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![DINAMICA STORICA E PROIEZIONI
[≅ 30 min]
GOVERNANCE FEDERALISTA
[≅ 90 min]
REGOLAZIONE E MULTIPILLAR
[≅ 30 min]](https://image.slidesharecdn.com/presentazionesalernobologna-12974513589338-phpapp02/75/Presentazione-di-Nicola-C-Salerno-CeRM-a-Bologna-Sanita-e-Federalismo-2-2048.jpg)
![“For health care spending, the outlook is much more challenging
[than for pensions]. […] Studies indicate that non-demographic
factors - most notably technology, but also income growth and the
expansion of insurance - explain the vast majority of spending
increases in health”
Fmi (2010), Long Term Trends in Public Finances in G-7 Economies
“Altogether, in the G-7 economies, the key policy challenge over
the coming decades will be to make health care systems
sustainable by containing costs as well as creating fiscal space in
other areas so as to adapt to societal preferences and needs for a
greater share of ageing-related spending […]”
Fmi (2010), Long Term Trends in Public Finances in G-7 Economies
proiezioni](https://image.slidesharecdn.com/presentazionesalernobologna-12974513589338-phpapp02/75/Presentazione-di-Nicola-C-Salerno-CeRM-a-Bologna-Sanita-e-Federalismo-23-2048.jpg)
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Presentazione di Nicola C, Salerno (CeRM) a Bologna: Sanità e Federalismo
- 1. SOSTENIBILITÀ E GOVERNANCE DELLA SPESA SANITARIA - BOLOGNA - 11 Febbraio 2011 Fabio Pammolli & Nicola C. Salerno (CeRM - Roma)
- 2. DINAMICA STORICA EPROIEZIONI [≅ 30 min] GOVERNANCE FEDERALISTA [≅ 90 min] REGOLAZIONE E MULTIPILLAR [≅ 30 min]
- 3. Incidenza della spesasanitaria complessiva (pubblica e privata) sul Pil trend storici 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 Usa 1997 1996 1995 1994 1993 Uk 1992 1991 1990 1989 Sv 1988 1987 1986 1985 Sp 1984 1983 1982 1981 It 1980 1979 1978 1977 Ger 1976 1975 1974 1973 1972 Fr 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 9 7 5 3 1 15 13 11
- 4. trend storici 50 45 40 35 30 25 20 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 Usa 1998 1997 1996 1995 1994 Uk 1993 1992 Coverage pubblico 1991 1990 Sv 1989 1988 1987 1986 1985 Sp 1984 1983 1982 1981 It 1980 1979 1978 1977 Ger 1976 1975 1974 1973 Fr 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 95 85 75 65 55 45
- 5. Spaccato dell’incremento dellaspesa primaria sul Pil 1960-2007 QUOTE DI INCREMENTO QUOTE DI INCREMENTO sanità = 58% sanità = 56% sanità + pensioni = sanità + pensioni = 79% 81% QUOTE DI INCREMENTO sanità = 39% sanità + pensioni = QUOTE DI INCREMENTO 82% sanità = 55% sanità + pensioni = 64% trend storici
- 6. Spaccato dell’incremento dellaspesa primaria sul Pil 1960-2007 QUOTE DI QUOTE DI INCREMENTO INCREMENTO sanità = 35% sanità = 27% sanità + pensioni = sanità + pensioni = 81% 91% QUOTE DI INCREMENTO sanità = 53% QUOTE DI sanità + pensioni = 91% INCREMENTO sanità = 68% sanità + pensioni = 71% trend storici
- 7. trend storici 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 Usa 1997 Vita attesa a 65 anni per gli uomini 1996 1995 1994 1993 Uk 1992 1991 1990 1989 Sv 1988 1987 1986 1985 Sp 1984 1983 1982 1981 It 1980 1979 1978 1977 Ger 1976 1975 1974 1973 1972 Fr 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 19 18 17 16 15 14 13 12 11
- 8. trend storici 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 Usa 1997 1996 Vita attesa a 65 anni per le donne 1995 1994 1993 Uk 1992 1991 1990 1989 SE 1988 1987 1986 1985 Sp 1984 1983 1982 1981 It 1980 1979 1978 1977 Dan 1976 1975 1974 1973 1972 Fr 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14
- 9. trend storici 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 Usa 1997 1996 1995 1994 1993 1992 Uk Vita attesa alla nascita 1991 1990 1989 Sv 1988 1987 1986 1985 Sp 1984 1983 1982 1981 It 1980 1979 1978 1977 Ger 1976 1975 1974 1973 1972 Fr 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 82 80 78 76 74 72 70 68
- 10. Mortalità evitabile (definizioneOcse) / 000.000 1970 maschi femmine totale Canada 10000 5600 7900 Francia 10000 5400 7900 Germania 11500 6600 9000 ITALIA 11000 6600 8900 Giappone 9000 5600 7200 Uk 9200 5600 7900 Usa 12000 6600 9100 / 000.000 2003 maschi femmine totale var % tot Canada 4700 3000 3600 -54% Francia 6000 2600 4100 -48% Germania 5000 2900 3900 -57% ITALIA 4500 2500 3100 -65% Giappone 4000 2300 3000 -58% Uk 6500 * 3700 * 4800 * -39% Usa 7000 4000 5300 -42% * al 1990 trend storici
