Анемії в результаті порушення кровотворення
- 1. Патофізіологія системи крові. Анемії 2 в результаті порушення кроветворення.
- 2. Анемії в результаті порушення кроветворення: Залізодефіцитна (хронічна постгемо- рагічна анемія); В12 - фолієводефіцитна Апластична Гіпопластична Метапластична Дизрегуляторна Сидероахрестична (залізорефрактерна)
- 3. Залізодефіцитна анемія — це анемія, при якій внаслідок занадто низької кількості заліза в організмі порушується синтез гему та утворюються еритроцити меншого розміру ніж в нормі зі зниженим вмістом гемоглобіну. Хронічна постгеморагічна анемія є залізодефіцитною ↓Сивороткове залізо < 8.95 мкмоль/л 500 мкг/л Мікроанізоцитоз еритроцитів < 6.5 мкм Пойкілоцитоз (від + до ++++) Гіпохромія еритроцитів, ↓ колірний показник < 0.85 Істотна гіпохромія еритроцитів - анулоцити
- 4. Гіпохромна мікроцитарна анемія при дефіциті заліза. Мікроанізоцитоз еритроцитів, що містять вузький ободок гемоглобіну на периферії. Пойкілоцитоз еритроцитів.
- 5. Щоденно ≈25 мг заліза повинно бути вбудоване в Hb: 80 % з Hb зруйнованих еритроцитів, а решта із запасів організму та з їжі. Щоденний раціон забезпечує 10–15 мг заліза, з яких лише 5–10 % (1 мг) всмоктується в організмі. У харчових продуктах залізо знаходиться у формі іона заліза Fe3+; у дванадцятипалій кишці під впливом редуктази заліза (DCYTB) він трансформується у іон заліза Fe2+, який значно краще засвоюється. Всмоктування заліза відбувається у проксимальному сегменті тонкого кишківника і точно залежить від актуальних потреб організму. При дефіциті заліза зростає експресія білка DMT1 (англ. divalent metal transporter 1), що посилює всмоктування заліза. У такому випадку збільшується його вивільнення у кров (цей процес контролюється феропортином). Однак при надлишку заліза в організмі його всмоктування знижується, а надлишок вбудовується в ентероцити і зв’язується з депозитним білком — феритином. Прямим інгібітором феропортину є гепцидин-25 — це пептид, який складається з 25-амінокислот та секретується печінкою.
- 6. Секреція гепцидину залежить від запасів заліза в організмі та вираженості еритропоезу, її також стимулюють запальні цитокіни. Гепцидин-25 відіграє дуже важливу роль у регулюванні метаболізму заліза, оскільки зв’язуючись з феропортином і зумовлюючи його деградацію, він знижує вивільнення заліза з ентероцитів, гепатоцитів, а також моноцитів/макрофагів. Залізо, яке надходить в кровообіг, окиснюється до Fe3+ за допомогою гефастину (HFE, дванадцятипала кишка) або церулоплазміну (макрофаги) та вбудовується у транспортні білки, тобто трансферин (зв'язує 1 або 2 атоми заліза) чи лактоферин (зв'язує 2 атоми). З лактоферину залізо вивільняється тяжко і повільно. Трансферин є великою молекулою та не підлягає фільтрації в ниркових клубочках, що захищає організм від втрати заліза. Комплекс трансферин-залізо зв'язується з рецептором трансферину на поверхні клітин попередників еритропоетичної лінії (переважно проеритробластів) та отриманий комплекс рецептор трансферину-трансферин- залізо шляхом ендоцитозу проникає у клітину, де залізо вивільняється та використовується для синтезу гему і частково депонується (у феритині).
- 7. Потім рецептор трансферину і апотрансферин (трансферин, не насичений залізом) переміщуються на поверхню клітини, трансферин від’єднується від рецептора та повертається у кровообіг, де багаторазово використовується для зв'язування заліза і передачі його клітинам. Регуляція засвоєння та депонування заліза в клітинах організму контролюється відповідними білками (англ. iron-responsive-element- binding proteins — IRE-BP). Дефіцит заліза індукує посилення синтезу рецепторів трансферину, підвищує всмоктування заліза та знижує синтез феритину. Вміст заліза в організмі становить 3–4 г. Hb у циркулюючих еритроцитах містить ≈2,5 г заліза, міоглобін, цитохроми, каталаза ≈400 мг, трансферин зв’язує 3–7 мг, а решта депонується у вигляді феритину та гемосидерину. Феритин утворює активне депо заліза, в основному він міститься в печінці (гепатоцити та макрофаги), селезінці, кістковому мозку та м’язах. Гемосидерин є неактивним запасним депо, з якого залізо виділяється дуже повільно. У здорових осіб існує рівновага між залізом, що засвоюється, та залізом, що втрачається з менструальною кровотечею, волоссям, епідермісом, сечею та жовчю. Чоловік втрачає щоденно ≈1 мг заліза, жінка з менструацією — ≈1,5 мг, а вагітна жінка — ≈2 мг.
