Download to read offline
More Related Content
Similar to PKM Pengelolaan Rekam Medis.pptx
PKM Pengelolaan Rekam Medis.pptx
- 1. Pengelolaan Rekam Medis Destri MayaRani, S.Tr.Keb., M.H (Kes)
- 2. Pendahuluan • RM merupakanberkas/ dokumen penting bagi setiap instansi pelayanan kesehatan • RM merupakan bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/ dirawat di fasilitas pelayanan kesehatan • Perawatan RM yang baik sangat diperlukan dalam rangka memberikan kualitas pelayanan kesehatan yag baik bagi pasien dan keluarga yang terlibat dalam pelayanan kesehatan berkesinambungan dalam jangka waktu lama. • RM yang baik adalah cerminan dari praktek medis/ pelayanan kesehatan yang baik.
- 3. Sejarah dan PerkembanganRekam Medis Manusia prasejarah/ neolithicum ternyata pelopor praktik MIK (manajemen Ilmu Kesehatan). Berbagai temuan rekam medis kuno tentang tindakan pelayanan kesehatan membuktikan betapa nilai filosofi “iqra” telah direfleksikan secara baik sekali. Sejak ribuan tahun yang lalu para tabib yang juga merangkap sebagai pimpinan spiritual telah lama mengerti akan arti penting kesehatan serta berupaya mengabadikan tindakan pelayanan kesehatan.
- 4. Praktik Manajemen Informasikesehatan di masa lampau
- 5. Definisi Rekam Medis Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Undang-Undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran berkas yang berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan yang telah dilakukan, pengobatan yang diberikan oleh dokter, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
- 6. Isi Rekam Medis(Permenkes Nomor 269 Tahun 2008) Rawat jalan : a. Identitas pasien, b. Tanggal & waktu, c. Anamnesis d. Diagnosis, e. Rencanapelaksanaan, f. Tindakan /pengobatan g. Pelayanan lain, h. Odontogrami i. Persetujuantindakan Rawat inap a. Identitas, b. Tanggal & waktu c. Anamnesis d. hasil pemeriksaan fisik penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana pelaksanaan g. Tindakan / pengobatan, h. Persetujuan tindakanmedis, i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, j. Ringkasan pulang k. Nama dan tanda tangan l. Pelayanan lain m. Odontogram (gigi Gawat darurat a. Identitas, b. Kondisi saat tiba c. Id pengantar d. Tanggal & waktu e. Anamnesis f. Hasil pemeriksaanfisik penunjang medik g. Diagnosis, h. Tindakan /pengobatan i. Ringkasan kondisiseb keluar UGD j. Nama dan tandatanga k. Sarana transport l. Pelayanan lain
- 7. Kebijakan Pelayanan RekamMedis ➜ Sistem penulisan nama ➜ Sistem pencatatan data pelayanan klinis ➜ Sistem penomoran rekam medis ➜ Sistem penyimpanan Dokumen Rekam medis (DRM) ➜ Sistem retensi dan pemusnahan ➜ Sistem pelepasan informasi rekam medis ➜ Sistem pengindeksan ➜ Sistem pelaporan ➜ Sistem evaluasi penyelanggaraan rekam medis 7
- 8. Arti dan FungsiRekam Medis Pasien Dokter Hasil komu nikasi Rekam medis Permenkes 268/2008 UU No. 29/2004 Praktik Kedokteran Arti Formal (bentuk) Himpunan catatanmengenai Riwayat penyakit dan Riwayat pengobatan Material (isi) Id Pasien Catatan penyakit Hasil-hasil pemeriksaan penunjang Produk hubungan dokter – pasien Informed Consent Permenkes 585/1989 UU No. 29/2004 Praktik Kedokteran Fungsi •Administration •Legal •Financial •Research •Education •Documentation Sebagai alat bukti sah KUHAP pasal 184 ayat (1) a
- 9. Fungsi Rekam Medis Administration L egal F inancial D ocumentation E ducation R esearch ALFRED
- 10. Menyangkut masalah kebijakandan tindakan penguasa (administrator, staf medis/paramedis) berdasarkan wewenang dan tanggung jawab selama memegang jabatan dalam mencapai tujuan organisasi pelayanan kesehatan Aspek Administrasi Suatu berkas Rekam Medis yang berisi tentang adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagau usaha menegakkan hukum serta menyediakan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Aspek Legal / Hukum
- 11. Suatu berkas RekamMedis yang dapat dijadikan sebagai bahan informasi untuk menetapkan biaya pembayaran jasa pelayanan kesehatan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan. Aspek Finansial / Keuangan Suatu berkas Rekam Medis yang mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. Aspek Riset / Penelitian