- 11. INTENSA DINAMICA PASSATA Negliultimi 50 anni, incidenza sul Pil della spesa sanitaria (pubblica e privata) almeno raddoppiata in tutti Paesi a economia e welfare sviluppati (bismarkiani, beveridgiani, a prevalenza pubblica o privata) L’incremento già sconta gli interventi di policy di stabilizzazione Non ci sono evidenze di effetti che dall’allungamento della vita si traducano in riduzione/stabilizzazione della spesa (l’ipotesi dell’healthy ageing) Dal 1960, l’incremento della spesa primaria sul Pil potenziale è attribuibile per più della metà alla sanità. Nel G-7 il 56%, negli Usa il 68% trend storici
- 12. INTENSA DINAMICA PASSATA “The bulk of the increase in public spending (over 80 percent) is due to two items: health care and pensions. In particular, health care spending has surged in many G-7 countries. In the United States, it has accounted for more than two thirds of the increase in the primary spending ratio and more than half in Canada, Germany, and the United Kingdom” Fmi (2010), Long Term Trends in Public Finances in G-7 Economies trend storici
- 13. PROIEZIONI A LUNGOTERMINE Il Gruppo di Lavoro sull’Invecchiamento di Ecofin, l’Ocse e il Fmi sono concordi nell’indicare che il trend potenziale della spesa sanitaria va verso un raddoppio o un più che raddoppio dell’incidenza sul Pil tra 40-50 anni Alla base di questa dinamica: elasticità al Pil > 1, avanzamento scientifico-tecnologico, ampliamento della domanda, diffusione e formalizzazione delle prestazioni Ltc, effetto “Baumol” Dal1960 ad oggi, il tasso di crescita della spesa pro-capite ha sovrastato quello del Pil pro-capite di 1-2 p.p. a seconda del Paese. Sia nel comparto della spesa pubblica che nel complesso pubblico&privato Per gli Stati Uniti, il Congressional Budget Office proietta un +13 p.p. di Pil al 2050 proiezioni
- 14. Proiezioni Awg-Ecofin (IIIrelease) Spesa sanitaria pubblica - % Pil scenario centrale (o Awg-reference scenario) scenario «tecnologico» acuta per lungodegenza acuta 2007 2007-2060 2007 2007-2060 2007-2060 Francia 8,1 1,2 1,4 0,6 6,8 Germania 7,4 1,8 0,9 1,4 7,2 Italia 5,9 1,1 1,7 1,3 5,3 Spagna 5,5 1,6 0,5 0,9 5,6 Svezia 7,2 0,8 3,5 2,3 5,4 Uk 7,5 1,9 0,8 0,5 7,4 Ue-15 6,9 1,5 1,3 1,2 6,4 Ue-27 6,7 1,5 1,2 1,1 6,3 proiezioni
- 15. Ipotesi Awg-Ecofin –spesa acute opzionale La spesa pro-capite per fasce di età-sesso nell’anno base (il 2007) si evolve nel tempo al tasso di crescita del Pil pro-capite più “spread” … a questa dinamica si aggiunge una elasticità della domanda di prestazioni al Pil pro-capite pari ad 1,1 nel 2007, e poi convergente con continuità all’unità al 2060 Tra un anno e l’altro i profili di spesa età-sesso si traslano in avanti della metà dell’incremento di vita attesa (è il cosiddetto dynamic profiling) proiezioni
- 16. Ipotesi Awg-Ecofin –spesa long-term opzionale La spesa pro-capite per fasce di età-sesso cresce allo stesso tasso del Pil per occupato («effetto Baumol»), tranne che per le prestazioni cash dove il riferimento è il Pil pro-capite L’elasticità della domanda di prestazioni è sempre unitaria Tra un anno e l’altro le probabilità di evento inabilitante/invalidante si riducono della metà della riduzione della probabilità di morte (dynamic profiling) Infine, la probabilità di ricevere prestazioni istituzionalizzate e formalizzate (al di fuori della rete familiare e amicale) rimane stabile ai valori del 2007 proiezioni
- 17. Ipotesi Awg-Ecofin –scenario «tecnologico» per la spesa acute opzionale Per la prima volta nella terza release uno scenario «tecnologico», in cui l’elasticità della domanda al Pil è pari a 0,7 Il tasso di crescita della spesa pro-capite è pari a 0,7 * tasso di crescita del Pil pro-capite + 2 p.p. (i 2 p.p. intendono cogliere gli effetti, sia lato domanda che lato offerta, degli avanzamenti della scienza e della tecnologia) Più o meno dovunque la spesa quasi raddoppia in termini di Pil Storicamente (dal 1960 ad oggi), il tasso di crescita della spesa pro-capite ha sovrastato quello del Pil pro-capite di 1-2 p.p. a seconda del Paese proiezioni
- 18. Proiezioni Ocse Spesa sanitaria pubblica - % Pil scenario a più intensa crescita spesa acuta e per lungodegenza 2005 2005-2050 Francia 8,1 7,1 Germania 8,8 6,0 Italia 6,6 9,4 Spagna 5,5 7,2 Svezia 8,6 4,2 Uk 7,2 5,7 Ue-15 7,2 6,4 Ue-27 6,7 6,9 proiezioni
- 19. Ipotesi Ocse –spesa acute opzionale Il tasso di crescita della spesa pro-capite è pari a quello del Pil pro- capite moltiplicato 1,2 e con l’aggiunta di uno “spread” di 1,1 p.p. gradualmente convergente a zero entro il 2050 In alternativa a questa ipotesi, negli scenari in cui si ipotizza elasticità unitaria, si aggiunge sempre uno “spread” di 1 p.p. (che non si riassorbe nel tempo) n.b.: le ipotesi macro e quelle di dynamic profiling sono simili a Awg-Ecofin proiezioni