- 8. Гемосидерин є продуктом внутрішньоклітинного ферментативного розщеплення гемоглобіну. Гемосидерин виникає через 24 години від моменту крововиливу. Гемосидероз легень, який спостерігається при мітральній ваді серця, частіше стенозі, кардіосклерозі. Хронічний венозний застій в легенях призводить до багатьох діапедезних крововиливів, гемоглобін поглинається альвеолярними макрофагами і перетворюється в гемосидерин, у зв'язку з чим в міжальвеолярних перегородках, альвеолах, лімфатичних судинах і вузлах легень виявляється велика кількість гемосидерину в легеневих гістіоцитах і в клітинах альвеолярного епітелію. Злущуючись, ці клітини надають іржавого кольору мокротинню. В лабораторній практиці такі клітини отримали назву "клітин серцевих вад". Обмежений (місцевий) гемосидероз не має особливого клінічного значення. Паралельно з гемосидерозом у зв'язку з венозним застоєм в легенях виникає склероз, тому процес носить назву бурого ущільнення легень. Вторинний гемохроматоз – розвивається при набутій недостатності ферментних систем, які забезпечують обмін харчового заліза, що супроводжується генералізованим гемосидерозом із зайвим надходження заліза з їжею (залізовмісні препарати), резекція шлунка, хронічний алкоголізм, повторні переливання крові. При вторинному гемохроматозі вміст за- ліза підвищений в тканинах і в сироватці крові (пігментний цироз печінки, цукровий діабет, кардіоміопатія.
- 9. Феритин Феритин є головним білком для депонування заліза, а також білком гострої фази. Організм дорослої людини містить 1– 1,5г феритину у всіх клітинах і рідинах організму, а також невелику кількість в крові. Якщо немає запалення, інфекції чи інших станів, що викликають реакцію гострої фази, концентрація феритину в сироватці є добрим показником запасів заліза. Концентрація 1 мкг/л феритину відповідає 8 мг заліза, що міститься в резервному депо. Зниження концентрації феритину свідчить про дефіцит заліза в організмі (при концентрації <12 мкг/л). Причини підвищених значень: 1) первинні (спадковий гемохроматоз) або вторинні стани перевантаження залізом 2) стани утрудненого або заблокованого доступу до заліза — незважаючи на те що концентрація заліза в сироватці є низькою, концентрація феритину є нормальною або підвищеною. Феритин — білок гострої фази, тому його концентрація в сироватці крові зростає при інфекціях, запаленні (ревматизм), новоутвореннях, захворюваннях печінки, хронічній хворобі нирок; особливо висока концентрація феритину (>10 000 мкг/л) при хворобі Стілла.
- 10. Феритин - залізопротеїд, який містить до 23% заліза. Залізо феритину зв'язане з білком апоферитином. Існує неактивна (окиснена) форма феритину - SS-феритин. При недостатності кисню відбувається відновлення феритину в активну форму - SН- феритин, якому притаманні вазопаралітичні та гіпотензивні властивості. Залежно від походження розрізняють анаболічний і катаболічний феритин. Анаболічний феритин утворюється з заліза, яке всмоктується в кишці. Катаболічний — з заліза гемолізованих еритроцитів. Феритин (апоферитин) має антигенні властивості. Феритин утворює берлінську блакить (залізосиньородисте залізо) під дією залізосиньородистого калію і соляної, або хлористоводневої кислоти (реакція Перлса), а також може бути ідентифікований за допомогою специфічної антисироватки при імунофлюоресцентному дослідженні. Велика кількість феритину міститься у печінці (депо феритину), селезінці, кістковому мозкові і лімфатичних вузлах, де обмін його пов'язаний з синтезом гемосидерину, гемоглобіну та цитохромів. В умовах патології кількість феритину збільшується як в крові, так і в ткани- нах. Феритинемією пояснюють необоротність шоку, що супроводжується судинним колапсом, бо SН-феритин виступає в ролі антагоніста адреналіну.
