Downloaded 407 times
Uploaded bySoM
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN
Tài liệu đề cập đến các chứng bệnh liên quan đến xơ gan, gồm các nguyên nhân, triệu chứng và phân loại bệnh. Nó chia sẻ thông tin về những dấu hiệu lâm sàng và cách chẩn đoán, bao gồm các phương pháp xét nghiệm sinh hóa và hình ảnh. Ngoài ra, tài liệu cũng nêu rõ tiên lượng bệnh và cách theo dõi sự tiến triển của bệnh nhân.
More Related Content
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN
- 1. 1 TIEÁP CAÄN BNXÔ GAN I.Dòch teã Ngheà nghieäp : Nhaân vieân y teá xô gan sau vieâm gan( laây beänh )… Tuoåi :-Ngöôøi lôùn :Sau nhieãm sieâu vi B,C trung bình 30 naêm. Do suy tim -Treû em xô gan taéc maät do teo heïp ñöôøng maät baåm sinh, beänh xô nang oáng maät chuû ,thieáu alpha1 antitrypsin Giôùi : Nam ( röôïu ), Nöõ ( xô gan öù maät nguyeân phaùt ) II. Lyù do nhaäp vieän :-Xô gan coøn buø : Noân ra maùu ( Chaám döùt giai ñoïan maát buø ) -Xô gan maát buø : Buïng ngaøy caøng to / Noân ra maùu ,tieâu phaân ñen / vaøng da./ Buïng to + ñau + soát / Hoân meâ . III.Beänh söû : Khai thaùc trieäu chöùng cô naêng cuûa 2 HC suy teá baøo gan vaø taêng aùp löïc TM cöûa : + HC suy teá baøo gan :Meät moõi, suït caân,Chaùn aên, ñaày buïng,Vaøng da ,phaân vaø NT saåm maøu ,ngöùa.Phuø chaân baùng buïng ,Xuaát huyeát da nieâm (muõi, nöôùu, da, oáng tieâu hoùa) . + HC taêng aùp löïc TM cöûa :noân ra maùu, tieâu phaân ñen ,tieâu maùu töôi. Neáu BN ñeán vôùi bieán chöùng : Khai thaùc trieäu chöùng cô naêng cuûa bieán chöùng . Hoûi beänh tìm yeáu toá thuùc ñaåy laøm xô gan xuaát hieän bieán chöùng . IV.Tieàn caên : +Caù nhaân : Beänh lyù :Vieâm gan B,C , Hemochromatosis , beänh Wilson ,Gan nhieãm môõ khoâng do röôïu ( Beùo phì, ñaùi thaùo ñöôøng )Taéc maät : nguyeân phaùt/ thöù phaùt . Taéc ngheõn TM treân gan: HC Budd-Chiari ,Suy tim phaûi . Phaãu thuaät ñöôøng maät tröôùc ñoù heïp ñöôøng maät xô gan öù maät ( xô gan thöôøng xaûy ra sau öù maät 3-5 naêm) Tieáp xuùc caùc yeáu toá nguy cô : truyeàn maùu , xaâm mình, tieâm chích . Duøng thuoác ñoäc gan . Thoùi quen : Nghieän röôïu 80-160g ( nöõ baèng ½ nam ) moãi ngaøy lieân tuïc töø 8 naêm trôû leân xô gan . ( Ngöôïc laïi thoùi quen uoáng traø vaø caøpheâ giaûm nguy cô xô gan .) +Gia ñình :Vieâm gan sieâu vi B ,C lieân quan ñeán vôï /choàng vaø meï Di truyeàn :Thieáu alpha1-antitrypsin. V.Löôïc qua caùc cô quan : -Hoûi veà trieäu chöùng cô naêng cuûa beänh lyù keøm theo : Trieäu chöùng cô naêng cuûa caùc heä cô quan nhö tim maïch , hoâ haáp, tieát nieäu… -Hoûi veà bieán chöùng xô gan leân caùc cô quan khaùc : Trieäu chöùng cô naêng cuûa Hoân meâ gan, HC gan thaän, HC gan phoåi …
- 2. 2 VI.Khaùm laâm saøng: 1.Toångtraïng : + Theå traïng : Gaày ,Suy kieät . + Tri giaùc : coù theå roái loaïn tri giaùc ( tieàn hoân meâ / hoân meâ gan ) Daáu baét chuoàn chuoàn trong tieàn hoân meâ gan . Hôi thôû muøi gan ( Ghi nhaän ñöôïc ôû BN hoân meâ gan coù thoâng noái cöûa -chuû .) + Sinh hieäu : Do taêng ñoäng tuaàn hoøan neân Thaân nhietä taêng nheï ,HA thöôøng thaáp , maïch nhanh . + Da nieâm :vaøng da( giai ñoïan sau ), taêng saéc toá, xuaát huyeát, ngoùn tay duøi troáng ( gôïi yù HC gan phoåi ), moùng traéng, sao maïch, loøng baøn tay son ,nieâm nhôït . 2.Khaùm vuøng : Ñaàu maët coå :+ phì ñaïi tuyeán mang tai gaëp ôû BN nghieän röôïu ( Tam chöùng nghieän röôïu ,goàm : phì ñaïi tuyeán mang tai, baøn tay co cöùng kieåu Dupuytren vaø nöõ hoùa tuyeán vuù ) +Daáu hieäu maét : co cô naâng mi treân ( daáu lid lag) , maëc duø khoâng coù beänh tuyeán giaùp vaø T4 töï do khoâng taêng. Ngöïc : nöõ hoùa tuyeán vuù ( Lieân quan ñeán röôïu vaø thuoác lôïi tieåu Spironolacton ) .HC 3 giaûm thöôøng gaëp ôû ½ döôùi phoåi phaûi, thöôøng keøm vôùi baùng buïng .Ñoái khi chæ coù “ Baùng ngöïc “ Buïng : baùng toaøn theå, tuaàn hoaøn baøng heä cöûa chuû ,chuû-chuû, gan to /teo ,laùch to Thaêm tröïc traøng : Tró . Phuø chaân : Khi coå chöôùng löôïng nhieàu vaø/ hoaëc suy dinh döôõng naëng ( Protein TP thaáp ). Thaàn kinh :Phaûn xaï gaân xöông taêng trong hoân meâ gan VII.Toùm taét B.A VIII.Ñaët vaán ñeà : Thöôøng BN coù moät soá trong nhöõng HC sau : HC suy teá baøo gan HC taêng aùp löïc TM cöûa HC gan thaän HC gan phoåi HC nhieãm truøng … Bieän luaän chaån ñoaùn : Phaân tích töøng HC rieâng bieät , hoaëc toång hôïp caùc HC ñi vôùi nhau . Neáu BN ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn xô gan töø tröôùc , laàn naøy caàn khaûo saùt laïi : -Xô gan ? -Giai ñoaïn coøn buø hay maát buø ? -Nguyeân nhaân ? -Bieán chöùng ?