- 20. Ipotesi Ocse –spesa long-term opzionale La dinamica è quella del Pil per occupato, ma … … la quota di formal assistance è inversamente proporzionale al tasso di partecipazione al mercato del lavoro nella fascia 50-64, quest’ultimo a sua volta è ipotizzato convergere al 70 per cento in tutti i Paesi … e per i tassi di dipendenza si individua una doppia dinamica: la prima in riduzione su archi decennali di pari passo con il miglioramento dello stato medio di salute (il dynamic profiling); l’altra in aumento year-by-year come conseguenza di dinamiche lato domanda e di aumenti dei costi delle prestazioni connessi al progresso scientifico-tecnologico proiezioni
- 21. Proiezioni del FondoMonetario Internazionale (2010) G-7 Eu al 2030: il +0,8 p.p. di Pil della Commissione (lo scenario centrale di Awg-Ecofin) si confronta con il circa +3 p.p. del Fmi Al 2030 => le proiezioni Fmi per il Canada fanno registrare oltre +3 p.p. di Pil; quelle per il Giappone circa +3 p.p.; quelle per gli Stati Uniti (Congressional Budget Office) quasi +4,5 p.p. G-7 Eu al 2050 => il divario di proiezioni si allarga: la forchetta +2/+6 p.p. della Commissione (scenario centrale e tecnologico Awg-Ecofin) si confronta con il circa +9 p.p. del Fmi Al 2050 => la proiezione per gli Stati Uniti (sempre mutuata dal Congressional Budget Office) è di circa +13 p.p. di Pil proiezioni
- 22. Dinamica potenziale odinamica già corretta dalla policy? opzionale «Quale spesa?». Quella potenziale, che si realizzerebbe se la domanda potesse sempre essere soddisfatta al meglio, sia in quantità che in qualità? O quella che già sconta interventi di stabilizzazione e di riconduzione all’interno dei vincoli di bilancio? La differenza è sostanziale, perché il trade-off cui andiamo incontro, tra coverage e qualità/innovatività delle prestazioni da un lato e sostenibilità finanziaria dall’altro, lo si coglie nella sua reale portata solo con riferimento alla spesa potenziale Proiezioni che sottintendono azioni contenitive di policy ridimensionano il trade-off senza, nel contempo, dar conto della praticabilità delle azioni di stabilizzazione negli anni a venire È con il «potenziale» che si dovrà misurare in futuro la capacità di governance proiezioni
- 23. “For health carespending, the outlook is much more challenging [than for pensions]. […] Studies indicate that non-demographic factors - most notably technology, but also income growth and the expansion of insurance - explain the vast majority of spending increases in health” Fmi (2010), Long Term Trends in Public Finances in G-7 Economies “Altogether, in the G-7 economies, the key policy challenge over the coming decades will be to make health care systems sustainable by containing costs as well as creating fiscal space in other areas so as to adapt to societal preferences and needs for a greater share of ageing-related spending […]” Fmi (2010), Long Term Trends in Public Finances in G-7 Economies proiezioni
- 24. EFFETTI SU COVERAGEE BILANCIO Per stabilizzare l’incidenza della spesa sanitaria pubblica sul Pil al livello attuale, coverage dall’attuale 75% circa al 50% nel 2050 se si fa riferimento allo scenario centrale di Awg-Ecofin, oppure significativamente al di sotto del 50% se lo scenario è quello Ocse / Fmi / «tecnologico» Awg-Ecofin Se lo scenario è Ocse/Fmi o il «tecnologico» Awg-Ecofin, per ricondurre il debito pubblico italiano al 60% del Pil nel 2050, necessario un profilo di avanzi continuamente crescente sino a superare il 10% del Pil => «ingessamento» della politica di bilancio (in) compatibilità micro e macro
- 25. INTERGENERATIONAL ACCOUNTING In Italiaogni persona attiva finanzia la spesa pubblica per pensioni e sanità dedicata ai 65+ con risorse equivalenti ad oltre il 31% del Pil pro-capite. Al 2050, 42,2% con le proiezioni pensioni e sanità dello scenario centrale Awg-Ecofin; e 48,6% se le proiezioni della sanitaria sono Ocse/Fmi. Nella media Ue-15, i tre valori sono rispettivamente 25,2, 38,3 e 45% In Italia ogni persona occupata finanzia la spesa pubblica per pensioni e sanità dedicata ai 65+ con risorse equivalenti ad oltre il 52,6% del Pil pro-capite. Al 2050, 62,3% con le proiezioni per pensioni e sanità dello scenario centrale di Awg-Ecofin; e del 71,5% se le proiezioni della sanitaria sono Ocse/Fmi. Nella media Ue-15, i tre valori sono rispettivamente 36,2, 51,5 e 60,4% (in) compatibilità micro e macro
- 26. COMPOSIZIONE DEL WELFARESYSTEM Se la dinamica della spesa si posizionasse anche solo in una situazione intermedia tra lo scenario centrale di Awg-Ecofin e quelli Ocse/Fmi, in Italia nel 2050 l’incidenza della spesa sanitaria pubblica sul Pil arriverebbe ad approssimare quella della spesa pensionistica pubblica (nel lungo periodo stabilizzata attorno al 14%) Quale spazio rimarrebbe per finanziare gli altri istituti di welfare? (famiglia, minori, povertà, conciliazione vita-lavoro, accesso/mantenimento prima casa, education, disoccupazione, etc.) (in) compatibilità micro e macro
