẫn không tham gia nghiên cứu định bệnh vì một số bận đi công tác, một số nhập viện vì bệnh khác, một số cho rằng không cần thiêt khám
  • 66.
    66 bệnh....và về nguyêntắc họ có quyền từ chối. Đây là sai số hệ thống phát sinh do thiếu hụt các đối tượng nghiên cứu có thể ảnh hưởng đến giá trị của nghiên cứu. Các ảnh hưởng đến kết quả đo chức năng thông khí Đo chức năng thông khí là xét nghiệm bắt buộc đối với các đối tượng thuộc nhóm nghiên cứu, kết quả đo có thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố: phế dung kế và sự hợp tác của các đối tượng thực hiện. Để khắc phục điều này, đối với máy phế dung kế chúng tôi thường xuyên kiểm tra trước khi đo và chuẩn hoá hai máy. Kỹ thuật viên là những người có kinh nghiệm về đo chức năng thông khí.Về đối tượng tham gia nghiên cứu chúng tôi cố gắng hướng dẫn họ thực hiện đúng những thao tác khi đo chức năng thông khí. Các đối tượng có rối loạn thông khí, chúng tôi cho đo lại ít nhất hai lần, thậm chí có đối tượng được đo lại đến bốn lần nếu chúng tôi nghi ngờ kêt quả chưa chính xác, kết quả cao nhất sẽ được lấy để phân tích. Các đối tượng có vấn đề không bình thường về mặt tâm thần không thể hợp tác, chúng tôi đã loại ra khỏi nghiên cứu từ khi phỏng vấn, nên các đối tượng tham gia nghiên cứu của chúng tôi có thể hiểu và hợp tác được khi đo. Mặt khác chúng tôi cũng lưu ý đến các bệnh lý làm ảnh hưởng đến dòng khí (khi đối tượng thổi vào máy) đặc biệt là các bệnh lý miệng, họng, các chấn thương lồng ngực mới và cũ có thể ảnh hưởng tới kết quả của chức năng thông khí, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi không có những đối tượng mắc những bệnh này. (bảng ). 4.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ BPTNMT 4.2.1. Tỷ lệ mắc BPTNMT Trong nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trên thế giới, việc so sánh tỷ lệ mắc BPTNMT giữa các nước và giữa các khu vực khác nhau là khó khăn vì phụ thuộc vào nhiều cách tiếp cận chẩn đoán bệnh khác nhau như dựa vào chẩn đoán của bác sỹ, dựa vào triệu chứng hô hấp, dựa vào quan điểm của các chuyên gia và dựa vào rối loạn thông khí tắc nghẽn có hoặc không sử dụng test phục hồi phế quản. Chapman K.R và CS cho thấy nếu ước tính tỷ lệ mắc bệnh dựa vào chẩn đoán của bác sỹ thì cho kết quả thấp nhất, dựa vào triệu chứng hô hấp thì kết quả cao nhất và dựa vào chức năng thông khí thì kết quả trung gian[81]. Halbert R.J. và cộng sự khi ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT trên toàn cầu dựa vào các nghiên cứu đã được công bố từ năm 1990 đến
  • 67.
    67 2004 cũng nhậnthấy dựa vào chức năng thông khí sẽ cho tỷ lệ mắc (9,25%) cao hơn dựa vào khai báo cuả bệnh nhân (4,9%) [84]. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn GOLD 2003 để xác định bệnh (FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70% sau test phục hồi phế quản). Kết quả cho thấy trong số 670 đối tượng có yếu tố nguy cơ tham gia nghiên cứu định bệnh, chúng tôi xác định được 34 đối tượng có BPTNMT. Để ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho cả quần thể nghiên cứu, chúng tôi phải ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT trong nhóm đối tượng có yếu tố nguy cơ nhưng không tham gia nghiên cứu định bệnh. Trước tiên so sánh hai nhóm đối tượng tham gia và không tham gia nghiên cứu định bệnh về tuổi và giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh là 59,5 (95% CI: 58,6- 60,2 )và tuổi trung bình của nhóm không tham gia nghiên cứu định bệnh là 58,5 (95% CI: 57,2- 59,8). Như vậy hai nhóm có sự tương đồng về tuổi. Khi so sánh tỷ lệ của nam và nữ giữa hai nhóm cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê (p < 0,09 ). Do có sự tương đồng về tuổi và giới giữa hai nhóm nên về nguyên tắc có thể ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT trong nhóm có yếu tố nguy cơ không tham gia nghiên cứu định bệnh tương đương với tỷ lệ mắc BPTNMT trong nhóm có yếu tố nguy cơ có tham gia nghiên cứu định bệnh. Từ đó ước tính được tỷ lệ mắc cho cả cộng đồng dân cư. Như vậy ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT trong nhóm có yếu tố nguy cơ không tham gia nghiên cứu định bệnh là 5%, số đối tượng mắc BPTNMT ước tính trong nhóm này sẽ là 15 người. Số mắc BPTNMT ước tính cho cả cộng đồng nếu không xảy bỏ cuộc là 34 + 15 = 49 (người). Tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho cả cộng đồng dân cư là 49/2104 x 100(%) = 2,3%. Tương tự cách tính trên, tỷ lệ mắc BPTNMT của nam giới là 3,0% Tỷ lệ mắc BPTNMT của nữ là 1,7% Tuy nhiên, nếu xem VPQMT đơn thuần là giai đoạn 0 của BPTNMT thì tỷ lệ mắc chung trong cộng đồng dân cư sẽ là 49+ 135/2104 = 8,7% (bảng 3. và bảng 3.). So sánh với các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Loan (2002) tiến hành trên 2001 đối tượng tuổi ≥ 35 ở phường Khương Mai Hà nội và có cùng tiêu chuẩn
  • 68.
    68 chọn đối tượngcó yếu tố nguy cơ như trong nghiên cứu của chúng tôi, tác giả dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ATS: FEV1/FVC < 75% sau test HPPQ, nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 1,57%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 2,37%, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ là 0,36% [8]. Tuy nhiên tác giả chỉ nghiên cứu trên dân cư của một phường, bên cạnh đó tác giả chọn đối tượng nghiên cứu bao gồm cư dân tuổi  35. Trong những đối tượng có tuổi từ 35- 40 không có đối tượng nào mắc BPTNMT, do vậy kết quả có thể thấp hơn. Mặt khác tỷ lệ hút thuốc trong các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Loan nhưng tuổi trung bình trong đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh của chúng tôi cao hơn (59,5 so với 53,4), do vậy đưa đến tỷ lệ cao hơn. Ngô Quí Châu và cộng sự ( 2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trong dân cư nội thành Hà Nội ở 2583 đối tượng > 40tuổi, với cùng tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu và chẩn đoán với chúng tôi, kết quả cho thấy tỷ lệ mắc chung cho cả hai giới là 2,0% trong đó tỷ lệ mắc của nam là 3,4% của nữ là 0,7%. Như vậy tỷ lệ mắc tương tự của chúng tôi. Nhưng so với nghiên cứu về dịch tễ BPTNMT tại thành phố Hải phòng năm 2004, Ngô Quí Châu và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 2976 đối tượng > 40 tuổi tại 10 xã ngoại thành Hải phòng, tỷ lệ mắc chung cho cả hai giới là 5,56%, trong đó tỷ lệ mắc của nam là 7,91%, của nữ là 3,63% (với cùng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh như của chúng tôi).Kết này quả cao hơn của chúng tôi có thể được giải thích là do mức độ phơi nhiễm thuốc lá nhiều hơn ( ). Với cùng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh như chúng tôi, nếu so sánh với các nước trên thế giới thì tỷ lệ mắc BPTNMT trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn. FukuchiY. và cộng sự trong nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT, tiến hành đo chức năng thông khí trên 2343 đối tượng > 40 tuổi tại 18 vùng ở Nippon Nhật bản năm 2000. Chẩn đoán xác định BPTNMT dựa vào tiêu chuẩn của GOLD 2003 (FEV1/FVC < 70%), nhưng không làm test HPPQ, thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 10,9%.[ Z ]]tỷ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi một phần là do nghiên cứu trên không thực hiện test HPPQ. Trong nghiên cứu của chúng tôi 63 đối tượng có RLTKTN nhưng sau test HPPQ chỉ có 34 đối tượng RLTK tắc nghẽn hồi phục không hoàn toàn, được chẩn đoán BPTNMT.