- 3. 3 IX.Chaån ñoaùn sôboä : Xô gan -giai ñoaïn coøn buø/ maát buø –do röôïu/ HBV- Coù bieán chöùng( nhieãm truøng dòch baùng ,XHTH, Hoân meâ gan ,K gan, HC gan thaän…) Chaån ñoaùn phaân bieät : 1. Vieâm gan maõn . Phaân bieät vôùi xô gan giai ñoaïn coøn buø , sinh thieát gan giuùp chaån ñoaùn phaân bieät . 2. Lao maøng buïng treân BN vieâm gan maõn hoaëc xô gan giai ñoaïn coøn buø . Phaân bieät vôùi xô gan giai ñoaïn maát buø coù bieán chöùng nhieãm truøng dòch baùng . XN dòch maøng buïng vaø XN taàm soaùt lao ,giuùp chaån ñoaùn phaân bieät . 3. K maøng buïng treân BN vieâm gan maõn hoaëc xô gan giai ñoaïn coøn buø . Phaân bieät vôùi xô gan giai ñoaïn maát buø .XN dòch maøng buïng … 4. K gan treân neàn xô –di caên maøng buïng .Phaân bieät vôùi xô gan maát buø . Ngoaøi ra caàn bieän luaän xô gan maát buø coù keøm theâm lao maøng buïng hoaëc K maøng buïng ( Baùng hoån hôïp ) X.XN caän laâm saøng : 1.XN giuùp chaån ñoùan xô gan vaø giai ñoïan coøn buø / maát buø: HC suy TB gan : TC giaûm ,PT keùo daøi, Albumin giaûm, Bilirubin taêng ,NH3 taêng . HC taêng aùp löïc TM cöûa : Sieâu aâm buïng ( baùng + laùch to ) Noäi soi thöïc quaûn -DD Huyeát hoïc : + Thieáu maùu ñaúng saéc,ñaúng baøo möùc ñoä nheï .Xô gan do röôïu thieáu maùu HC to. Neáu coù XHTH taùi phaùt nhieàu laàn thieáu maùu nhöôïc saéc, HC nhoû. Thieáu maùu taùn huyeát do cöôøng laùch vaø giaûm ñoä beàn maøng HC . + BC giaûm do cöôøng laùch . + TC giaûm do suy gan giaûm saûn xuaát thrombopoietine , laùch to ,cöôøng laùch , röôïu, beänh lyù töï mieãn, thieáu acid folic , pha loaõng do truyeàn maùu löôïng lôùn ( > 10ñôn vò ). TC coù theå bình thöôøng trong xô gan ,do BN coù phaûn öùng taêng TC ( bôûi phaãu thuaät, caét laùch, beänh lyù aùc tính, nhieãm truøng maõn tính , thieáu maùu thieáu saét vaø tình traïng vieâm maïn tính ) + Prothrombin time keùo daøi vaø khoâng trôû veà BT vôùi ñìeâu trò baèng VitaminK . Sinh hoaù : + Maùu :Bilirubin taêng, gammaglobulin taêng,albumin giaûmvới tỷ lệ A/G < 1,phosphataza kieàm thöôøng taêng gaáp 2 laàn BT / raát cao trong xô gan do röôïu ,men gan coù theå taêng. + Nöôùc tieåu : Urobilinogen coù nhieàu,bilirubin coù (neáu BN coù vaøng da) Sieâu aâm buïng XN dòch baùng( Neáu coù baùng ) .Dòch taêng aùp ( SAAG ≥ 11 g/l ), protein thaáp . Noäi soi thöïc quaûn –daï daøy : bieán chöùng daõn TMTQ , beänh DD do taêng aùp cöûa Sinh thieát gan ( STG) , giuùp chaån ñoùan xaùc ñònh xô gan giai ñoïan coøn buø . 2. XN giuùp chaån ñoùan nguyeân nhaân :Mieãn dòch hoïc :HBsAg ( 5 HBV ), AntiHCV … 3. XN chaån ñoùan bieán chöùng : CTScan gan /:Chaån ñoaùn xô gan vaø phaùt hieän sôùm xô gan ung thö hoaù . Choïc doø dòch baùng XN VPMNK nguyeân phaùt .