- 27. SIAMO PREPARATI? (1) Efficientamentoe Responsabilizzazione Federalismo (2) Regolazione e Multipillar
- 28. DINAMICA STORICA EPROIEZIONI GOVERNANCE FEDERALISTA REGOLAZIONE E MULTIPILLAR
- 29. OBIETTIVI Commisurare il finanziamentoai fabbisogni efficienti. Nel complesso delle risorse (Fsn), ivi incluso il fondo di perequazione, ogni Regione ha dotazioni sufficienti ad implementare i Lea al loro costo efficiente Favorire programmazione della spesa pubblica e rispetto dei vincoli macrofinanziari Le risorse non derivano da capitoli esogeni di bilancio dello Stato (vecchio modello di finanza derivata), ma derivano dal gettito di basi imponibili territorialmente individuate e integrate da perequazione La finanza decentrata rende esplicito il vincolo delle risorse a tutti i livelli di governo Di fronte a governance non all’altezza, politici e amministratori devono renderne conto ai cittadini elettori (anche ipotesi di decadenza dall’elettorato passivo e da ruolo dirigenziale) Per finanziare le prestazioni extra Lea, o per coprire le sovraspese nell’offerta dei Lea, le Regioni dovranno attivare la leva fiscale regionale, oppure ricorrere a schemi di compartecipazione del privato ratio
- 30. (1) SaniRegio 1 (2)Benchmarkingsu profili di spesa pro-capite (3) SaniRegio 2 efficienza delle Regioni italiane
- 31. Quale dovrebbe esserela spesa sanitaria pro-capite efficiente SANIREGIO 1 della Regione, alla luce sia delle variabili che incidono sulla spesa sia della qualità delle prestazioni offerte? Step 1 Stima dell’impatto medio che ogni variabile esplicativa ha sulla spesa nel complesso delle Regioni italiane (impatto standardizzato) Step 2 Costruzione di un indicatore composito di qualità delle prestazioni Step 3 Costruzione della frontiera efficiente: dato il livello di qualità delle prestazioni, quale scostamento dalla spesa standard (risultato di Step 1) è giustificabile? Step 4 Aggiustamenti necessari sia in termini di spesa pro-capite che in termini di spesa aggregata SANIREGIO 1 - STRUTTURA
- 32. yit = a+ xitb + µi + λt + νit yit (200 x 1) Spesa pro-capite corrente della Regione i nell’anno t a (1 x 1) b (n°esplicative x 1) Parametri da stimare della relazione strutturale comune a tutte le Regioni xit (200 x n°esplicative) Variabili esplicative µi (200 x 1) Grandezza che coglie di quanto ogni Regione si discosta dalla relazione strutturale media comune a tutte le Regioni (differenza di struttura) λt (200 x 1) Grandezza che coglie variazioni congiunturali comuni a tutte le Regioni νit (200 x 1) Variabile stocastica d’errore SANIREGIO 1 - PANEL
- 33. Gruppo 1 Variabili socio-economiche (Pil pro-capite; tasso attività; tasso di occupazione; % laureati; % anziani soli; etc.) Gruppo 2 Struttura demografica (quote di popolazione per fasce d’età; tasso mortalità per età-sesso) Gruppo 3 Stili di vita (% consumatori di verdura, di pesce, di carni bovine, di formaggio, di alcolici, di vino, di birra; % fumatori; % grandi fumatori; % con colazione adeguata al mattino; % con cena pasto principale) Gruppo 4 Dotazione di capitale fisico e umano da parte del Ssn: posti letto ordinari; posti letto in day hospital; % odontoiatri su dipendenti Ssn; % infermieri su dipendenti Ssn; n°medici generici per ab.; diffusione Tac e Rm) SANIREGIO 1 – VARIABILI ESPLICATIVE
- 34. SPESA PRO-CAPITE DICONTABILITÁ SCOSTAMENTO PRO-CAPITE DA STANDARD RISPETTO ALLA BASILICATA RISPETTO AL FRIULI V. G. Differenza non ponderata Differenza ponderata CAMPANIA 1 (15) TRENTINO 2 (2) SICILIA 3 (18) PUGLIA 4 (19) LAZIO 5 (4) LIGURIA 6 (3) ABRUZZO 7 (9) MOLISE 8 (5) VALLE D’AOSTA 9 (1) CALABRIA 10 (17) TOSCANA 11 (10) BASILICATA 12 (20) MARCHE 13 (12) VENETO 14 (14) SARDEGNA 15 (13) EMILIA ROMAGNA 16 (6) PIEMONTE 17 (11) UMBRIA 18 (8) LOMBARDIA 19 (16) FRIULI V. G. 20 (7) € 330 € 270 € 210 € 150 € 90 € 30 € 30 € 90 € 150 € 210 € 270 € 330 € 450 SANIREGIO 1 – GLI SCOSTAMENTI PRO-CAPITE DALLO STANDARD PRO-
- 35. SANIREGIO 1 –DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DEGLI SCOSTAMENTI DALLO STANDARD
- 36. Indicatore di outcome:mortalità post intervento, mortalità post ricovero, attesa pre operatoria dopo ospedalizzazione, tassi di ricaduta (fonte: “Progetto Mattoni”; peso: 1/2) Indicatore di soddisfazione: varie espressioni di soddisfazione soggettiva, tra cui anche lunghezza e durata dichiarate delle file di attesa (fonte: “Survey Istat”; peso: 1/6) Indicatore di mobilità: saldi di mobilità per ricoveri acuti ordinari (fonte: dati MinSal; peso: 1/6) Indicatore di appropriatezza: rischi di ricovero ospedaliero per varie malattie (fonte: “Atlante Sanitario”; peso: 1/6) SANIREGIO 1 – INDICATORE SINTETICO DI QUALITÀ QUALITÀ