  • 69.
    69 Những nghiên cứudịch tễ học ở Trung Quốc và Hồng công, sử dụng tỷ số FEV1/FVC < 70% để chẩn đoán, cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT trong những người hút thuốc lá ở Trung Quốc là 14%, ở Hồng công là 17%.[D868] Sobradillo V. và cộng sự (2000), nghiên cứu tiến hành trên 4035 đối tượng từ 40 tuổi- 69 tuổi ở Tây Ban Nha, áp dụng bộ câu hỏi của Cộng đồng than thép châu Âu, kết hợp đo chức năng thông khí phổi và test HPPQ. Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn của ERS kết quả cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 9,1%, tỷ lệ mắc ở nam là 14,3%, tỷ lệ mắc ở nữ là 3,9%. [62]. Tzanakis N. (2004) nghiên cứu trên 888 đối tượng tuổi >35 nhận thấy tỷ lệ lưu hành của BPTNMT ở Hy Lạp là 8,4%; tỷ lệ bệnh với nam là 11,6% và với nữ là: 4,8% [64]. Shin C. (2003) sử dụng tiêu chuẩn xác định bệnh của ATS -1986 (FEV1/FVC < 75%) thấy tỷ lệ mắc bệnh là 10,3% [58]. Như vậy tỷ lệ mắc BPTNMT thay đổi nhiều qua các nghiên cứu khác nhau. Sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh trong các nghiên cứu phụ thuộc vào việc đưa ra các phương pháp nghiên cứu, trong đó tiêu chuẩn xác định bệnh có một ý nghĩa rất lớn. Việc sử dụng các tiêu chuẩn khác nhau như chỉ sử dụng tỷ số FEV1/FVC trước test phục hồi phế quản để đánh giá hoặc chỉ sử dụng FEV1% so với lý thuyết mà không tính đến tỷ số FEV1/FVC hoặc đưa ra các ngưỡng khác nhau của tỷ số trên để xác định giới hạn giữa bình thường và bất thường của chức năng thông khí cũng sẽ đưa đến ước lượng tỷ lệ khác nhau. Viegi G. khi nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở Bắc Italia [66], số liệu bao gồm việc thu thập các triệu chứng hô hấp và đo chức năng thông khí phổi. Tác giả so sánh tỷ lệ BPTNMT khi sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán: tiêu chuẩn ERS (1995), tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn ATS (1995). Kết quả nghiên cứu 1727 đối tượng tuổi > 25 thấy tỷ lệ mắc bệnh thay đổi một cách đáng kể. Tiêu chuẩn Tuổi 2 5 - 45 Tuổi  46 Tiêu chuẩn ERS - 1995 10,8% 12,2%
  • 70.
    70 Tiêu chuẩn lâmsàng 9,9% 28,8% Tiêu chuẩn ATS - 1986 27% 57% Điều đó cho thấy rằng dùng tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau cho ra tỷ lệ bệnh khác nhau. Sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh trong các nước cũng có thể giải thích do tác động của yếu tố khác nhau: tác động của yếu tố nguy cơ mà trong đó hút thuốc lá chiếm vai trò quan trọng [37], [41] ảnh hưởng của di truyền trong nguy cơ bệnh phổi khác nhau [21], [60] cũng có thể ảnh hưởng từ các khu vực địa lý khác nhau [36], [62]. -Tỷ lệ mắc theo tuổi và giới tính Trong số 34 đối tượng mắc BPTNMT, chúng tôi nhận thấy tuổi thấp nhất là 40 và tuổi cao nhất là 85, trong đó tuổi trung bình của các đối tượng là 71,2 (95%CI: 67,8 – 74,7). 58,8% các đối tượng có tuổi từ 70 trở lên. So sánh với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quỳnh Loan (2002) thấy tuổi trung bình trong nhóm mắc BPTNMT trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn 71,2 (95% CI [67,8- 74,4]) so với 57,5(95% CI: 53,6 – 61,5) [8]. Một số nghiên cứu của các tác giả trong nước trên các bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện thấy độ tuổi trung bình của đối tượng được nghiên cứu như sau: Nguyễn Xuân Tuấn Anh (1998) khi nghiên cứu trên 369 bệnh nhân mắc BPTNMT điều trị nội trú tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương nhận thấy tuổi trung bình của các đối tượng là: 69,05  8,72 [1]. Vũ Văn Khâm (2001), nghiên cứu trên các đối tượng mắc BPTNMT vào viện vì đợt cấp nhận thấy tuổi trung bình là: 70,07  9,02 [5]. Nguyễn Đình Tiến (1999), nhận thấy tuổi trung bình của các bệnh nhân mắc BPTNMT vào viện vì đợt cấp là: 70,5  10,5 [15]. Lứa tuổi mắc BPTNMT cũng thay đổi theo từng nghiên cứu của các tác giả nước ngoài:
  • 71.
    71 Theo Shayck C.P.(2002), khi nghiên cứu tìm hiểu tỷ lệ mắc BPTNMT trong các đối tượng có nguy cơ cao nhận thấy tuổi trung bình của các đối tượng là 46,7  7,7 [57]. Lacasse Y. (1999), nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh gia tăng theo tuổi, tỷ lệ cao nhất ở nam tuổi ≥ 75 tuổi (6,8%) [40]. Nghiên cứu ở Mỹ, trong 553.000 bệnh nhân điều trị BPTNMT ở Mỹ 2/3 trong số họ có tuổi > 65 [63]. Như vậy có thể thấy tuổi cao cũng là một yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến mắc BPTNMT. Trong nghiên cứu của chúng tôi dựa vào kết quả phân tích mô hình đa biến logistic về ảnh hưởng của tuổi đến mắc BPTNMT ( bảng ) chúng tôi thấy lứa tuổi từ 60 tuổi trở lên có nguy cơ mắc BPTNMT gấp >15 lần người < 60 tuổi (OR = 15,2. p < 0.001). Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với Lindberg Anne (2005), dựa vào kết quả phân tích mô hình đa biến cũng nhận xét tỷ lệ mắc BPTNMT tăng theo tuổi (OR = 3,49) [COPD NM 98] Một số nghiên cứu còn đặt ra vấn đề nên phát hiện bệnh ở lứa tuổi trẻ hơn [52], [62], vì đối tượng mắc BPTNMT ở cộng đồng thường có tuổi trung bình thấp hơn nhiều so với đối tượng mắc BPTNMT đang nằm viện. Tuy nhiên lứa tuổi mắc BPTNMT trong các nghiên cứu dịch tễ thường không phải là thấp, nhìn chung các nghiên cứu đều đưa ra con số tuổi mắc bệnh đa số > 60 tuổi [30], [43], [58]. Điều này chứng tỏ rằng việc cần thiết phải sàng lọc thường xuyên và trên diện rộng để phát hiện sớm bệnh, đem lại hiệu quả trong việc phòng ngừa và điều trị bệnh.  Giới Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ. Trong số 34 đối tượng mắc BPTNMT chúng tôi nhận thấy có: 20 (58,8%) nam và 14 (41,2%) nữ. Tỷ lệ nam/nữ là 1.44/1. Như vậy so với các nghiên cứu trong nước tỷ lệ mắc BPTNMT trong nghiên cứu của chúng tôi ở nam lớn hơn nữ là không đáng kể Theo Nguyễn Quỳnh Loan (2002), trong số 17 đối tượng mắc BPTNMT có 17 nam và 2 nữ. Tỷ lệ nam/nữ: 7,5/1 [8].
  • 72.