- 4. 4 Ñieän naõo,neáu coù thay ñoåi taâm thaàn kinh Hoân meâ gan . Baûng ñaùnh giaù ñoä naëng theo Child-Pugh döïa vaøo laâm saøng vaø XN sinh hoaù Laâm saøng & XN 1ñieåm 2ñieåm 3ñieåm - Beänh caûnh naõo( theo ñoä hoân meâ ) - Coå chöôùng - Albumin - Bilirubin (mg% ) Bilirubin trong vaøng da taéc maät - Thôøi gian Prothrombin Hoaëc INR Khoâng Khoâng > 3,5 <2 <4 <4 < 1,7 Ñoä 1 vaø 2 Kieåm soùat ñöôïc 2,8-3,5 2-3 4-10 4-6 1,7-2,3 Ñoä 3 vaø 4 Khaùng trò < 2,8 >3 >10 >6 >2,3 YÙ nghóa cuûa tieân löôïng Child- Pugh : Tieân löôïng töû vong sau 1 naêm Tieân löôïng khi phaãu thuaät ngoaøi gan . -Child A( 5-6 ñieåm ) :5% Toát -Child B( 7-9 ñieåm ):18% Coù theå -Child C (10-15 ñieåm) :68% Keùm XI.Chaån ñoaùn xaùc ñònh: Döïa vaøo laâm saøng &ø caän laâm saøng chaån ñoaùn xaùc ñònh xô gan ñaày ñuû bao goàm : Xô gan : HC suy teá baøo gan vaø HC taêng aùp löïc TM cöûa. Phaân ñoä naëng- nheï , theo Child –Pugh ( A-B-C ). Nguyeân nhaân gaây xô gan : Döïa vaøo tieàn caên vaø xeùt nghieäm caän LS Bieán chöùng : -Nhieãm truøng dòch baùng -XHTH do :vôõ daõn TM thöïc quaûn ,TM taâm phình vò, TM tró beänh daï daøy do taêng aùp cöûa -Hoân meâ gan . Haï Natri maùu do pha loaõng . -HC gan thaän -HC gan phoåi -Xô gan K hoaù -Taêng aùp cöûa- phoåi XII. Tieân löôïng : Döïa treân 8 nghieân cöùu ñoøan heä (theo doõi 5 naêm, töø 2005-2010), ôû 5 nöôùc Chaâu Aâu treân toång soá 2308 BN xô gan ( coøn buø vaø maát buø ) . Nghieân cöùu chia 5 giai ñoïan laâm saøng, döïa treân : Varix TM thöïc quaûn, chaûy maùu Varix vaø baùng buïng . - Xô gan coøn buø .Chia 2 giai ñoïan : Gñ 1. Chöa coù Varix thöïc quaûn .Sau 5 naêm töû vong 7% . Gñ 2. Coù Varix thöïc quaûn .Sau 5 naêm töû vong 8%. - Xô gan maát buø .Chia 3 giai ñoïan : Gñ 3. XHTH do vôõ daõn TMTQ, chöa baùng buïng. Töû vong 19%, sau 5 naêm. Gñ 4. Baùng buïng, chöa XHTH do vôõ daõn TMTQ. Töû vong 45% sau 5 naêm. Gñ 5. Baùng buïng keát hôïp XHTH do vôõ daõn .Töû vong 56% sau 5 naêm. Ngoøai ra ôû BN xô gan chöa baùng buïng maø coù baát kyø daáu hieäu naøo, trong 3 daáu hieäu (1) vaøng da;(2) beänh naõo gan ;(3) HCC .Cuõng ñöôïc xeáp vaøo giai ñoïan 4 .
- 5. 5 ÑIEÀU TRÒ XÔGAN VAØ CAÙC BIEÁN CHÖÙNG XƠ GAN Giai đoạn còn bù Giai đoạn mất bù -Điều trị nguyên nhân -Phòng ngừa biến chứng -Điều trị hổ trợ Báng bụng XHTH do vỡ varix Bệnh não gan HCC -Hạn chế muối -Lợi tiểu -Chọc tháo, truyền Albumin -TIPs VPMNKNP Hạ Natri -Ổn định huyết động -Giảm áp lực TM cửa : Sandostatin/ Somatostatin -Kháng sinh phòng ngừa -Nội soi cầm máu -Phòng ngừa thứ phát -Kiểm soát yếu tố khởi phát. -Giảm NH3 -Phòng ngừa tái phát -Khỏi bệnh : Phẫu thuật , RFA. -Giảm bệnh : TACE,hóa trị -Nâng đỡ HC gan thận -Điều trị VPMNKNP : + Kháng sinh + Phòng ngừa HC gan thận . -Phòng ngừa thứ phát VPMNKNP -Ngưng lợi tiểu -Hạn chế nước nhập -Truyền Albumin -Đối kháng thụ thể V2 - Sau khi chẩn đoán loại trừ tất cả nguyên nhân gây tăng creatinin -Thuốc co mạch ( Terlipressin) Kết hợp Albumin. - Ghép gan. HC gan phổi Tăng áp cửa phổi -Đáp ứng kém với điều trị nội. - Ghép gan Ghép gan khi mPAP <35 mmHg -Điều trị nguyên nhân -Điệu trị triệu chứng -Phòng ngừa và điều trị biến chứng -Điều trị hổ trợ
- 6. 6 Muïc tieâu ñieàutrò : 1.Ñieàu trò nguyeân nhaân 2.Ñieàu trò trieäu chöùng 3.Phoøng ngöøa vaø ñieàu trò bieán chöùng . 4.Ñieàu trò naâng ñôõ theå traïng XOÛ GAN COØN BUØ : Đối tƣợng cần tầm soát sớm xơ gan còn bù : 1.Bất kỳ BN nào đang nhiễm HBV hoặc HCV. Cần làm marker sinh hóa (FibroTest) mỗi năm 1 lần . 2. BN béo phì có AST và ALT bình thường, Cần làm marker sinh hóa 3 năm 1 lần . 3. BN không béo phì có AST và ALT trên 20% bình thường .Cần làm marker sinh hóa mỗi năm 1 lần . 4. Người có thói quen uống rượu hàng ngày .Cần làm marker sinh hóa 2 năm 1 lần . Chẩn đoán xơ gan giai đoạn còn bù: Dựa vào Lâm sàng và tiền căn Cận LS : -Tiêu chuẩn vàng là sinh thiết gan -PP không xâm lấn, thay thế sinh thiết gan đang phổ biến hiện nay : 1. Fibroscan ( Xơ gan rượu và xơ gan do HCV ). 2. FibroTest (FT): đánh giá dựa trên GGT, haptoglobin, bilirubin, apolipoprotein A và a2-macroglobulin, các nghiên cứu cho thấy độ nhạy của phương pháp này so với tiêu chuẩn vàng là 50% và độ đặc hiệu 35%. 3.Chỉ số APRI: (Aspartate aminotransferase-to- Platelet Ratio Index) Dựa trên AST và số lượng tiểu cầu máu ngoại vi, được tính bằng công thức : AST (U/L)chia cho 40 ( giới hạn trên bình thƣờng của AST ) x 100/ Số lƣợng tiểu cầu (10mũ9/L) .Chỉ số này > 2 được dùng chẩn đoán xơ gan . Thí dụ : AST =80 U/L , TC = 110. (10mũ9/L) APRI = (80 : 40 x 100) / 110 APRI > 2 . Ngoài ra APRI < 1,24 có giá trị tiên đoán âm 98% không có nguy cơ dãn TMTQ ở BN xơ gan còn bù do HBV ( tương tự ,với TC > 110 x 109 /L có giá trị tiên đoán âm 98% ).