- 37. SANIREGIO 1 –INDICATORE SINTETICO DI QUALITÀ QUALITÀ
- 38. SANIREGIO 1 –LA FRONTIERA
- 39. SANIREGIO 1 –CORREZIONI DI SPESA PRO-CAPITE PER RAGGIUNGERE LA FRONTIERA PRO-
- 40. milioni di EurocorrentI 2007 2008 Campania 3.097,45 3.090,84 Sicilia 2.056,79 2.061,21 Puglia 1.552,75 1.615,06 Lazio 1.856,43 1.896,89 Trentino Alto Adige 343,4 359,81 Liguria 436,76 448,24 Abruzzo 302,95 303,91 Molise 77,12 80,77 Calabria 361,25 368,62 Basilicata 88,33 92,11 Valle d'Aosta 21,73 22,95 Sardegna 167,75 174,61 Toscana 166,47 172,7 Veneto 202,63 210,64 Emilia Romagna 144,92 150,81 Marche 37,88 39,55 Lombardia 145,51 150,1 Piemonte 38,64 40,34 Friuli Venezia Giulia - - Umbria - - Italia 11.098,75 11.279,16 % Pil Italia 0,72% 0,72% SANIREGIO 1 – LE CORREZIONI A LIVELLO MACRO
- 41. SANIREGIO 1 –DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELLE CORREZIONI MACRO
- 42. Lettura cum granusalis (contabilità non affidabile; scelte differenti su variabili esplicative; aggiustamenti non ottenibili ex-abrupto; più che aggiustamenti della spesa bisognerebbe innalzare la qualità) Correlazione tra sovraspesa e bassa qualità; forte dualismo geografico Entità delle risorse coinvolte (sia gap di spesa che gap di qualità) Entità della quota dei flussi di perequazione che viene assorbita da inefficienze e non va a promuovere Lea e qualità Urgenza di avviare un processo di convergenza verso benchmark. Quali benchmark? E come? SANIREGIO 1 – CONCLUSIONI
- 43. SANIREGIO 2 La struttura è la stessa Medesimo indicatore di qualità Nuova scelta delle variabili esplicative, con produzione di più scenari alternativi Serie di dati aggiornate al 2010 Diverso approccio al benchmarking spesa-qualità SANIREGIO 2- STRUTTURA 2-
- 44. SANIREGIO 2 –GLI SCOSTAMENTI PRO-CAPITE DALLO STANDARD PRO-
- 45. Valle d'Aosta Lombardia Alto Adige Campania Basilicata Piemonte Romagna Sardegna Trentino Abruzzo Calabria Toscana Regione Umbria Marche Veneto Liguria Molise F.V.G. Emilia Puglia Sicilia Lazio delta di spesa pro-capite corrente non 0€ 36 € 44 € 50 € 56 € 67 € 75 € 100 € 137 € 186 € 188 € 190 € 194 € 216 € 217 € 224 € 240 € 316 € 320 € 444 € giustificabile in base alle variabili esplicative ranking 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 delta di spesa pro-capite 0€ -5 € -38 € 29 € -61 € -14 € -15 € -52 € 155 € -36 € 171 € -133 € 0€ -92 € 133 € 183 € 52 € -112 € -105 € -51 € corrente di contabilità ranking 14 12 8 15 5 11 10 6 18 9 19 1 13 4 17 20 16 2 3 7 SANIREGIO 2 – GLI SCOSTAMENTI PRO-CAPITE DALLO STANDARD PRO-
- 46. 40% 36,07% 35% 30% 27,01% 27,19% 25% 20% 17,99% 18,15% 16,54% 14,93% 15,13% 15,29% 15,34% 15% 12,94% 9,53% 10% 8,13% 5,92% 5,28% 4,59% 5% 3,54% 3,81% 2,82% 0,00% 0% SANIREGIO 2 – SOVRASPESA PRO-CAPITE IN % SPESA CONTABILE PRO-
- 47. SANIREGIO 2 –DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELLA SOVRASPESA
- 48. SANIREGIO 2 –LA FRONTIERA
- 49. SANIREGIO 2 –PRIMO SCENARIO
- 50. SANIREGIO 2 –PRIMO SCENARIO
- 51. SANIREGIO 2 –SECONDO SCENARIO
- 52. SANIREGIO 2 –TERZO SCENARIO
- 53. SANIREGIO 2 –QUARTO SCENARIO
- 54. SANIREGIO 2 –INTERVALLO MINMAXDI CORREZIONE %; SCENARI 2, 3, 4
- 55. Confermati risultati econclusioni di SaniRegio 1 Come rendere il benchmarking comprensibile e incorporabile nei processi di assegnazione delle risorse? Come organizzare la transizione verso gli standard di spesa corrente? … E controllare la convergenza? La qualità dipende anche dalla infrastrutturazione Il controllo della spesa dipende anche dalla infrastrutturazione In SaniRegio la spesa è “giustificata” anche sulla base di variabili lato offerta e, tra queste, variabili di infrastrutturazione La perequazione infrastrutturale aiuterebbe le Regioni a muoversi verso il benchmark (in entrambe le direzioni). Come farla e con quali fondi? SANIREGIO 2 – CONCLUSIONI
- 56. PROFILI DI SPESA Si selezionano le Regioni che hanno dato esempio di capacità di rispetto della programmazione di spesa e di STANDARD SU erogazione di prestazioni di qualità (spesa ≈ fabbisogno) Per le Regioni benchmark si calcolano i profili di spesa pro-capite per fascia di età, e i rapporti tra spesa pro- capite di persone appartenenti alle diverse fasce di età I rapporti tra spese pro-capite forniscono criterio di ponderazione della popolazione residente utile per la ripartizione del Fsn I profili assoluti di spesa pro-capite delle Regioni benchmark possono essere applicati alla struttura demografica di tutte le Regioni, per calcolare la loro spesa standard e confrontarla con la spesa contabile a consuntivo STANDARD SU PROFILI DI SPESA