    72 Ngô Quí Châuvà cộng sự khi nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT tại Hà nội và Hải phòng cũng thấy tỷ nam mắc nhiều hơn nữ, tại Hà nội tỷ lệ nam/nữ là 3,1/1, tại Hải phòng tỷ lệ nam/nữ là . Các nghiên cứu trên lâm sàng cũng nhận thấy tỷ lệ nam nhiều hơn nữ: Nguyễn Xuân Tuấn Anh thấy tỷ lệ nam 72% [1], Vũ Văn Khâm tìm thấy đối tượng nam mắc bệnh chiếm tỷ lệ 84,6% [5]. Tzanakis N. (2004), nghiên cứu về tỷ lệ mắc BPTNMT ở Hy Lạp nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung là 8,4%, trong đó tỷ lệ mắc bệnh ở nam là: 11,6% và ở nữ là: 4,8% [65]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ mắc BPTNMT thường tăng theo mức tiêu thụ thuốc lá, nam có tỷ lệ cao hơn nữ do tiền sử hút thuốc lá nhiều hơn mà đây được xem như là yếu tố nguy cơ chính phát triển BPTNMT. Nhiều nghiên cứu gần đây tìm thấy sự gia tăng tỷ lệ nữ trong BPTNMT, Strachan và cộng sự trong một nghiên cứu đo chức năng thông khí tại nhà cho các đối tượng 18 - 63 tuổi gồm 2484 nam - 3663 nữ tìm thấy 10% nam và 11% nữ có giảm FEV1 [19], một nghiên cứu khác ở Anh (1997) chỉ ra tỷ lệ 1,7% nam và 1,4% nữ và nghiên cứu này chỉ ra xu hướng mắc bệnh ổn định ở nam và tăng ở nữ có liên quan đến thuốc lá [20]. Ngày nay nổi lên vấn đề là sự gia tăng hút thuốc lá ở nữ, và nghiên cứu cũng chứng minh sự nhạy cảm của phụ nữ đến khói thuốc lá làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ở đối tượng này [26], [61]. Như vậy ở Việt Nam, BPTNMT gặp chủ yếu ở tuổi > 60 và bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tuy vậy sự khác nhau về giới có ảnh hưởng đến mắc BPTNMT hay không hiện nay còn đang tranh cãi. Những giải thích hiện nay cho rằng sự khác nhau về giới trong BPTNMT là do khác nhau về hình thái học của phổi, tình trạng hút thuốc, đáp ứng viêm khác nhau giữa các giới, khác nhau về hormon, về nghề nghiệp. [A202]. Trong nghiên cứu của chúng tôi khi phân tích mô hình hồi qui Logistic xem xét mối liên quan giữa giới tính với mắc BPTNMT thì không thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê. (Bảng ). 4.2.2. Các biểu hiện lâm sàng
  • 73.
    73 Triệu chứng lâmsàng thường gặp của BPTNMT là ho và khạc đờm mạn tính, ở giai đoạn muộn, các bệnh nhân thường kèm theo khó thở. Các biểu hiện này thường xuất hiện khi có thay đối thời tiết. Trong nghiên cứu phát hiện 34 đối tượng mắc BPTNMT giai đoạn I tới giai đoạn IV (bảng ), trong số các bệnh nhân này, biểu hiện lâm sàng là ho: 50,0%, ho và khạc đờm: 52,9%, khó thở: 55.9%. Tuy nhiên có một tỷ lệ lớn các bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT có cả ba biểu hiện ho, khạc đờm và khó thở: 618%. Nhưng cũng có một tỷ lệ không nhỏ các đối tượng không có triệu chứng gì (29,4%) trong đó có 1 đối tượng ở giai đoạn IV. Điều này phù hợp với nhận xét của GOLD - 2003 rằng bệnh nhân mắc BPTNMT có thể không có biểu hiện ho hoặc khạc đờm mạn tính . Nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Loan (2002), nhận thấy trong số các đối tượng mắc BPTNMT, có 29,4% đối tượng không có bất kỳ triệu chứng gì [8]. Ngô Quí Châu và cộng sự khi nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT thành phố Hà nội cũng cũng nhận thấy một tỷ lệ đảng kể đối tượng mắc BPTNMT không có biểu hiện lâm sàng (29,7%). Theo Sobradillo V. và cộng sự (2000), trong số các đối tượng có tắc nghẽn đường thở chỉ có 32,4% là có triệu chứng [62]. Chính vì sự tiến triển âm thầm của bệnh theo thời gian và khó nhận biết được, nên cần phải khám và đo chức năng thông khí đối với các đối tượng có yếu tố nguy cơ trên diện rộng, ngay cả khi đối tượng không có triệu chứng hoặc chỉ có một vài triệu chứng hô hấp để phát hiện sớm, điều trị và phòng ngừa kịp thời bệnh,. Khi thăm khám phổi chúng tôi ghi nhận các triệu chứng nổi bật là khó thở, tần số thở >20 l/ph gặp ở 16/34 (47.1%) và thở yếu 16/34 (47.1%) (bảng ). Theo Lindstrom M. và cộng sự (2001) ghi nhận rằng triệu chứng khó thở gặp 71,1% bệnh nhân và triệu chứng này ít thấy ở giai đoạn đầu so với triệu chứng ho và khạc đờm, và thường xuất hiện khi bệnh đã nặng kéo dài nhiều năm [41]. Fletcher và cộng sự (1977) cũng nhận định rằng khó thở liên quan đến mất chức năng phổi theo thời gian, khi khó thở xuất hiện đó là hậu quả của mất chức năng phổi[31]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu các đối tượng mắc BPTNMT ở giai đoạn II: 59,5% và giai đoạn III: 32,3% tức là FEV1 từ 30% - <80%. Khi thăm khám các đối tượng có biến dạng lồng ngực (lồng ngực vồng), rung thanh giảm, gõ vang gặp 15/34 đối tượng với tỷ lệ 41,1%.
  • 74.
    74 Các tác giảNguyễn Xuân Tuấn Anh (1999) [1], Trần Đình Thành (2002) [12] trong các nghiên cứu số bệnh nhân đang nằm viện nhận thấy: tỷ lệ các triệu chứng về hô hấp rất cao, điều này phù hợp vì đa số bệnh nhân nằm viện do có triệu chứng hô hấp và diễn biến bệnh nặng hơn. 4.2.5.Đặc điểm của chức năng thông khí Chức năng hô hấp được coi là phương tiện quan trọng trong chẩn đoán xác định BPTNMTđã được nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định. Các biểu hiện ho và khạc đờm không phải là dấu hiệu báo trước mắc BPTNMT. Zielinsli J. và cộng sự khi nghiên cứu 11035 đối tượng > 40 tuổi tại Ba lan thấy hơn một nửa số đối tượng có CNTK bình thường nhưng có triệu chứng về hô hấp, nhưng ngược lại có 33% đối tượng mắc BPTNMT không có triệu chứng về hô hấp. So sánh giữa chẩn đoán BPTNMT dựa vào CNTK với chẩn đoán dựa vào các triệụ chứng lâm sàng, Buffel và cộng sự cho thấy số lượng đối tượng được phát hiện tăng hơn gần 42%.[D 836]. Kết quả đo CNTK trên 670 đối tượng có yếu tố nguy cơ , chúng tôi phát hiện 63 đối tượng có RLTKTN, sau khi làm test HPPQ có 34 đối tượng có RLTKTN không hồi phục (chỉ số Tiffneau hoặc Gaensler < 70%). Giá trị trung bình của chỉ tiêu thông khí tính theo % dự đoán và tính theo lít đều giảm dưới mức bình thường (bảngr , bảng ). Giá trị trung bình của FEV1 trước test HPPQ là 48,5 (95% CI: 43,3- 53,9), sau test HPPQ là 53,3 (95% CI: 47,6- 59,1), chỉ số Tiffneau trước test HPPQ là 58,1% (95% CI: 54,7- 61,6), sau HPPQ là 59,9% (95% CI: 57,7- 62,1) cho thấy trước và sau test HPPQ giá trị của FEV1 và Tiffneau khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Các chỉ số khác như MMEF, MEF75% , MEF50% , MEF25% , đều giảm < 60%. Như vậy các chỉ số đánh giá RLTK TN trong nghiên cứu của chúng tôi đều giảm đáng kể. So sánh giữa FVC và SVC của các đối tượng mắc BPTNMT, chúng tôi nhận thấy giá trị trung bình tính theo % dự đoán và tính theo lít của FVC đều giảm hơn SVC (bảng ), chính vì vậy chỉ số Gaensler thường cao hơn chỉ số Tiffneau. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy 24 (70,6%) đối tượng BPTNMT có Gaensler bìmh thường trong khi chỉ số Tiffneau giảm và tất cả 29 đối tượng (100%) chúng tôi chẩn đoán là HPQ có chỉ số Gaenslerr bình thường trong khi TIFFnau giảm.