- 7. 7 Thöôøng ñieàu tròngoïai truù . Trong giai ñoïan coøn buø thöôøng khoâng coù trieäu chöùng ,thôøi gian soáng trung bình cuûa BN xô gan coøn buø laø 10-12 naêm. Nhöng ôû BN xô gan maát buø chæ coøn 2-4 naêm. Nhöõng daáu hieäu tieân ñoùan nguy cô cao chuyeån sang maát buø ôû BN xô gan coøn buø: ( Döïa treân moät nghieân cöùu ñoøan heä vôùi côû maãu lôùn .) 1. HVPG > 10 mmHg ( nguy cô maát buø gaáp 4 laàn so vôùi HVPG < 10 mmHg ) 2. BMI > 30 (nguy cô maát buø gaàn gaáp 3 laàn so vôùi BMI töø 18-25) 3. Giaûm albumin maùu do suy gan ( vaø suy dinh döôõng ôû BN nghieän röôïu) Phoøng ngöøa xô gan maát buø : Chæ ñònh ôû BN coù daáu hieäu tieân ñoaùn xô gan maát buø cao . 1. Ñieàu trò ñaëc hieäu nguyeân nhaân xô gan :Ngöng röôïu ,ñieàu trò VGSVB … 2. Giaûm HVPG baèng thuoác :Khi coù taêng aùp cöûa laâm saøng. Chỉ cần giảm > 10% của HVPG so với trước điều trị phòng ngừa .Có thể sử dụng 1 trong các phương thức sau: a. Propranolol/ Nadolol : Rẽ, an toàn, dung nạp tốt Tuy nhiên, nó vẫn có một số hạn chế (1) 15% chống chỉ định ; (2) 20% không sử dụng liên tục do tác dụng phụ (3) Hạ HVPG như mong đợi chỉ đạt 50-70% BN sử dụng thuốc liên tục với liều tối đa cho phép . b. Carvedilol: Giảm HVPG mạnh hơn Propranolol/ Nadolol, nhöng khoù söû duïng do taùc duïng haï aùp cuûa noù.
- 8. 8 c. Simvastatin kếthợp Propranolol/ Nadolol giảm HVPG mạnh hơn mặc khác simvastatin còn cải thiện được XN chức năng gan . d. Losartan vaø/hoaëc Simvastatin( ức chế hoạt tính Rhokinase trong gan giảm áp lực TMC, thông qua việc làm thư dãn TB hình sao và giảm sinh xơ ) :Chæ ñònh khi BN coù choáng chæ ñònh Propranolol/ Nadolol . Tuy nhieân treân laâm saøng khi coù CCÑ hoaëc khoâng dung naïp vôùi propranolol vaø DTMTQ ñoä 2 -3 thì phoøng ngöøa baèng buoät thaêt TMTQ. Taát caû BN xô gan ñeàu phaûi noäi soi thöïc quaûn ñeå taàm soùat daõn TMTQ , khi coù daõn TMTQ laø BN coù taêng aùp cöûa laâm saøng ( HVPG > 10mmHg ), coù nguy cô cao chuyeån sang maát buø vaø taêng nguy cô HCC ) . Nguy cơ vỡ dãn TMTQ : - Độ 2, độ 3 - Có dấu son - Xơ gan tiến triển => Dãn TMTQ bất kỳ mức độ nào mà có kèm dấu son và / hoặc xơ gan tiến triển Có chỉ định phòng ngừa tiên phát . -Dãn TMTQ độ 1, không dấu son trên BN xơ gan child A, phòng ngừa tiên phát còn đang bàn cải . Taàm soaùt HCC : Sieâu aâm buïng vaø AFP moãi 6 thaùng .( Hiện chỉ sử dụng siêu âm bụng ) 3. Thay ñoåi cheá ñoä aên vaø thay ñoåi loái soáng . Traùnh laøm suy gan naëng theâm .Haïn cheá dòch truyeàn. 4.Chuûng ngöøa VGSV A, B . Ngöøa cuùm ( moãi naêm cho taát caû BN beänh gan maïn), Ngöøa nhieãm pheá caàu ( Nhaéc laïi sau 3-5 naêm ) . Lyù do phaûi chuûng ngöøa ? Vì khi choàng theâm 1 trong nhöõng beänh treân, nguy cô xô gan chuyeån sang maát buø hoaëc töû vong . Khi xô gan ñaõ chuyeån sang maát buø, thì ñaùp öùng mieãn dòch keùm => Khoâng chæ ñònh chuûng ngöøa nöõa.