- 11. Солянокислий гематин (гемін) знаходять в геморагічних ерозіях та виразках шлунка, де він виникає під впливом ферментів шлункового соку і соляної кислоти. Слиз, який покриває дефекти слизової оболонки шлунка, набуває буро-чорного кольору. Мелена — темно-чорне смолисте випорожнення, що з'являється при кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
- 12. Одиниці вимірювання Чоловіки Жінки Кількість еритроцитів ×1012/л 4.3 - 5.9 3.5-5.0 Гемоглобін (Hb) (HGB) г/л мкмоль/л 136 -172 8.5-10.7 120 – 150 7.5-9.3 Колірний показник у.о. 0.85 -1.15 0.85 -1.15 ОЦК % 7.0 6.0 - 7.0 Гематокрит (HCT) (Ht) % 39 - 49 33 - 43 Ретикулоцити % 0.5 -1.5 0.5 -1.5 Сивороткове залізо мкмоль/л мкг/л 11.64-30.43 650-1699 8.95-30.43 500-1699 Швидкість зсідання еритроцитів (ШЗЕ) мм/год 1.0 - 10.0 2.0 - 15.0 Осмотична резистентність еритроцитів % 0,45 / 0,35 0,45 / 0,35 Непрямий білірубін мкмоль/л не більше 20.0 не більше 20.0 Лейкоеритробластичне співвідношення (Л/E) у.о. 3/1 чи 4/1 3/1 чи 4/1 Анізоцитоз мкм 6.5-8.0 6.5-8.0 Пойкілоцитоз + В нормі не має В нормі не має ПОКАЗНИКИ ЧЕРВОНОЇ КРОВІ
- 13. В12-фолієводефіцитна анемія Дефіцит вітаміну В12, який призводить до порушення продукції еритробластів, їх передчасного руйнування в кістковому мозку (неефективний еритропоез із мегалобластичним типом кроветворення та гіперхромією еритроцитів) і скорочення тривалості життя аномальних еритроцитів в крові. Мінімальна денна потреба у вітаміні В12 становить 2–5 мкг. Основним джерелом є м’ясо, спіруліна, хлорела, лосось. Вітамін В12 після зв'язування з внутрішнім фактором Кастла (IF), який синтезується клітинами слизової оболонки шлунка всмоктується в дистальному відділі тонкого кишківника. У крові транспортується після зв'язування з транскобаламіном. Дефіцит В12 зумовлює порушення синтезу пуринових основ, необхідних для побудови ДНК, що проявляється порушенням з боку тканин із високим клітинним оновленням (атрофічний гастрит), гунтерівський язик а також з боку нервової системи (порушення метаболізму мієліну та атрофія нервових волокон – фунікулярний мієлоз).
- 14. В12-фолієводефіцитна анемія Макроанізоцитоз – еритроцити > 8.0 мкм Мегалобластичний тип кроветворення Гіперхромна – колірний показник > 1.15 Тільця Жолі Кільця Кебота Гіпорегенераторна – ретикулоцити < 0.5 ↓ Лейкоцити ↓ Тромбоцити Зміщення лейкоцитарної формули вправо, індекс Боброва < 0.05 ↓ Кислотність шлункового соку
- 15. Мегалобластичний тип кроветворення – із одного мегалобласта, який формується із еритробласта із-за дефіциту вітаміну В12 утворюються 2-4 зрілих еритроцита, які є макроцитами. Анемія гіперхромна, в еритроцитах залишки ядерної оболонки – кільця Кебота та ядерної субстанції – тільця Жолі. Еритробластичний тип кроветворення (характериний для норми) – із одного еритробласта утворюються 8 зрілих еритроцитів, які називаються нормоцитами. Анемії не має. Колірний показник норма. Включень в еритроцитах не має.
- 16. Порівняння нормобластів (ліворуч) і мегалобластів (праворуч). Мегалобласти більші, мають відносно незрілі ядра з дрібносітчастим хроматином і рясну базофільну цитоплазму.
- 17. Тільця Жолі Тільця Жолі Тільця Жолі Тільця Жолі Тільця Жолі Кільця Кебота
- 18. Причини дефіциту вітаміну В12: * дефіцит внутрішнього фактора Кастла (IF) або рецептора для всмоктування комплексу IF-B12 в клубової кишці (стан після гастректомії, стан після резекції клубової кишки, гастрит, викликаний H. pylori, хвороба Крона, синдром посиленого бактеріального росту) * оксид азоту, що застосовується в анестезіології. * хронічний атрофічний гастрит, * блокатори секреції соляної кислоти, * хронічний панкреатит, * веганська або сувора вегетаріанська дієта, гіпотрофія; * зловживання алкоголем. * аутоантитіла проти парієтальних клітин слизової оболонки шлунка і IF, та аутоімунний метапластичний атрофічний гастрит * стьожак широкий (diphyllobotrium latum) * вагітність * лактація
- 19. Фунікулярний мієлоз за дефіциту вітаміну В12 симптоми пошкодження бічних і задніх стовпів спинного мозку — втрата вібраційної і глибокої чутливості, зазвичай при тяжкому дефіциті (найбільш раннім симптомом зазвичай є втрата відчуття положення ІІ пальця стопи і вібраційної чутливості), нестійкість ходи (сенситивна атаксія), зниження тонусу м'язів, дистальний парез кінцівок, посилення або зниження глибоких рефлексів, симптом Лермітта (спонтанний або викликаний швидким нахилом голови відчуття струму, що проходить уздовж хребта).