  • 75.
    75 Kết quả nàycủa chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trong nước và một số các nghiên cứu ở nước ngoài. Nguyễn Quỳnh Loan [8], Ngô Quí Châu và cộng sự [72] cũng cho thấy chỉ số Tiffneau giảm nhiều hơn chỉ số Gaensler. Takemura và cộng sự (2003) khi so sánh FVC và SVC cũng thấy FVC giảm hơn SVC, thậm chí cả những người không mắc BPTNMT. Chính vì vậy tác giả cũng sử dụng chỉ số Tifneau để chẩn đoán RLTKTN [83]. Vì vậy để tránh bỏ sót khi khám phát hiện bệnh chúng tôi đã sử dụng cả hai chỉ số này để đánh giá tắc nghẽn đường thở, chỉ cần một trong hai chỉ số này giảm < 70% là chẩn đóan có RLTKTN. - Phân loại giai đoạn: dựa vào kết quả của đo CNTK, theo hướng dẫn phân loại của GOLD - 2003, BPTNMT được chia từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng và giới thiệu giai đoạn 0 gọi là giai đoạn nguy cơ (có ho, khạc đờm mạn tính trong 3 tháng liền và trong hai năm liên tiếp tức là tiêu chuẩn chẩn đoán VPQMT của WHO mà không có tắc nghẽn đường thở). Theo GOLD 2006 giai đoạn 0 đã loại khỏi bảng xếp loại nhưng ý nghĩa dự phòng của nó đối với cộng đồng vẫn còn nguyên gia trị vì đây là giai đoạn có nguy cơ phát triển BPTNMT. Theo GOLD các đối tượng có RLTK tắc nghẽn sẽ được xếp theo các giai đoạn từ I đến IV tức là các giai đoạn từ nhẹ đến nặng dựa vào chỉ số FEV1 so với dự đoán (trong nghiên cứu này đánh giá theo tiêu chuẩn của người Việt nam). Giai đoạn I (nhẹ): FEV1 > 80%, Giai đoạn II (trung bình): FEV1 50- < 80%, Giai đoạn III (nặng): FEV1 30% - <50%, Giai đoạn IV(rất nặng): FEV1<30%) Trong 34 đối tượng được chẩn đoán BPTNMT (biểu đồ.) có 2 (5,9%) đối tượng ở giai đoạn I, 19 (55,9%) đối tượng ở giai đoạn II, 11 (32,3%) đối tượng ở giai đoạn III, 2 (5,9%) đối tượng ở giai đoạn IV. So sánh mức độ nặng của bệnh giữa các nghiên cứu khác nhau là khó bởi vì sử dụng tiêu chuẩn phân loại khác nhau, chính sự khác biệt này làm cho mức độ phân loại ngay trong một nghiên cứu cũng khác nhau rõ rệt [44], [66]. Dựa vào tiêu chuẩn của ATS, theo Nguyễn Quỳnh Loan (2002) nghiên cứu trên 2001 đối tượng dân cư nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung là 1,7%, trong đó gặp chủ yếu BPTNMT ở giai đoạn I: 67,7% [8].
  • 76.
    76 Shin C. vàcộng sự (2003), điều tra tỷ lệ tắc nghẽn lưu lượng khí thở trên 1160 đối tượng nhận thấy 90% đối tượng mắc BPTNMT ở mức độ nhẹ (tiêu chuẩn ATS 1986) [58]. FukuchiY. cộng sự (2004) nghiên cứu trên 2343 đối tượng > 40 tuổi dựa vào phân loại của GOLD 2003, thấy tỷ lệ mắc BPTNMT giai đoạn nhẹ là 56%, giai đoạn trung bình 38%. Dựa vào tiêu chuẩn của ERS 1995, nghiên cứu của Viegi G (2000) tiến hành trên 1727 đối tượng nhận thấy tắc nghẽn lưu lượng khí thở mức độ nặng là 3,6%, còn theo ATS - 1986 là 5,2% [66]. Trong các nghiên cứu lâm sàng, theo Đào Nam Lượng (1991) trên 41 bệnh nhân đang nằm viện thấy đa số ở giai đoạn III [9]. Kết quả tương tự cũng thấy trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Hùng (2000) với tiêu chuẩn phân loại theo ATS nhận thấy rằng bệnh nhân BPTNMT nằm viện đa số ở giai đoạn nặng [3]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đình Tiến (1998) bệnh nhân ở giai đoạn II, III chiếm 87,7% [14]. Các kết quả nghiên cứu cho thấy: đa số bệnh nhân ở nước ta thường vào viện ở giai đoạn muộn vì thiếu các thông tin về bệnh từ trước, không được phát hiện bệnh sớm, đối tượng mắc bệnh thường chủ quan và bác sĩ không lưu ý đến bệnh. Đây là điểm khác biệt so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài Nhìn chung thấy rằng trong các nghiên cứu cộng đồng đối tượng mắc BPTNMT thường chủ yếu ở mức độ nhẹ và đây là tỷ lệ thực mắc của BPTNMT, ngược lại các bệnh nhân mắc BPTNMT chỉ đến viện khi có các biểu hiện lâm sàng của bệnh mà đây thường đã là những giai đoạn BPTNMT vừa hoặc nặng [1], [5], [15]. - Sự nhầm lẫn trong chẩn đoán hen và BPTNMT ở mẫu nghiên cứu. Cùng với sự khó khăn của việc phát hiện sớm, sự phân biệt giữa hen và BPTNMT là thách thức không nhỏ của các nhà lâm sàng [22], [25], [59]. Chẩn đoán phân biệt giữa hen và BPTNMT là công việc khó khăn bởi chính sự chồng chéo lâm sàng giữa 2 bệnh này. Một phân tích từ năm 1981 - 1999 ở Mỹ [59] cho thấy rằng: những bệnh nhân > 64 tuổi được chẩn đoán là hen trong năm 1984 thì được chẩn đoán BPTNMT ở lần tái nhập viện.Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 670 đối tượng
  • 77.
    77 có yếu tốnguy cơ tham gia nghiên cứu định bệnh, chúng tối tiến hành đo chức năng thông khí phổi và phát hiện ra 63 đối tượng có rối loạn chức năng thông khí phổi kiểu tắc nghẽn. Tất cả những đối tượng này đều được làm test HPPQ, sau test chúng tôi phát hiện ra 34 đối tượng có Gaensler và/ hoặc chỉ số Tiffeneau không hồi phục hoàn toàn (Gaensler và/ hoặc Tiffeneau < 70%). Với những đối tượng này chúng tôi chẩn đoán xác định có BPTNMT. Những đối tượng còn lại (29 đối tượng) có Gaensler và Tiffeneau phục hồi hoàn toàn sau test HPPQ (Gaensler và Tiffeneau ≥ 70%), chúng tôi xác định đây là những đối tượng mắc HPQ. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là ngay trong những đối tượng được chẩn đoán là mắc BPTNMT thì cũng có một số đối tượng trước đây thực sự có HPQ, nay phát triển thành BPTNMT (khi phân tích mô hình Logistic mối liên quan giữa hen phế quản với mắc BPTNMT thấy những người bị hen phế quản có nguy cơ mắc BPTNMT gấp 5.4 lần người khôngbị hen phế quản (OR= 5,4. p < 0,001), nhưng cũng có những đối tượng mắc BPTNMT trước đây được chẩn đoán nhầm là HPQ. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 12 đối tượng (35,3%) mắc BPTNMT có tiền sử được chẩn đoán HPQ (bảng ). Theo Silva G.E (2004) nghiên cứu trên 3099 đối tượng người lớn tuổi > 20, trong đó có: 192 bệnh nhân HPQ, 156 bệnh nhân HPQ ổn định và 2751 đối tượng không mắc HPQ nhận thấy các bệnh nhân mắc HPQ có nguy cơ mắc VPQM, khí phế thũng và BPTNMT cao hơn nhiều so với các đối tượng không mắc bệnh [59]. Bellia V. và cộng sự (2003) nghiên cứu trên 128 bệnh nhân HPQ tuổi trung bình 73 ± 6,4, nhận thấy 19,5% các bệnh nhân HPQ cao tuổi bị chẩn đoán nhầm là BPTNMT, trong khi có 27,3% các bệnh nhân HPQ mà chưa bao giờ được chẩn đoán [22]. David G. và cộng sự (2006) đo CHTK cho 597 đối tượng > 40 tuổi phát hiện 235 người mắc BPTNMT, trong số đó có 51,5% trước đó được chẩn đoán HPQ.[N 75] Như vậy việc chẩn đoán nhầm giữa HPQ và BPTNMT vẫn là vấn đề đáng lưu tâm cho tất cả các bác sỹ, kể cả các bác sỹ chuyên khoa. Để tránh nhầm lẫn này, cần thăm khám lâm sàng tỷ mỷ, kết hợp thăm dò chức năng thông khí phổi và test HPPQ. 4.2.7. Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ
  • 78.