- 57. DATI MINSAL PEROSPEDALIERA, FARMACEUTICA TERRITORIALE, DIAGNOSTICA-SPECIALISTICA DIAGNOSTICA-
- 58. BENCHMARKING SU PROFILIDI SPESA SPESA SSN LEA (tavola SA.4 Rgsep) benchmark = Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Umbria, Veneto 2009 Regioni Euro/mille effettiva standardizzata delta delta % Piemonte 8.522.707 8.218.150 -304.557 -3,57% Valle d'Aosta 284.311 225.064 -59.247 -20,84% Lombardia 16.960.356 16.945.464 -14.892 -0,09% P. A. Bolzano 1.109.253 808.688 -300.565 -27,10% P. A. Trento 1.079.192 902.673 -176.519 -16,36% Veneto 8.817.601 8.518.764 -298.837 -3,39% Friuli Venezia Giulia 2.431.381 2.356.571 -74.810 -3,08% Liguria 3.329.996 3.291.155 -38.841 -1,17% Emilia Romagna 8.101.115 8.129.969 28.854 0,36% Toscana 6.938.500 7.024.515 86.015 1,24% Umbria 1.610.768 1.674.834 64.066 3,98% Marche 2.837.457 2.900.681 63.224 2,23% Lazio 11.235.677 9.721.172 -1.514.505 -13,48% Abruzzo 2.437.813 2.402.098 -35.715 -1,47% Molise 647.486 587.505 -59.981 -9,26% Campania 10.476.600 9.013.553 -1.463.047 -13,96% Puglia 7.362.098 6.709.137 -652.961 -8,87% Basilicata 1.078.244 1.015.597 -62.647 -5,81% Calabria 3.728.862 3.374.685 -354.177 -9,50% Sicilia 8.718.556 8.329.419 -389.137 -4,46% Sardegna 3.112.487 2.848.337 -264.150 -8,49% ITALIA 110.820.460 104.998.029 -5.822.431 -5,25% efficientamento della spesa con applicazione dei profili pro-capite benchmark pro-
- 59. BENCHMARKING SU PROFILIDI SPESA SPESA SSN LEA (tavola SA.4 Rgsep) benchmark = Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Umbria, Veneto 2009 Regioni Euro/mille effettiva standardizzata effettiva standardizzata in % VA in % VA Piemonte 8.522.707 8.218.150 6,7% 6,5% Valle d'Aosta 284.311 225.064 6,6% 5,3% Lombardia 16.960.356 16.945.464 5,2% 5,2% P. A. Bolzano 1.109.253 808.688 6,5% 4,7% P. A. Trento 1.079.192 902.673 6,7% 5,6% Veneto 8.817.601 8.518.764 6,0% 5,8% Friuli Venezia Giulia 2.431.381 2.356.571 6,7% 6,5% Liguria 3.329.996 3.291.155 7,6% 7,5% Emilia Romagna 8.101.115 8.129.969 5,8% 5,8% Toscana 6.938.500 7.024.515 6,5% 6,6% Umbria 1.610.768 1.674.834 7,4% 7,7% Marche 2.837.457 2.900.681 6,8% 7,0% Lazio 11.235.677 9.721.172 6,6% 5,7% Abruzzo 2.437.813 2.402.098 8,4% 8,2% Molise 647.486 587.505 10,0% 9,0% Campania 10.476.600 9.013.553 10,7% 9,2% Puglia 7.362.098 6.709.137 10,3% 9,4% Basilicata 1.078.244 1.015.597 9,6% 9,1% Calabria 3.728.862 3.374.685 10,9% 9,9% Sicilia 8.718.556 8.329.419 9,9% 9,5% Sardegna 3.112.487 2.848.337 9,1% 8,4% (somma/ media) ITALIA 110.820.460 104.998.029 7,8% 7,3% a) VA = valore aggiunto ai prezzi base (2008; fonte Rgsep) b) L'incidenza sul VA a livello Paese è la media aritmetica delle incidenze regionali efficientamento della spesa con applicazione dei profili pro-capite benchmark pro-
- 60. BENCHMARKING SU PROFILIDI SPESA efficientamento della spesa con applicazione dei profili pro-capite benchmark pro-
- 61. BENCHMARKING SU PROFILIDI SPESA efficientamento della spesa con applicazione dei profili pro-capite benchmark pro-
- 62. Anche da questaterza analisi emergono cospicui valori di sovraspesa (assoluti e %). I dati sono coerenti con i due SaniRegio Qui la lettura è diversa: applicando i profili di spesa corrente benchmark, si chiede a tutte le Regioni di ottenere gli stessi risultati delle Regioni benchmark. A tal fine, le si deve porre sullo stesso piano delle benchmark dal punto di vista della capacità infrastrutturale Nei due SaniRegio, la dotazione infrastrutturale “giustifica” la spesa: le Regione più infrastrutturate hanno più possibilità di offrire prestazioni adeguate e di qualità, e la loro spesa trova ragion d’essere Qui, proprio perché si sta chiedendo a tutte le Regioni di fare esattamente le stesse cose delle benchmark, è implicito il funzionamento della perequazione infrastrutturale La perequazione infrastrutturale, aumentando la qualità e “giustificando” spesa rende i risultati dei tre modelli coerenti tra loro
- 63. Indicatore sintetico didotazione infrastrutturale in Sanità (Istat) Nord Ovest 116,4 Nord Est 119,7 Centro 101,8 Mezzogiorno 75,6 Italia 100 il gap infrastrutturale in Sanità
- 64. Indicatore sintetico didotazione infrastrutturale – Posizione (CeRM e Ufficio Studi IntesaSanpaolo) Molise 100,0 1 Umbria 77,9 2 Valle d'Aosta 71,7 3 Emilia Romagna 71,7 4 Lazio 70,9 5 Trentino A.A. 69,2 6 Veneto 67,5 7 Marche 67,2 8 Toscana 66,8 9 Friuli V.G. 65,2 10 Liguria 65,2 11 Piemonte 62,8 12 Lombardia 62,3 13 Abruzzo 62,0 14 Sicilia 61,6 15 Calabria 59,1 16 Basilicata 58,4 17 Puglia 54,7 18 Sardegna 53,6 19 Campania 51,0 20 il gap infrastrutturale in Sanità