- 12. Suatu berkas RekamMedis yang berisi data-data yang dapat digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien dan mengetahui sistem pengelolaan rekam medis. Aspek Edukasi Suatu berkas Rekam Medis yang digunakan sebagai sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan. Aspek Dokumentasi
- 13. Kegunaan Rekam Medis(Edna K. Huffman, 1981) 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien. 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit. 4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada rumah sakit. 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. 6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. 7. Sebagai bahan dalam perhitungan biaya pembayaran pelayananmedis. 8. Menjadi sumber ingatan yang harus disimpan, dilaporkan dan dipertanggung jawabkan
- 14. • Pasien keberadaanpasien (identitas) • Pelayanan pasien dokumen pelayanan yang telah diberikan • Manajemen pelayanan analisis mutu pelayanan • Menunjang pelayanan komunikasi antar klinik • Pembiayaan pelayanan analisis pembiayaan pelayanan Tujuan Utama (Primer) RM Tujuan primer rekam medis ditujukan kepada hal yang peling berhubungan lengsung dengan pelauanan pasien.
- 15. • Edukasi • Peraturan/ regulasi • Riset • Pengambilan kebijakan • Industri Tujuan Sekunder RM Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang paling berkaitan dengan lingkingan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik.
- 16. KEGIATAN REKAM MEDIS 2.PENCATATAN (RECORDING) Pencatatan dilakukan pada formulir-formulir rekam medis sesuai dengan unit, baik unit rawat jalan, unit rawat inap, maupun unit gawat darurat sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang bersangkutan 1. PENERIMA PASIEN Penerimaan pasien terdiri dari tiga unit yaitu unit rawat jalan, rawat inap, gawat darurat. 3. PENGOLAHAN DATA a. Assembling (penataan berkas rekam medis) Penataan rekam medis terdiri dari penataan rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat inap b. Coding (Pemberian Kode) Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka yang mewakili komponen data c. Indeksing (Tabulasi) membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks. Jenis indeks yang biasa dibuat : 1.Indeks Pasien 2.Indeks Penyakit 3.Indeks Obat-obatan 4.Indeks Dokter 5.Indeks Kematian 6.Penyimpanan d. Filling Salah satu bentuk penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu: 1. Sentralisasi adalah menyimpan rekam medis dalam satukesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat. 2. Desentralisasi adalah terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat.
- 17. Dasar-Dasar Penyelenggaraan RekamMedis 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 Tentang Praktek Kedokteran 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 4. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan 5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 6. Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis 7. Kepmenkes Nomor 135 Tahun 2002 tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka Kreditnya 8. Kepmenkes Nomor 377 Tahun 2007 tentang Standar Profesi Perekam Mdis dan Informasi Kesehatan
- 18. • Penyelenggaraan RekamMedis dalam Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, diatur sebagai berikut : 1. Rekam medis harus segera di buat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (Pasal 5 ayat 2). Agar data yang di catat masih original dan tidak ada yang lupa. 2. Dalam setiap rekam medis harus disertai nama dan tanda tangan dari petugas pelayanan kesehatan. 3. Apabila terdapat keselahan pencatatan pada rekam medis, maka dapat dilakukan pembetulan. pembetulan hanya dapat dilakukan dengan pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan diberi paraf dokter, dokter gigi atau petugas tertentu yang bersangkutan. • Pemanfaatan Rekam Medis dalam Pasal 13 Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, diatur sebagai berikut : 1.Pemeliharaan kesehatan. 2.Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi. 3.Keperluan pendidikan dan penelitian. 4.Dasar pembayaran pelayanan kesehatan. 5.Dasar statistik kesehatan.
- 19. TANGGUNG JAWAB THDRM 1 2 3 4 KOMISARIS / PEMILIK DIREKSI PARA DOKTER UNIT KERJA REKAM MEDIS 5 PROFESIONAL REKAM MEDIS