    78 Đã từ lâuchúng ta biết ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đến mắc BPTNMT có thể là yếu tố di truyền và/hoặc yếu tố môi trường. Yếu tố di truyền là những yếu tố không xác định được trong nghiên cứu này nên chúng tôi chỉ đề cập đến các yếu tố nguy cơ của môi trường tác động đến bệnh. Ba yếu tố được nhắc đến là: hút thuốc lá; đun bếp củi, than; tiếp xúc bụi. Để xác định mối quan hệ của các yếu tố nguy cơ với việc mắc BPTNMT, nghiên cứu này sử dụng mô hình hồi qui Logistic (Xem phần phương pháp nghiên cứu). Phương pháp phân tích hồi qui là phương pháp phân tích triệt để nhằm khống chế các yếu tố nhiễu cũng là một yếu tố nguy cơ của bệnh.  Yếu tố thuốc lá: Ảnh hưởng của hút thuốc lá đến mắc BPTNMT ngày càng được biết rõ. Hút thuốc lá là yếu tố quan trọng nhất trong căn nguyên của BPTNMT và nó liên quan tới hơn 75% các trường hợp mắc BPTNMT trên toàn thế giới.[B 972] Một tỷ lệ cao người hút thuốc lá phát triển BPTNMT được tìm thấy trong nhiều nghiên cứu [20], [37], [41], [51], [63]. [R] Về tình hình hút thuốc lá trong nhóm mắc BPTNMT (bảng , bảng , biểu đồ ), chúng tôi nhận thấy tỷ lệ người hút thuốc lá trong nhóm đối tượng mắc BPTNMT là 20/34 (55.9%). Phân tích mối liên quan giữa khói thuốc đến mắc BPTNMT chúng tôi nhận thấy những người hút thuốc có nguy cơ mắc BPTNMT gấp 2.8 lần so với người không hút thuốc OR = 2,8 (95% CI:1,4- 6,0). Về ảnh hưởng của hút thuốc lá đến mắc BPTNMT khi phân tích mô hình đa biến Logistic khi đó các yếu tố nhiễu khác đã được khống chế, chúng tôi cũng nhận thấy những người hút thuốc lá từ > 15 bao- năm có nguy cơ mắc BPTNMT >8 lần người không hút thuốc (OR= 8,5. p < 0,001). Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước. Nguyễn Quỳnh Loan (2002), cho thấy trong nhóm đối tượng mắc BPTNMT thì tỷ lệ người hút thuốc lá là 82.4% [8]. Nguyễn Bá Hùng và cộng sự (2001) trong một nghiên cứu thấy trong nhóm mắc bệnh thì tỷ lệ đối tượng hút thuốc lá rất cao 97,01% và tìm thấy mối liên quan chặt chẽ giữa hút thuốc lá và giảm chức năng phổi trong nhóm mắc bệnh [3].
  • 79.
    79 Ngô Quý Châuvà cộng sự (2005) nghiên cứu trên 2583 dân cư nội thành Hà Nội nhận thấy khói thuốc lá, thuốc lào (OR = 3.64) là yếu tố nguy cơ gây BPTNMT rõ rệt nhất[79],và khi nghiên cứu 2976 đồi tượng ngoại thành Hải phòng cũng thấy rõ mối liên quan giữa thuốc lá với mắc BPTNMT (OR= 4,28, (95%CI: 2,68- 6,52) [79]. Theo Sobradillo V và cộng sự (2000) qua tiến hành nghiên cứu trên 4035 đối tượng tuổi từ 40-69 ở Tây Ban Nha, nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 9,1%, tuy nhiên tỷ lệ mắc BPTNMT với những người đang hút thuốc lá là 15% (95%CI: 12,8-17,1), với những người đã bỏ hút thuốc là 12,8% (95%CI: 10,7-14,8) và với người hoàn toàn không hút thuốc lá là 4,1% (95%CI: 3,3-5,1). Đối với nam giới > 60 tuổi và hút >30 bao- năm tỷ lệ mắc là 40,3%% (95%CI: 34,4- 46,2) và so với nhóm cùng lứa tuổi không hút thuốc nguy cơ mắc BPTNMT gấp > 6 lần (OR= 6,6, 95%CI: 3,5- 12,3). Khi phân tích mô hình đa biến Logistic nghiên cứu cũng cho thấy so với người không hút nguy cơ mắc bệnh ở những người hút thuốc tăng lên theo mức độ hút thuốc, hút thuốc > 15 - 30 bao- năm có nguy cơ mắc BPTNMT gấp > 2 lần (OR= 2,2, p < 0,0003) và hút thuốc > 30 bao- năm nguy cơ gấp > 5 lần (OR= 3,70- 7,91, p < 0,0001) [62]. FukuchiY. và cộng sự (2004) nghiên cứu 2343 đối tượng dựa vào kết quả khi phân tích mô hình Logistic cũng nhận xét hút thuốc lá 25- 49 bao- năm có nguy cơ mắc BPTNMT gấp 1.9 lần so với người hut < 25 bao- năm (OR= 1,92. 95%CI: 1,31- 2,75) [Z 461] Barnes R.J và Cs (1997) nhận xét có khoảng 85% những người mắc BPTNMT nghiện thuốc lá và ở những người này thường có tiền sử hút thuốc lá > 20 bao - năm [20]. Yếu tố khói do đun bếp Ô nhiễm do khói khi đốt củi, than trong gia đình không thông thoáng góp phần gây nên BPTNMT ở phụ nữ trong các nước đang phát triển [B 972]. Ramiez- Venegas và cộng sự nghiên cứu thuần tập trong 10 năm trên 481 phụ nữ ở Mexico tiếp xukhói bếp thấy những phụ nữ này có nguy cơ mắc BPTNMT như những đối tượng hút thuốc lá. [COPD NM 123]. .Tuy nhiên qua kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy rằng không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tiếp xúc khói bếp với VPQMT và mắc BPTNMT được trình bày ở bảng và bảng khi phân tích giữa hai biến tiếp xúc khói bếp với mắc BPTNMT và khói bếp với VPQMT, và ngay cả khi phân tích dựa vào mô hình logistic, khi đó các yếu tố nhiễu như hút thuốc lá, tiếp xúc bụi, tuổi, giới được khống chế ngang nhau cũng không thấy mối liên quan giữa tiếp xúc khói bếp > 30 năm với
  • 80.