- 9. 9 XÔ GAN MAÁTBUØ : Khi Xô gan coøn buø xuaát hieän theâm ít nhaát 1 trong 4 bieåu hieän sau ñaây : - Baùng buïng - XHTH do vôõ daõn TMTQ / beänh daï daøy do taêng aùp cöûa . - Hoân meâ gan - Vaøng da neáu giai ñoaïn coøn buø BN khoâng vaøng da. ÑIEÀU TRÒ BAÙNG BUÏNG. 1. Nhaäp vieän : Ñeå choïc doø chaån ñoùan, taàm soùat bieán chöùng vaø giaùo duïc y teá . 2. Tìm yeáu toá thuùc ñaåy baùng buïng :Aên maën, truyeàn Normalsalin ( do XHTH , truyeàn dòch quanh phaãu thuaät ) .Nhöõng tröôøng hôïp naøy thöôøng phuïc hoài, khoâng caàn ñieàu trò laâu daøi . 3. Giaùo duïc y teá veà nghæ ngôi vaø tieát cheá : a. Nghæ ngôi taïi giöôøng ( Lôïi tieåu töï nhieân ) . Bôûi vì tö theá ñöùng laøm taêng renin/maùu taêng giöõ muoái ôû thaän . Tuy nhieân khoâng neân naèm hoøai treân giöôøng . b. Aên laït vôùi löôïng muoái 2 g/ngaøy( 88 mmol/ ngaøy) =khoâng neâm, khoâng chaám Tieát cheá muoái raát quan troïng trong ñieàu trò baùng buïng, phuø chaân . Haïn cheá muoái sao cho thaêng baèng Natri aâm tính ( Natri nhaäp < Natri thaõi): Thí duï : Case 1 : BN Xô gan baùng buïng môùi thaønh laäp. Natri baøi tieát qua NT =120 mmol / d .Natri maát khoâng thaáy ñöôïc =10 mmol/d Cheá ñoä aên khoâng neâm, khoâng chaám =88 mmol/ngaøy => Thaêng baèng Natri :88 - 130 = -42 mmol Noàng ñoä Natri/ dòch baùng = Noàng ñoä Natri/ maùu ( thí duï = 135mmol/L) Vaäy löôïng dòch maát ñi moãi ngaøy = - 42 mmol / 135mmol/L = -0,31 L = -0,31 Kg. Thăng bằng Natri (-) =>BN naøy khoâng caàn söû duïng lôïi tieåu, chæ caàn tieát cheá cuõng giaûm ñöôïc # 2kg/ tuaàn Khi xô gan maát buø tieán trieån , thì khaû naêng baøi tieát Natri qua NT seõ giaûm daàn do cöôøng aldosteron thöù phaùt ngaøy caøng taêng. Luùc ñoù caàn coù lôïi tieåu giuùp taêng baøi tieát Natri, giöõ cho thaêng baèng Natri aâm tính . Case 2 : BN Xô gan baùng buïng taùi ñi taùi laïi nhieàu laàn . Natri baøi tieát qua NT =20 mmol / d .Natri maát khoâng thaáy ñöôïc =10 mmol/d Cheá ñoä aên khoâng neâm, khoâng chaám =88 mmol/ngaøy => Thaêng baèng Natri :88 - 30 = + 58 mmol Noàng ñoä Natri/ dòch baùng = Noàng ñoä Natri/ maùu ( thí duï = 135mmol/L) Vaäy löôïng dòch taêng leân moãi ngaøy = + 58 mmol / 135mmol/L = + 0,43 L
- 10. 10 = + 0,43Kg. Thaêng baèng Natri (+) => BN naøy caàn söû duïng lôïi tieåu vôùi lieàu löôïng sao cho thaêng baèng Natri aâm tính Neáu khoâng söû duïng lôïi tieåu, moãi tuaàn BN taêng caân # 3kg. Trong thöïc haønh laâm saøng, thöôøng ít khi ño löôïng Natri / NT/ngaøy . Khi ñoù , döïa vaøo ion ñoà nieäu baát kyø : + Neáu tæ soá Natri / Kali > 1 , tieân ñoùan baøi tieát Natri qua NT > 78 mmol/ngaøy ( Ñoä chính xaùc 90% ) ,keát hôïp Natri maát khoâng thaáy ñöôïc =10 mmol/d =>Natri thaõi ra nhieàu hôn aên vaøo (88 mmol/ngaøy ) = Thaêng baèng Natri (-) BN phaûi giaûm baùng ( suït caân ) . Neáu khoâng suït caân => BN aên maën . Khuyeân BN tieát cheá muoái,neáu BN khoâng dung naïp ñöôïc thì phaûi söû duïng hoaëc taêng lieàu lôïi tieåu + Neáu tæ soá Natri / Kali < 1 => Thaêng baèng Natri (+) Phaûi söû duïng / taêng lieàu lôïi tieåu c. Nöôùc nhaäp khoâng haïn cheá ,tröø khi BN coù haï Natri maùu ( Na < 125mEq/l ) Khi ñoù nöôùc nhaäp < 1,5lít/ngaøy . d. Protein, khoâng haïn cheá ,tröø khi BN coù hoân meâ gan . 4. Söû duïng thuoác lôïi tieåu : a. Khi naøo thì baét ñaàu ñieàu trò lôïi tieåu ? Khi kieåm soaùt ñöôïc bieán chöùng nhö: Nhieãm truøng, XHTH,hoân meâ gan , RL chöùc naêng thaän, haï Natri maùu naëng . b. Chæ ñònh lôïi tieåu. -Ñieàu trò ngoïai truù : Buïng baùng löôïng ít ñeán trung bình, khoâng phuø chaân . Neáu khoâng theo doõi chöùc naêng thaän vaø ion ñoà ñöôïc ,hoaëc BN coù haï kali . Neân cho Spiro ñôn ñoäc 25-50/ ngaøy, töøng böôùc taêng lieàu moãi 1-2 tuaàn 50mg, neáu chöa ñaït yeâu caàu (< 1kg /tuaàn thöù 1 vaø<2kg cho nhöõng tuaàn sau) toái ña 400mg/ngaøy. (Thöôøng phaûi maát 1 thaùng ñeå ñaït ñeán lieàu toái ña .) Furosemid theâm vaøo ( khi kali maùu bình thöôøng ) neáu ñaùp öùng keùm hoaëc khoâng ñaùp öùng vôùi spi ñôn ñoäc .Baét ñaàu vôùi 20-40mg vaø töøng böôùc taêng 40 toái ña =160mg. -Ñieàu trò trong BV : Buïng baùng löôïng nhieàu keøm phuø chaân .Phoái hôïp caû hai loaïi ngay töø ñaàu ( Neáu Kali bình thöôøng ) .Caùch naøy coù lôïi hôn ñieàu trò theâm vaøo , noù giuùp ruùt ngaén thôøi gian ñaït lieàu ñieàu trò mong muoán , khoâng gaây taêng Kali . Thí duï:Spironolacton 50-100mg + Furosemide 20- 40mg .