- 65. QUADRO “CONCLUSIVO” L’applicazionedei profili di spesa pro-capite delle Regioni benchmark può essere una soluzione operativa percorribile? Sì. Sono necessarie regole semplici e No. La standardizzazione deve trasparenti, al riparo da bargaing e far riferimento anche ad altre da opinabilità, e non affette da variabili economico-sociali, ed endogenità con altre variabili di in particolare ad indicatori del policy. Regole facilmente grado di deprivazione (povertà incorporabili nei processi e nei assoluta/relativa, povertà grave, documenti di finanza pubblica … etc.) Assegnare risorse pro-capite È uno dei punti in discussione identiche per componente di ogni tra Stato e Regioni. Anche in fascia di età mette già in atto un questi giorni a proposito del meccanismo di redistribuzione tra riparto del Fsn-2011 … territori. La coesione territoriale può essere intregrata da perequazione infrastrutturale e da universalismo selettivo (vantaggi) … SU QUESTI PUNTI SI STA DISCUTENDO
- 66. QUADRO “CONCLUSIVO” Standardizzare serve liberare risorse da reinvestire nel Ssn, o a ridurre stanziamenti in bilancio? Serve una risposta chiara .. La decretazione sul fondo di perequazione infrastrutturale è ancora incompleta (quante risorse? su quale orizzonte si riescono a programmare i fondi?) Manca un raccordo responsabile tra risorse disponibili e perimetro dei Lea. Possiamo permetterci universalismo assoluto? La base contabile delle Asl e delle Ao è gravemente deficitaria. Manca un sistema contabile omogeneo e trasparente. Anche su questo punto, è marcata la ripartizione geografica Anche una volta raccordate le risorse disponibili con il perimetro dei Lea, che cosa accade nel caso di congiuntura avversa e di manovre correttive? In Italia pesano debito pubblico e bilancio “sclerotico” … È opportuno continuare a mantenere distinti il Fsn corrente e capitale? SU QUESTI PUNTI SI STA DISCUTENDO
- 67. DINAMICA STORICA EPROIEZIONI GOVERNANCE FEDERALISTA REGOLAZIONE E MULTIPILLAR cenni rapidi
- 68. REGOLAZIONE E SELETTIVITÀ L’aggiustamentoverso gli standard non deve andare a discapito dell’adeguatezza delle prestazioni e dell’equità di accesso Tra vincoli di bilancio e obiettivi finanziari, uno snodo importante per salvaguardare le finalità redistributive ed equitative è il passaggio all’universalismo selettivo => compartecipazioni ai costi graduate per condizioni economiche-patrimoniali e condizioni sanitarie (singolo/famiglia) La compartecipazione responsabilizza e trasmette il valore della prestazione La compartecipazione (graduata e bilanciata) aumenta la coesione sociale, all’interno del territorio e tra territori Un impianto di universalismo selettivo aumenterebbe le possibilità di governance durante i periodi di congiuntura avversa e quando si rendono necessarie manovre correttive di finanza pubblica (flessibilità, plasticità della politica sanitaria) regolazione e universalismo selettivo
- 69. CE LA FARÀLA RIPARTIZIONE? La pressione sui redditi (da lavoro e non) anno per anno prodotti diventerà sempre più forte, con probabili effetti distorsivi e depressivi e di razionamento Soglie incompatibili con il funzionamento dell’economia e il finanziamento degli altri istituti di welfare a finalità redistributiva La stesso problema della ripartizione si ripresenta, con modalità solo apparentemente diverse, nella mutualità privata (le società di mutuo soccorso) e nel pooling assicurativo (i contratti di assicurazione sia individuali che collettivi) Spostare il finanziamento dal pubblico al privato di per sé non muta i termini della sostenibilità della spesa, se non si inseriscono quote di accumulazione reale quale finanziamento?
- 70. INTERGENERATIONAL ACCOUNTING REGIONALE * con tasso di disoccupazione Lisbona-Stoccolma; la colonna di destra riporta i p.p. di variazione rispetto ad oggi quale finanziamento?
- 71. INTERGENERATIONAL ACCOUNTING REGIONALE * con tasso di disoccupazione attuale ; la colonna di destra riporta i p.p. di variazione rispetto ad oggi quale finanziamento?
- 72. RAGIONE E DILEMMADEL FEDERALISMO Le Regioni più inefficienti nella spesa corrente sono anche le stesse che: (1) Forniscono prestazioni di minor qualità (2) Hanno la minor dotazione infrastrutturale (indicatori Istat e CeRM - IntesaSanpaolo) (3) Sperimenteranno un più rapido processo di invecchiamento nelle prossime decadi (4) Nei prossimi anni subiranno il processo di deterioramento più marcato negli indicatori di dipendenza strutturale, sia quelli demografici puri che quello corretti per occupazione e produttività Il Federalismo rappresenta la cura per il divario territoriale, ma i gap di partenza non vanno sottovalutati perché possono pesare sul buon esito della trasformazione federalista quale finanziamento?