    80 mắc BPTNMT (OR=1,8, p = 0,25). Tuy nhiên vì cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi có lẽ không đủ lớn, hơn nữa trong nghiên cứu này mặc dù chúng tôi không tính đến những người gián tiếp hít phải khói bếp do người trong gia đình đun, nhưng ngay cả những người trực tiếp đun cũng khó xác định chính xác thời gian đun bếp củi, than (chỉ tính ước lượng), cùng mức độ tiếp xúc: có lúc tiếp xúc nhiều (trực tiếp đun nấu), lúc tiếp xúc ít (chỉ hít phải khói do người trong gia đình đun), không đo được nồng độ bụi và chất độc hại do chất đốt hỗn hợp gây nên, vì thế kết quả này còn hạn chế. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với Ngô Quí Châu và cộng sự khi nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở Hà nội và Hải phòng. Tác giả cũng nhận thấy ảnh hưởng của khói, bụi đến mắc BPTNMT là chưa rõ ràng. [ ]  Yếu tố tiếp xúc bụi (nghề nghiệp) Cũng như cách phân tích về mối liên quan giữa hút thuốc lá và tiếp xúc khói bếp đến VPQMT và mắc BPTNMT, chúng tôi không thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tiếp xúc bụi đến VPQMT và mắc BPTNMT(bảng 3.23), và bảng. Khi dựa vào kết quả phân tích mô hình logistic xem xét mối liên quan giữa tiếp xúc bụi với mắc BPTNMT cũng cho không thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê (OR= 0,6, p =0,4) Trên thế giới các nghiên cứu cho thấy ô nhiễm môi trường và đặc biệt là ô nhiễm bởi bụi và khí độc công nghiệp cũng là những nguy cơ gây BPTNMT. Humerfelt S. và Cs (1998) nghiên cứu trong cộng đồng nhận thấy tiếp xúc với bụi, khí hoặc tiếp xúc với khói có thể làm tăng thêm nguy cơ BPTNMT [ COPD MB 70]. Matheson M.C và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 1232 đối tượng nhận thấy tiếp xúc thường xuyên với bụi sinh học có nguy cơ mắc viêm phế quản mạn (OR 3,19. 95% CI 1,27 – 7,97); giãn phế nang (OR 3,18. 95% CI: 1,41 - 7,13) và BPTNMT (OR 2,70. 95% CI: 1,39 - 5,23) cao hơn. Không có sự liên quan giữa tiếp xúc bụi vô cơ (OR = 1,13. 95% CI 0,57 – 2,27) và tiếp xúc khói/khí (OR 1,63. 95% CI 0,83 – 3,22) với tỷ lệ mắc BPTNMT [COPD MB 80]. Meer G.D và cộng sự (2004) nghiên cứu trên 1906 công nhân tiếp xúc với bụi hữu cơ, bụi vô cơ và khói nhận thấy những công nhân tiếp xúc thường xuyên với bụi hữu cơ có nguy cơ mắc hen phế quản cao hơn (OR 1,48, 95% CI: 0,95 – 2,30), và FEV1 thấp (giảm 59 mL, 95% CI: 114;-4). Tiếp xúc với bụi vô cơ có nguy cơ mắc viêm phế quản mạn tính
  • 81.
    81 cao hơn (OR=2,22. 95% CI: 1,16 – 4,23) và chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) thấp (giảm 1,1%, 95% CI: 1,8 - 0,3) [COPD MB 81] Bergdahl I.A và cộng sự (2004) tiến hành nghiên cứu từ năm 1971 tới 1999 trên 317.629 công nhân xây dựng Thuỵ Điển nhận thấy tiếp xúc với bụi nghề nghiệp làm tăng tỷ lệ tử vong do BPTNMT thậm chí ở cả nhóm không hút thuốc [COPD MB 46]. Nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế do không biết được nồng độ bụi nơi mà các đối tượng nghiên cứu làm việc, không biết được thành phần của bụi đó là bụi sinh học hay bụi hữu cơ v.v...nhất là một số nghề tự do như vận chuyển than v.v...trong môi trường mà đối tượng tự cho là thường xuyên bị ô nhiễm. Tóm lại: Ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ đến nhóm mắc BPTNMT trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ xem xét ở mức độ có hay không sự kết hợp và liên quan giữa yếu tố phơi nhiễm và triệu chứng bệnh hay bệnh chứ không tham gia bàn luận các yếu tố nguy cơ này có phải là nguyên nhân của bệnh hay là hậu quả của nó, điều này chỉ được chứng minh qua nghiên cứu bệnh chứng. Tuy nhiên trong xem xét 3 tác động của yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, khói bếp, tiếp xúc bụi, thì hút thuốc lá có quan hệ có ý nghĩa thống kê đến nguy cơ mắc BPTNMT.
  • 82.
    82 KẾT LUẬN Qua nghiêncứu DTH BPTNMT trong cộng đồng dân cư thành phố Bắc Giang với đối tượng tham gia nghiên cứu là 2104 người có tuổi ≥ 40. Chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Về tỷ lệ mắc BPTNMT và yếu tố nguy cơ của bệnh - Tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2 giới là: 2,3 % - Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3,0% và ở nữ là: 1,7%. - Tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần là 6,4% - Tỷ lệ đối tượng hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 55,9%. Trong số đó, đối tượng hút thuốc lá hơn 15 bao - năm chiếm tỷ lệ %. - Về các yếu tố nguy cơ, quan trọng nhất là hút thuốc lá: chúng tôi tìm thấy mối liên quan và ảnh hưởng nhiều nhất của hút thuốc lá đến các triệu chứng của bệnh cũng như đối với bệnh. Tiếp xúc với khói bếp. Tiếp xúc bụi dường như không có ảnh hưởng đối với triệu chứng bệnh và tỷ lệ mắc BPTNMT. 2. Đặc điểm lâm sàng, chức năng thông khí của các đối tượng mắc BPTNMT - Các đối tượng mắc BPTNMT có độ tuổi trung bình là 71,2. Tuổi thấp nhất là 41, tuổi cao nhất là 85 . - Đối tượng mắc bệnh ở giai đoạn là %, giai đoạn là %. - 29,4% - số đối tượng mắc bệnh không có biểu hiện ho, khạc đờm, khó thở. Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất khi thăm khám phổi là nghe phổi có hội chứng phế quản: %.
  • 83.
    83 KIẾN NGHỊ 1. Nêncó sự phối hợp giữa ngành Y tế và các cơ quan có liên quan để có kế hoạch điều tra dịch tễ lâm sàng BPTNMT trên phạm vi cả nước, để kịp thời phát hiện và đánh giá đúng tình trạng bệnh đang phổ biến này. 2. Việc đo chức năng thông khí cần được sử dụng rộng rãi trong các trung tâm y tế để phát hiện BPTNMT ở giai đoạn sớm khi mà bệnh có thể phòng tránh và điều trị được, giảm khả năng tàn phế cũng như chi phí điều trị tốn kém cho toàn xã hội. 2. Nên có sự tuyên truyền giáo dục rộng rãi trong nhân dân, để họ có nhận thức đúng đắn về căn bệnh này. Nhấn mạnh vai trò của các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là thói quen hút thuốc lá. đến sự phát triển của bệnh mà có thể chủ động phòng chống
  • 84.
    84 CHỮ VIẾT TẮTTRONG LUẬN VĂN ATS : Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society) BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). BTS : Hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society) CI : Khoảng tin cậy (Confidence Interval) ECSC : Cộng đồng than và thép Châu Âu (European Community for Coal and Steel) ERS : Hội hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society) FEV1/FVC : Chỉ số Gaensler FEV1/VC : Chỉ số Tiffeneau FEV1 :Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên. (Forced expiratory volume in one second). FVC : Dung tích sống thở mạnh (Forced vital capacity) GOLD : Khởi động toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). KPT : Khí phế thũng NHLBI : Viện nghiên cứu tim, phổi và huyết học quốc gia Hoa Kỳ (National Heart, Lung and Blood Institude) RLTKTN : Rối loạn thông khí tắc nghẽn SVC (hoặc VC) : Dung tích sống thở chậm (Slow Vital Capacity) VPQM : Viêm phế quản mạn tính WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
  • 85.