(u) 1 laàn vaøo buoåi saùng. Neáu BN coù saún beänh thaän maïn ( ÑTÑ), thì lieàu furosemide neân cao hôn . Traùnh söû duïng furosemide ñöôøng TM, vì noù gaây giaûm ñoä loïc caàu thaän caáp tính Suy thaän tröôùc thaän vaø thuùc ñaåy HC gan thaän . Ngay caû vöøa truyeàn Albumin vöøa tieâm TM furosemide cuõng khoâng coù lôïi . Khoâng söû duïng furosemide ñôn ñoäc , vì Natri khoâng ñöôïc taùi haáp thu ôû quai Henle seõ taùi haáp thu ôû oáng löôïn xa vaø oáng thu thaäp bôûi cöôøng aldosteron thöù phaùt ôû BN xô gan . Gia giaûm lieàu nhö theá naøo ?.Döïa vaøo :
- 11. 11 +Caân naëng giaûmhaøng ngaøy( điều trị nội trú ) khoâng quaù 0,5 kg khi chæ coù baùng buïng vaø khoâng quaù 1kg neáu baùng buïng keøm phuø chaân . + Huyeát aùp :Neáu HA thaáp maø creatinin khoâng taêng ,vaãn tieáp tuïc lôïi tieåu ñöôïc . Giaûm lieàu khi coù trieäu chöùng haï HA tö theá . + Ion ñoà maùu :Neáu Natri < 130 mEq/L => Giaûm lieàu lôïi tieåu. + Creatinin : Taêng creatinin > 50% ( > 1,5 mg/dl) => Taïm ngöng lôïi tieåu vaø baét ñaàu laïi baèng lieàu thaáp sau khi creatinin trôû veà trò soá ban ñaàu. Neáu creatinin vaø ion ñoà bình thöôøng ,thì lôïi tieåu taêng gaáp ñoâi sau 1 tuaàn ,neáu chöa ñaït.Hoaëc giaûm nöõa lieàu khi vöôït giôùi haïn treân cho pheùp . Neân XN theo doõi creatinin vaø ion ñoà 2 laàn /tuaàn . c.Ngöng lôïi tieåu khi naøo ? :Nhieãm truøng, XHTH, hoân meâ gan , suy thaän, hạ natri máu nặng . 90% XGCC ñaùp öùng vôùi ñieàu trò lôïi tieåu .10% khaùng trò . Ngoøai ra ñieàu trò lôïi tieåu trong xô gan coøn giuùp : (1)Taêng noàng ñoä protein / DB Taêng hoïat tính Opsonin gaáp 10 laàn Phoøng ngöøa nhieãm truøng dòch baùng . (2)Giaûm dòch trong oå buïng Giaûm bieán chöùng do baùng . 5.Tieâu chuaån xuaát vieän : -Ñaùp öùng vôùi ñieàu trò lôïi tieåu . -Ion ñoà : Kali / maùu bình thöôøng . Natri maùu > 125 mEq/L -Khoâng taêng creatinin . Taùi khaùm sau 1-2 tuaàn . 6.Theo doõi ñieàu trò ngoïai truù : a.Theo doõi moãi 1-4 tuaàn moät laàn, cho ñeán khi ñaùp öùng hoøan toøan . -Laâm saøng :Theo doõi caân naëng , trieäu chöùng haï HA tö theá . -CLS :Theo doõi ion ñoà maùu, creatinin maùu, Tæ soá Natri/ Kali ôû maãu NT baát kyø. b.Lieàu lôïi tieåu vaø cheá ñoä haïn cheá muoái phaûi phoái hôïp sau cho giaûm caân theo yù muoán Soá caân naëng giaûm haøng tuaàn :1-1,5 kg tuaàn ñaàu vaø 2-3kg töø tuaàn 2 BN giaûm caân vaø Tæ soá Natri/ Kali ôû NT >1 => BN tuaân thuû cheá ñoä aên 2gr muoái . BN taêng caân , maëc duø Tæ soá Natri/ Kali >1 => BN aên maën . Lieàu lôïi tieåu coù theå giaûm daàn roài ngöng . ( Ngöng Furosemid tröôùc , neáu ñang ñieàu trò phoái hôïp ) c.Tieáp tuïc ñieàu trò nguyeân nhaân : BN nghieän röôïu : Cai röôïu , trôû neân nhaïy vôùi lôïi tieåu vaø coù theå giaûm baùng maø khoâng caàn lôïi tieåu. ÑIEÀU TRÒ BAÙNG BUÏNG KHAÙNG TRÒ Theá naøo laø baùng buïng khaùng trò ? coù 2 theå laâm saøng : (1) Baùng buïng khaùng vôùi thuoác lôïi tieåu ,khi lieàu lôïi tieåu toái ña 400/160 ( Spi/ Furo )
- 12. 12 Tröôùc khi noùikhaùng trò loaïi naøy, caàn laøm ion ñoà nieäu , ñeå xem BN coù tuaân thuû cheá ñoä aên haïn cheá muoái khoâng . (2) Baùng buïng khoù kieåm soaùt vôùi lôïi tieåu ( taêng lieàu, bò taùc duïng phuï hoaëc BN ñang coù bieán chöùng xô gan khoâng theå khôûi ñoäng lôïi tieåu ñöôïc ). Phaàn lôùn baùng buïng khaùng trò loaïi naøy,vaø thöôøng keøm theo roái loaïn chöùc naêng thaän ( HC gan thaän type 2) Tieâu chuaån khaùng trò : 1. Thôøi gian ñieàu trò : Sau ít nhaát 1 tuaàn ñieàu trò LT lieàu cao 400/160 ( Spi/ Furo ) cuøng vôùi cheá ñoä aên 5,2g muoái/ngaøy ( Natri = 88 mmol/ngaøy ) 2. Ñaùp öùng keùm : Caân naëng giaûm < 0,8 Kg/ 4 ngaøy hay giaûm khoâng quaù 1,5 kg/ tuaàn. Natri xuaát < Natri nhaäp. 3. Baùng taùi phaùt sôùm :Baùng ñoä 2-ñoä 3 xuaát hieän laïi trong voøng 4 tuaàn , tính töø luùc coù ñaùp öùng ban ñaàu .. 