- 73. I VANTAGGI DELMIX La ripartizione è essenziale per l’universalismo e la redistribuzione, ma è «risorsa scarsa». Oltre una certa soglia genera distorsioni. Non può essere «monopolizzata» da pensioni e sanità perché ci sono altri istituti a finalità redistributiva da sostenere La ripartizione, oltre una certa soglia, è percepita come imposizione. L’accumulazione come predisposizione di redditi che restano nella piena disponibilità/appropriabilità individuale La ripartizione può contare solo su redditi interni già prodotti. L’accumulazione prepara per tempo le risorse e può rivolgersi anche a opportunità di rendimento internazionali La ripartizione è statica. L’accumulazione è dinamica Finalità redistributive possono esser perseguite anche tramite la fiscalità che vale sull’accumulazione multipillar
- 74. I VANTAGGI DELMIX Opportunità di rendimento internazionali guadagnerebbero base imponibile al Fisco nazionale e, nella misura in cui i risparmi trovassero valide opportunità di investimento all’interno, si darebbe impulso alla capitalizzazione dell’economia Ovviamente l’accumulazione non è una panacea. Le mancano alcune proprietà positive e salienti sia della ripartizione (è il canale più adatto alla coesione inter e inter generazionale e alle finalità redistributive) che della mutualità e della copertura assicurativa (contro grandi eventi avversi, l’accumulazione potrebbe non essere capiente o, se lo è, potrebbe venire in larga parte assorbita) Inoltre, va evitato anche un eccesso di accumulazione reale che esporrebbe troppo al rischio di mercato e potrebbe essere esso stesso fonte di instabilità dei mercati (in concomitanza con i flussi di investimento e di disinvestimento) multipillar
- 75. I VANTAGGI DELMIX La mancanza di sufficienti quote di accumulazione reale nel finanziamento della sanità riguarda sia Europa che Stati Uniti Uno degli aspetti più importanti di quel «territorio di mezzo», verso cui cominciano ad avvicinarsi i sistemi sanitari dell’Europa e degli Stati Uniti, è proprio il riproporzionamento dei diversi criteri di finanziamento, in un mix che permetta di coglierne gli aspetti positivi e di controbilanciarne quelli negativi Lungo questa strada, sia per l’Europa che per gli Stati Uniti la sfida è quella di inserire una quota sufficiente di accumulazione reale nel sistema di finanziamento della sanità, e di farlo mantenendo gli obiettivi fondamentali del sistema multipillar
- 76. ALL’INDOMANI DEI DECRETI TURCO/SACCONI I Lea/Lep hanno definizione potenzialmente onnicomprensiva Si è confermata/compiuta la scelta di favorire i fondi complementari al Ssn, ma il perimetro di complementarità è vago, cambierà nel tempo e forse anche nello spazio (Regioni, Enti Locali) => problemi di incompletezza contrattuale I fondi sanitari non sono tenuti all’accumulazione reale delle risorse (come invece i fondi pensione post D. Lgs. 124/1993) Non esistono regole per la governance (come per i fondi pensione) Il complesso della fiscalità agevolata (anche quella che riguarda out- of-pocket, mutuo soccorso e assicurazioni) sembra non rispondere a un disegno organico su finalità e strumenti (servirebbe una «manutenzione» straordinaria del Tuir) multipillar in Italia
- 77. IL FONDO WELFARE Ledue finalità, pensione complementare e sanità complementare, potrebbero essere perseguite attraverso un solo strumento (fondi welfare), che gestisse sui mercati programmi di risparmio di lungo termine con: (a) Possibilità di smobilizzo del montante per far fronte alle esigenze sanitarie minori (inclusi i copay) (b) Utilizzo ogni anno di quote del montante per pagare premi di assicurazioni collettive, in particolare riferiti a eventi «catastrofici» o prestazioni di invalidità/inabilità (Ltc) tre spunti di dibattito su multipillar in Italia - 1
- 78. LA FISCALITÀ AGEVOLATA Lafiscalità agevolata per la sanità complementare è oggi molto frastagliata Spending review di tutti i riferimenti nel Tuir e nelle leggi collegate. Riorganizzazione secondo una logica che in maniera trasparente e proporzionata colleghi il sostegno fiscale alla finalità e allo strumento per perseguirla Detrazione con struttura «piramidale»: se la spesa out-of-pocket per finalità «a» e «b» gode di detraibilità all’x% entro le soglie «amax» e «bmax», il contributo allo strumento organizzato che persegue le finalità «a» e «b» (qualunque esso sia, sms, fondo, assicurazione) sarà detraibile all’x% entro la soglia «amax+bmax» Stesse basi fiscali per far emergere le capacità dei vari strumenti di far fronte alle esigenze di finanziamento tre spunti di dibattito su multipillar in Italia - 2
- 79. IL PERIMETRO DIOPERATIVITÀ I fondi «doc» sono vincolati agli extra Lea e ai copay sui Lea. Il presidio pubblico pressoché totale e la mobilità, nel tempo e nello spazio, del confine tra Lea ed extra Lea complicano lo sviluppo del pilastro privato. Universalismo selettivo e aggregazioni tra operatori aiuteranno ma … … vagliare anche la possibilità di sganciare l’operatività dal perimetro degli extra Lea. Ragioni: (a) Su alcune prestazioni, come la Ltc, l’universalismo dovrà divenire fortemente selettivo nei mezzi; (b) Se si realizzano i fondi welfare, le agevolazioni fiscali vengono concesse per l’insieme delle funzioni (non c’è il paradosso di agevolazione concessa per finalità non meritoria); (c) Il finanziamento privato dei Lea non necessariamente si traduce in segmentazione dell’offerta. Potrebbe addirittura aumentare le risorse pro-capite disponibili all’interno del servizio pubblico (effetto disingorgo, effetto benchmarking) tre spunti di dibattito su multipillar in Italia - 3