    85 TÀI LIỆU THAMKHẢO Tiếng Việt 1. Nguyễn Xuân Tuấn Anh (1998), "Đặc điểm lâm sàng 369 trường hợp BPTNMT điều trị nội trú tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 1997". Luận văn Thạc sỹ Y học - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 2. Ngô Quý Châu và cộng sự (2002), "Tình hình chẩn đoán và điều trị BPTNMT tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (1996 - 2000)". Thông tin Y học lâm sàng Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 50 - 57. 3. Nguyễn Bá Hùng, Lê Văn Bàng, Văn Công Trọng (2001) "Sự biến đổi điện tâm đồ và yếu tố nguy cơ thuốc lá ở bệnh nhân BPTNMT", Tạp chí Y học thực hành, số 3 (395), tr. 27-31. 4. Nguyễn Đình Hường (1994), "Viêm phế quản mãn", Bệnh học lao và bệnh phổi, nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 200 - 218. 5. Vũ Văn Khâm (2001), "Đánh giá tác dụng phối hợp Fenoterol - Ipratropium khí dung điều trị đợt cấp BPTNMT", Luận văn Thạc sỹY học - Đại học Y Hà Nội. 6. Lê Thị Tuyết Lan (1998), "Sinh lý học của BPTNMT", Báo cáo chuyên đề BPTNMT ở Trung tâm Lao - Bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch - Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, tr. 21-29. 7. Lê Thị Tuyết Lan (2001), "Chức năng hô hấp của bệnh nhân BPTNMT trong giai đoạn sớm", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh - Phụ bản 4 - tập 5, tr. 111 - 113. 8. Nguyễn Quỳnh Loan (2002), "Nghiên cứu dịch tễ lâm sàng BPTNMT tại phường Khương Mai - quận Thanh Xuân - Hà Nội". Luận văn Thạc sĩ Y học. Học viện Quân Y Hà Nội.
  • 86.
    86 9. Đào NamLượng (1999) "Nghiên cứu lâm sàng, X-quang phổi, điện tim và chức năng hô hấp ở bệnh nhân mắc BPTNMT và hen phế quản". Luận văn Thạc sỹ y học, Học viện Quân y Hà Nội. 10. Bùi Xuân Tám (1999), "Dịch tễ về bệnh hô hấp", Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 317 - 333. 11. Bùi Xuân Tám (1999), "Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính", Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 601 - 649. 12. Trần Đình Thành (2002), "Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và các tỷ lệ tâm phế mãn ở bệnh nhân BPTNMT". Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Huế. 13. Nguyễn Thị Thu, Nguyễn Bích Liên (1997), "Tình hình môi trường lao động và sức khoẻ công nhân tại các cơ sở sản xuất nhỏ tại Hà Nội", Tạp chí Y học thực hành; 2 (322), tr. 5 - 7. 14. Nguyễn Đình Tiến, Nguyễn Việt Cồ, Đinh Sỹ Ngọc (1998), "Nghiên cứu đặc điểm thông khí phổi trong đợt bùng phát BPTNMT", Tạp chí Y học thực hành, số 9, tr. 37- 39. 15. Nguyễn Đình Tiến (1999), "Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và chức năng hô hấp trong các đợt bùng phát BPTNMT", Luận án Tiến sĩ Y học - Học viện Quân y Hà Nội. 16. Trương Đình Thiện, Nguyễn Trần Hiển (1998), "Phương pháp nghiên cứu ngang, nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu thuần tập". Phương pháp nghiên cứu khoa học y học, nhà xuất bản Y học Hà Nội. Tài liệu tiếng Anh 17. American Thoracic Society (1978), "Respiratory disease questionnaires for use with Adults in epidemiological research", Am. Rev. Respir., 118, pp. 11-35. 18. American Thoracic Society (1995), "Standard for the diagnosis and care of patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease", Am. J. Respi, 152, pp. 78 - 83.
  • 87.
    87 19. Anto J.M.,Vermeire P., et al (2001), "Epidemiology of COPD". Eur. Respir. J., 17, pp. 982 - 994. 20. Bannes R.J., Godfrey S. (1997), "Chronic Obstructive Pulmonary Disease", Thorax, 55, pp. 137-147. 21. Beer M.H., Beknow E., et al (1999), "Chronic Obstructive Pulmonary Disease", Merck manual of diagnosis and therapy, pp. 568 - 572. 22. Bellia V., Battaglia S. (2003), "Aging and disability affect misdiagnosis COPD in elderly Asthmatics", Chest, 123, pp. 1066 - 1070. 23. Blanchard A.R. (2003), "Treatment of acute exacerbation of COPD", Clin cornstone, 5(1), pp. 28-39. 24. Buffels J., Degryse J., et al (2004), "Office spirometry significantly improves early detection of COPD in general" Chest, 125, pp. 1344 - 1399. 25. Celli B.R. (2000), "The imfortance of spirometry in COPD and Asthma: Effect on approach to management" Chest, 117, pp. 15 - 19. 26. Chapman K.R., Tashin D.P. (2001), "Gender bias in the diagnosis of COPD", Chest, 119, pp. 1691 - 1695. 27. Charoenratanykul S. (2002) "Impact of COPD in the Asia - Pacific region", Highlighs of a symposium at the 7th APSR congress. 28. Craig A.P, Stephen I.R, Gordon L.S (2000), "Chronic bronchitis and emphysema". Text book of respiratory medicine. W.B. Sauder company. 3rd edition. pp: 1187-1245. 29. Croxston T.L., Weinmann G.G et al (2003), "Clinical research in Chronic Obstructive Pulmonary Disease", Am. J. Respi, 167, pp. 418-424. 30. Fishman E.D., Sauders W.B. (1998), "COPD: Epidemiology, pathophysiology and pathogenesis pulmonarydiseases",Chest,121, pp.659 -681.
  • 88.
    88 31. Fletcher C.,Peto R. (1977), "The natural history of chronic airflow obstruction", Brit. Med. J, 1, pp. 1645 - 1648. 32. Gapo R., Jensen R.L., Hargrave F.E. (2003), "Airway inflamination in COPD: physiological outcome measures and induced sputum", Eur Respir J, suppl 61, pp. 19 - 28. 33. Halbert R.J., Isonaka S., George D., Iqbal A. (2003), "Interpretting COPD prevalence estimates. What is the true burden of diseases", Chest, 123, pp. 1684 - 1692. 34. Honig E.G., Ingram J. R. (2001), "Chronic bronchitis, emphysema and airway obstruction", Harrison's principles of internal medicine 15th edition. 35. Huchon G.J., Vergnenègre A. et al (2002), "Chronic bronchitic among French adults: high prevalence and underdiagnosis" Eur. Respir. J, 20, pp. 806 - 812. 36. Hurd S. (2000), "The impact of COPD in Lung Health Worldwide", Chest, 117, pp. 1-4. 37. Jiménez - Ruiz C.A. (2001), "Smoking characteristic differences in attitudes and dependence between healthy smokers and smokers with COPD", Chest, 119, pp. 1365 - 1370. 38. Johnson M.K., Stevenson R.D. (2002), "Management of an acute exacerbation of COPD: are we ignoring the evidence" Thorax, 57, pp. 15 - 23. 39. Korakatsani A. (2003), "Air polution in relation to manifestation to COPD", Eur. J. Epidemiol, 18 (1), pp. 45 - 53. 40. Lacasse Y., Brooks P. (1999), "Trend in epidemiology of COPD in Canada 1980 - 1995", Chest, 116, pp. 306 - 313. 41. Lindstrom M., Kotamiemu J. (2001), "Smoking, respiratory symptoms and diseases: a comparative study between Northern Sweden and Northern Finland", Chest, 119, pp. 852 - 861.
  • 89.
    89 42. Lungdback B.,Gulsvik A., et al (2003),"Epidemiological aspects and early detection of COPD in the elderly" Eur. Respit. J, suppl 40, pp. 3 - 9. 43. Mannino D.M. (2002), "Epidemiology, prevalence, morbility and mortality and disease heterogeneity", Chest, 121, pp. 121 - 125. 44. Marco R.D., Accordini S. (2004), "An international survey of COPD in young adults according to GOLD stages". 45. Mastrangelo G., Tatri M., et al (2003), "Ascertaining the risk of COPD in relation to occupation", Occup - Med, 5 (3), pp. 165 - 172. 46. Minette A. (1989), "Questionnaire of European Community for Coal and Steel (ECSC) on respiratory symptoms 1987 - Updating of the 1962 and 1967 questionnaire for studying chronic bronchitis and emphysema", Eur. Respir. J, 2, pp. 165 - 177. 47. Ministry of social Affairs and Health (1998), "Chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonany disease", National guidelines for prevention and treatment 1998 - 2007. 48. NHLBI / WHO (2001), "Global Initiation for chronic obstructive pulmonary disease" Executive summary. 49. NHLBI / WHO (2003), "Global strategy for diagnosis management and prevention of COPD" NHLBI/WHO workshop report. 50. Pauwels R. (2003), "COPD: the scope of the problem in Europe", Chest, 117, pp. 332 - 335. 51. Pauwels R., Rabe K. F. (2004), "Burden and clinical feature of COPD", The lancet, vol 364, pp. 612 - 620. 52. Peleman R.A., Rytila P.H., et al (1999), "The cellular composition of induced sputum in Chronic Obstructive Pulmonary Disease", Eur. Repir. J, 13, pp. 839 - 843.