4. Bieán chöùng do söû duïng lôïi tieåu : - Hoân meâ gan, khoâng tìm ñöôïc yeáu toá thuùc ñaåy khaùc . - Taêng creatinin maùu 100% ( > 2mg/dl ) ôû BN coù baùng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò lôïi tieåu. - Giaûm Natri maùu > 10mmol/L ( < 125 mmol/L ) - Thay ñoåi Kali : < 3 mmol/L hay > 6 mmol/L . Trong thöïc haønh laâm saøng thöôøng khoâng laøm Natri nieäu / 24 giôø khi chaån ñoùan baùng buïng khaùng trò . Coù theå chaån ñoùan sai.Bôûi vì khoâng ñaùp öùng ñieàu trò laø do aên quaù nhieàu muoái,khi ñoù Natri/NT raát cao coù khi ñeán 500mmol/ ngaøy taêng caân . Choïc doø ñieàu trò :Choïc thaùo löôïng lôùn. Öu ñieåm :+ An toøan vaø hieäu quaû hôn ñieàu trò baèng lôïi tieåu trong baùng buïng khaùng trò. + Ruùt ngaén thôøi gian naèm vieän. Nhöôïc ñieåm: Hoäi chöùng sau choïc doø löôïng lôùn, do taêng hoïat tính renin-angiotensin. Bieåu hieän : Roái loïan chöùc naêng tuaàn hoøan Dòch baùng taùi laäp nhanh hôn,tieán trieån HC gan thaän vaø haï Natri maùu . Yeáu toá nguy cô ñeå xuaát hieän roái loïan tuaàn hoøan sau choïc doø thì chöa bieát roõ, tuy nhieân nhieàu nghieân cöùu cho thaáy coù lieân quan vôùi löôïng dòch > 8 lít / 1 laàn choïc thaùo, cho duø coù truyeàn albumin 6-8g cho 1 lít dòch baùng loïai ra. Chæ ñònh : -Baùng caêng maø chöa khôûi ñoäng lôïi tieåu ñöôïc ,thì choïc doø 4-5 lít +/- truyeàn Albumin laø böôùc ñaàu trong ñieàu trò baùng . -Baùng khaùng trò ,choïc doø ñieàu trò laø böôùc thöù 2 . Choïc doø löôïng lôùn ( > 5 lít – 8 lít ) vaø truyeàn Albumin 6g cho moãilít dòch baùng loaïi ra 50% truyeàn luùc thaùo dòch ,50% coøn laïi truyeàn sau thaùo dòch 6-8 giôø . Toùm laïi : -Khoâng choïc doø nhieàu laàn, löôïng lôùn ôû BN coøn nhaïy vôùi lôïi tieåu. -Khoâng truyeàn Albumin sau choïc < 5lít -Chæ truyeàn Albumin khi choïc doø löôïng lôùn ôû BN khaùng vôùi lôïi tieåu .
- 13. 13 Sau choïc tieáptuïc lôïi tieåu neáu noàng ñoä Natri/NT > 30 mEq/ L. Khoâng duøng lôïi tieåu khi noàng ñoä Natri/NT < 30 mEq/ L . -Neáu choïc doø löôïng lôùn vaø truyeàn Albumin 2 -3 tuaàn / laàn ,BN oån, tieáp tuïc nhö vaäy. Neáu cöù phaûi choïc doø vaø truyeàn nhö vaäy moãi tuaàn 1 laàn , thì xem nhö thaát baïi vôùi pp naøy, vaø BN neân ñöôïc xem xeùt ñeå ñaët TIPs . -Khoâng coù choáng chæ ñònh cho thöïc hieän choïc doø löôïng lôùn TIPs (Transjugular intrahepatic portosystem shunt). Gheùp gan khi baùng khaùng trò , taêng tyû leä soáng coøn sau 1 naêm töø 25% leân 75%. SÖÛ DUÏNG LÔÏI TIEÅU ÔÛ BN XÔ GAN VAØ BN SUY TIM COÙ GÌ KHAÙC NHAU ? Coù nhieàu ñieåm khaùc nhau veà thôøi ñieåm baét ñaàu ñieàu trò, nhoùm thuoác lôïi tieåu, lieàu löôïng ,ñöôøng vaøo vaø caùch gia giaûm lieàu ôû hai ñoái töôïng naøy . 1.Thôøi ñieåm baét ñaàu ñieàu trò lôïi tieåu : -BN xô gan maát buø , muoán söû duïng lôïi tieåu phaûi loaïi tröø / kieåm soaùt ñöôïc nhöõng bieán chöùng xô gan :Hoân meâ gan, XHTH, nhieãm truøng dòch baùng hoaëc nhieãm truøng nôi khaùc, roái loaïn chöùc naêng thaän .Maët khaùc BN ñang söû duïng lôïi tieåu, coù chæ ñònh taïm ngöng khi xuaát hieän caùc bieán chöùng treân , maëc duø BN vaãn coøn phuø nhieàu . -BN suy tim coù phuø nhaäp vieän, coù theå ñieàu trò lôïi tieåu ngay neáu HA khoâng thaáp ,vaø ngöng lôïi tieåu khi heát öù dòch . 2.Veà nhoùm thuoác : -Xô gan khoâng coù chæ ñònh lôïi tieåu nhoùm Thiazid do: +Thôøi gian baùn huyõ daøi , khi coù chæ ñònh ngöng lôïi tieåu thì noù vaãn coøn taùc duïng + Thiazid gaây haï Natri maùu nhieàu hôn Furosemid .Maëc duø Thiazid taêng thaõi natri chæ 5-10% so vôùi Furosemid taêng thaõi natri 20-25% ,nhöng do noù thaõi nöôùc ít hôn Furosemid neân daãn ñeán haï natri maùu nhieàu hôn (1/3 beänh nhaân xô gan maát buø coù haï natri maùu saún ,maø haï natri maùu laø moät yeáu toá tieân löôïng naëng ôû BN xô gan ). -Suy tim chæ ñònh Thiazid khi Furosemide chöa ñaït ñuû hieäu quaû mong muoán . 3.Veà lieàu löôïng : - Trong xô gan Spironolacton choáng laïi cöôøng aldosteron thöù phaùt ,vôùi lieàu raát cao toái ña ñeán 400mg/ ngaøy vaø thöôøng phoái hôïp vôùi Furosemid theo tyû leä 100/40 ( Ñeå giöõ kali maùu bình thöôøng nhö luùc chæ ñònh) .Lieàu toái ña Furosemide laø 160mg/ ngaøy. - Trong suy tim :Spironolacton coù taùc duïng ngaên chaën quaù trình xô hoaù vaø taùi caáu truùc beänh lyù ôû cô tim . Spironolacton thöôøng ñöôïc chæ ñònh ôû suy tim NYHA III vaø IV Vôùi lieàu :25-50mg/ ngaøy.( duøng phoái hôïp Furosemid , Thí duï: Spiromide 50/20 nöûa vieân /ngaøy) .Lieàu toái ña cuûa Furosemide laø 400mg/ngaøy. 4.Veà ñöôøng vaøo :