- 20. Ретикулоцити – 0,5 - 1% (норма) Знижуються при анеміях в результаті порушення регенерації кісткового мозку: В12-фолієводефі- цитній, залізодефіцитній, гіпо-, апластичній, метапластичній, дизрегуляторній, сидероахрестичній Брильянтовий крезиловий синій
- 21. Пунктат червоного кісткового мозку в нормі Лейкоеритробластичне співвідношення (Л/Е) = 3/1 або 4/1 (в нормі) зростає при анеміях в результаті порушення регенерації
- 22. Анізоцитоз — неоднаковий розмір еритроцитів. Нормальний розмір еритроцитів становить від 7 до 9 мкм. Еритроцити, менші за 6,9 мкм називаються мікроцитами (мікроанізоцитоз), від 8 до 12 мкм — макроцитами (макроанізоцитоз), більше за 12 мкм — мегалоцитами
- 23. Пойкілоцитоз - це різні за формою еритроцити (акантоцити, ехіноцити, дрепаноцити-подібні до серпа чи молодого місяця, мікросфероцити, еліптоцити, стоматоцити, мішенеподібні еритроцити, дакріоцити–схожі на краплю, шизоцити – уламки еритроцитів). «+» — чверть від усієї кількості еритроцитів змінена, проблема визнається несуттєвою; «++» — середній ступінь вираженості пойкилоцитоза, коли зміни торкнулися половину клітин; «+++» — виражена форма стану, свій вигляд і функцію зберегла лише чверть еритроцитів, всі інші — змінені; «++++» — найважча, гостра форма, при якій повністю всі клітини, які переносять кисень, деформовані.
- 24. Апластична анемія — це недостатність кісткового мозку, яка виникла внаслідок його гіпоплазії або аплазії, що призводить до панцитопенії. Гострий гепатит, іонізуюче випромінювання, бензол, гербіциди, ретровіруси, вірус герпеса, інсектициди, системний червоний вовчак, циклофосфамід, антрациклін, похідні нітрозосечовини та ін. ↓ Еритроцити, ↓ Гемоглобін Гіпорегенераторна – ретикулоцити < 0.5 ↓ Лейкоцити ↓ Тромбоцити
- 25. Метапластична анемія зумовлена витісненням кісткового мозку будь – яким проліферативним процесом (метастаз раку, лейкоз, лімфогранулематоз, гранулема при аутоімунних захворюваннях, грибковий міцелій, туберкульоз, саркоїдоз) ↓ Еритроцити, ↓ Гемоглобін Гіпорегенераторна – ретикулоцити < 0.5
- 26. Дизрегуляторна анемія - пригнічення еритропоезу у хворих на гіпотиреоз, у осіб із хронічною патологією нирок (не має еритропоетину – гальмується еритропоез). ↓ Еритроцити, ↓ Гемоглобін Гіпорегенераторна – ретикулоцити < 0.5
- 27. СИДЕРОАХРЕСТИЧНА (СИДЕРОБЛАСТНА) АНЕМІЯ високий вміст в плазмі заліза, що не утилізується кістково мозковими еритробластами для синтезу гема у зв'язку з дефектами ферментних систем еритроцитів, причина виникнення сидероахрестичних анемій пов'язана з ферментативними порушеннями метаболізму заліза, внаслідок чого порушується синтез гемоглобіну на етапі включення заліза в молекулу гема (отруєння свинцем, спадкові дефекти). ↑Сивороткове залізо > 30.43 мкмоль/л 1699 мкг/л Мікроанізоцитоз еритроцитів < 6.5 мкм Пойкілоцитоз (від + до ++++) Гіпохромія еритроцитів, ↓ колірний показник < 0.85 Гіпорегенераторна – ретикулоцити < 0.5 Гемоліз еритроцитів, осмотична резистентність > 0.45/0.35 (Fe2+ активує ПОЛ) Непрямий білірубін > 20 мкмоль/л Сидероцити (включення гемосидерину в еритроцитах)
- 28. Базофільна зернистість еритроцитів при отруєнні свинцем, який блокує ферменти, необхідні для дозрівання нормоцита базофільного в нормоцит поліхроматофільний та нормоцит оксифільний. Тому в зрілих еритроцитах виявляються базофільні гранули.