  • 90.
    90 53. Piperno D.,Huchon G., et al (2003), "The burden of COPD in France result from the confronting COPD survey", Respir. Med, 97 suppl, pp. 37 - 42. 54. Rijcken B., Britton J. (1998), "Epidemilogy of Chromic Obstructive Pulmonary Disease", Eur. Respir. J, 7, pp. 41 - 73. 55. Schuller P. (2001), "Chronic Obstructive Pulmonary Disease", the Washington manual of medical therapeutic 30th Edition, pp. 221 - 228. 56. Senior R.M., Shapiero S.D., (1998) "COPD: Epidemiology, pathophysiology, pathogenesis", Pulmonary diseases, pp.659 - 687. 57. Shayck C.P. (2002), "Detecting patients at a high risk of developing COPD in general practise cross sectional case finding study". B.M.J, vol 324, pp. 1370 - 1375. 58. Shin C., In K. H. (2003), "Prevalence and correlates of airway obstruction in a community based sample of Adults", Chest, 123, pp. 1942 - 1931. 59. Silva G.E., Sherril D.L. (2004), "Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study" Chest, 126, pp. 59 - 65. 60. Silverman E.K. (2002) "Genetic epidemilogy of COPD", Chest, 121, pp. 1-6. 61. Silverman E.K., (2002), "Gender - related differences in severe - early onset COPD", Am.J.Respir, vol 102, pp. 2152 - 2158. 62. Sobradillo V., Miravitlles M., et al (2000), "Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: Results of the IBERPOC multicentre epidemiological study", Chest, 118, pp. 981 - 989. 63. Stang P., Lydick E. (2000), "Using smoking rates to estimate disease frequency in the general population", Chest, 117, pp. 354 - 359. 64. Tan W.C. (2002), "Regional COPD consensus statement an advanced draft". Highlighs of a symposium at the 7th APSR congress.
  • 91.
    91 65. TzanakisN.(2004),"Prevalenceof COPDinGreece"Chest,125,pp.892-900. 66. Viegi G., Pedreshi M. (2000), "Prevalence of airways obstruction in general population European Respiratory Society and American Thoracic Society definition", Chest, 117, pp. 339 - 345. 67. Voeltal N.F. (2000), "Raising awareness of COPD in primary care" Chest, 117, pp. 372 - 375. 68. Vondra V. (2004), "The importance of chronic obstructive pulmonary disease". Vnitr Lek, 50 (9): 654-8. 69. Vonk J. (2003), "Risk factors associated with the presence of irreversible airflow limitation and reduced transfer coefficient in patients with asthma after 20 year of follow up", Thorax, 58, pp. 322 - 327. 70. Wuter E.F. (2003), "Economic analysic of the confronting COPD servey and overview of result" Respir. Med, 97 , pp. 3 -14. 71. Zielinski Z., Bednarek M. (2001), "Early detection for COPD in a high - risk population using spirometric screening" Chest, 119, pp 731-736. 72. Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh (2004), "Nhận xét đặc điểm lâm sàng và sự biến đổi của chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và sau điều trị đợt cấp ". Nội khoa số 1, tr.12-17. 73. Dương Thị Hoan (2004), " Đặc điểm lâm sàng và chức năng thông khí phổi của các bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai 2001 - 2002 ". Nội khoa số 1, tr. 1-6. 74. Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, Adacgi M, Nagai A, Kuriyama T, Takahashi K, Nishimura K, Ishioka S, Aizawa H, and Zaher C. (2004). "COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology study". Respiratory. 9, 458-465.
  • 92.
    92 75. Ran PX,Liu SM, Zhou YM, Zheng JP, Wang C, Yao WZ, Chen P, Kang J, Huang SG, Chen BY, Wang CZ, Ni DT, Zhong NS (2005). "Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China". 10th Congress of the APSR. P: 28. 76. Tan W.C, Suchai C, Teresita D.G, Mary IP, Aziad M, Hadiarto M, Luh K.T, Shim Y.S, Zhong N.S, Schau B. (2003), "COPD prevalence in 12 Asia-Pacific countries and regions: Projections based on the COPD prevalence estimation model". Respirology, 8, pp: 192-198. 77. Chapman K.R, Mannino D.M, Soriano J.B, Vermeire P.A, Buist A.S, Thun M.J, Connell C, Jemal A, Lee T.A, Miravitlles M, Aldington S, Beasley R. (2005). "Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease". European respiratory journal. (27); 188-207. 78. Zielinski. j., Bednarek. M., Gorecka. D., Viegi. G., Hurd. S., Fukuchi. Y et all (2006), "Increasing COPD awareness", Eur Respir Rev, 27, pp. 833 - 852. 79. Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh và cộng sự (2005)," Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong dân cư thành phố Hà nội", Báo cáo nghiệm thu đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ, Bộ Y tế 2005. 80. Ngô Quý Châu, Lê Vân Anh, Đặng Hùng Minh, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Tuấn và cộng sự (2006), "Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong dân cư thành phố Hải phòng", Tạp chí Y học thực hành Bộ Y tế, 535, pp. 41-43. 81. Chapman K. R., Mannino D. M., Soriano J. B., Vermeire P. A., Buits A. S., Thun M. J., et all. (2006), "Epidemiology and Costs of Chronic Obstructive Pulmonary Disease" Eur Respir J, 27, pp. 188 – 207. 82. Lopez A.D., Shibuya K., Rao C., Mathers C.D., Hansell A.L., Held L.S., Schmid. V. and Buist1. S (2006),"Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Current Burden and Future Projections", Eur Respir J, 27, pp.397–412. 83. Takemura H., Wataru Hida., Tsukasa Sasaki., Takashi Sugawara and Tetsuzo Sen (2005), "Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Japanese People on Medical check - up", Tohoku J. Exp. Med, 207, pp. 41 - 50.
  • 93.
    93 84. Halbert R.J.,Natoli J.L., Gano A., Badamgarav E., Buist A.S. and Mannino D.M. (2006), "Global burden of COPD: systematic review and meta - analysis", Eur Respir J, 28, pp. 513 - 532. 85. Murray Loper AD.(CJ., 1997), "Alternative projections of mortality and disability by cause 1990- 2020: Global Burden of Disease Study". Lancet, 349, pp. 1498- 1504. 86. Lkke A., Lange P., Scharling H., Fabricius P., Vestbo J. (2006), "Developing COPD: a 25 year follow up study of the general population", Thorax,61,pp. 935- 939. 87. Menezes Ana. MB., Victora G. C., Perez - Pandilla and the Platino Team (2004), BMC medical Research Methodology, 4(15), pp. 1 - 7.
  • 94.
    94 3.1. Đặc điểmchung của các đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Tuổi, giới của các đối tượng được điều tra 3.1.2. Phân bố tuổi, giới ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ 3.2. Tỷ lệ mắc BPTNMT ở các đối tượng nghiên cứu 3.3. Ảnh hưởng của một số yếu tố nguy cơ ở đối tượng mắc BPTNMT 3.4. Kết quả lâm sàng, chức năng thông khí của nhóm mắc BPTNMT.
  • 95.
    95 Chương IV DỰ KIẾNBÀN LUẬN 4.1. Tỷ lệ mắc BPTNMT 4.2. Đặc điểm lâm sàng, chức năng thông khí , của nhóm mắc BPTNMT. 4.3. Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ ở đối tượng mắc BPTNMT