- 14. 14 - Trong xôgan duø BN coù phuø to ñeán möùc naøo cuõng khoâng ñöôïc chæ ñònh Furosemide ñöôøng TM , vì trong xô gan theå tích tuaàn hoaøn höõu hieäu thöôøng giaûm neân khi söû duïng lôïi tieåu maïnh vaø nhanh deã daãn ñeán suy thaän. -Trong suy tim coù bieåu hieän maát buø caáp ( doaï phuø phoåi, phuø phoåi caáp ) thì Furosemide ñöôïc chæ ñònh ñöôøng TM , nhaàm giaûm sung huyeát phoåi nhanh thoâng qua taùc duïng daõn tónh maïch tröïc tieáp ( giaûm tieàn taûi.) 5.Veà gia giaûm lieàu : -Trong xô gan ,ñieàu chænh lieàu döïa vaøo thay ñoåi caân naëng haøng tuaàn ôû BN chæ söû duïng Spironolacton ,vôùi lieàu khôûi ñaàu 100 mg ,sau 1 tuaàn : + Caân naëng giaûm 1-1,5kg/ tuaàn .Tieáp tuïc duy trì lieàu cuû . + Caân naëng giaûm < 1kg/tuaàn .Taêng lieàu gaáp ñoâi.Cöù theá taêng 100mg moãi 1-2 tuaàn . Khi phoái hôïp lôïi tieåu Spiro+ Furo , khaû naêng giaûm phuø nhanh hôn neân caàn theo doõi moãi ngaøy. Neáu baùng buïng keøm phuø chaân chænh lieàu sao cho moãi ngaøy giaûm khoâng quaù 1kg ( 0,5-1kg) .Neáu chæ coù baùng buïng moãi ngaøy chæ ñöôïc giaûm toái ña 0,5 kg .Nhö vaäy ñoái vôùi BN suy tim caàn giaûm phuø nhanh trong voøng 1 tuaàn vì haàu heát BN coù quaù taûi tuaàn hoaøn, ngöôïc laïi BN xô gan giaûm phuø chaân baùng buïng chaäm hôn trong voøng nhieàu tuaàn vì theå tích tuaàn hoaøn höõu hieäu giaûm neân löôïng dòch thaõi ra khoâng ñöôïc vöôït quaù khaû naêng taùi haáp thu dòch oå buïng vaøo heä tuaàn hoaøn ( 500-900 ml/ ngaøy ). Trong suy tim maïn coù quaù taõi dòch, lieàu khôûi ñaàu Furosemide 40mg, vaø taêng lieàu gaáp ñoâi sau 1-2 ngaøy cho tôùi khi ñaït hieäu quaû ñieàu trò sau 6-8 ngaøy vaø duy trì troïng löôïng khoâ lyù töôûng vôùi lieàu lôïi tieåu thích hôïp maø khoâng coù roái loaïn ñieän giaûi vaø suy thaän . CHÆ ÑÒNH TRUYEÀN ALBUMIN CHO BN XÔ GAN Hầu hết chỉ định Albumin không dựa vào nồng độ albumin nền, mà dựa vào dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu 1. Khi BN môùi nhaäp vieän coù buïng baùng caêng . Truyeàn Albumin khi thaùo dòch baùng löôïng lôùn giaûi aùp.( Choïc thaùo 1 laàn ) 2. Ñieàu trò baùng buïng khaùng trò ( Choïc thaùo nhieàu laàn ) 3. Phoái hôïp KS trong ñieàu trò nhieãm truøng dòch baùng ,ñeå phoøng ngöøa HC gan thaän . ( Albumin còn làm tăng cung lượng tim trong nhiễm trùng dịch báng , thông qua tăng tiền tải và tác dụng inotrop (+) ) 4. Phoái hôïp thuoác co maïch trong ñieàu trò HC gan thaän type 1 5. Ñieàu trò suy thaän caáp tröôùc thaän ( Cuõng laø test ñeå loïai tröø suy thaän tröôùc thaän, khi creatinin khoâng caûi thieän sau 48 giôø truyeàn Albumin .) 6. Ñieàu trò haï Natri maùu/ xô gan ( sau khi ngöng lôïi tieåu vaø haïn cheá nöôùc khoâng hieäu quaû ) 7. Khi albumin giaûm naëng ( thöôøng laø < 20 g/L ) 8. Ñieàu trò voïp beû do haï calci maùu / xô gan.
- 15. 15 ÑIEÀU TRÒ HAÏNATRI MAÙU ÔÛ BN XÔ GAN -Haï Natri maùu < /=130 mEq/ L xaûy ra ôû 22% BN xô gan tieán trieån do taêng Arginine vasopressin ( AVP ) thöù phaùt töø giaûm theå tích tuaàn hoøan höõu hieäu . Hieäu quaû sinh hoïc cuûa AVP thoâng qua 3 loïai thuï theå hieän dieän ôû TB ñích : + Thuï theå V1a ñaùp öùng co thaét TB cô trôn maïch maùu, keát dính tieåu caàu vaø phaân huõy glycogen ôû gan . + Thuï theå-V1b coù maët ôû thuøy tröôùc tuyeán yeân, tham gia phoùng thích adrenocorticotropin + Thuï theå - V2 naèm ôû principal cell cuûa oáng thu thaäp .Taùc duïng cuûa AVP treân thuï theå V2 gaây taùi haáp thu nöôùc töï do .Trong ñieàu trò haï Natri maùu, caùc Vaptan taùc duïng ñoái khaùng chuyeân bieät vôùi thuï theå V2 ( AVP khoâng gaén ñöôïc thuï theå V2 ) Giaûm haáp thu nöôùc töï do Caûi thieän ñöôïc haï Natri maùu do pha loõang. -Haï Natri maùu ôû BN xô gan coù tieân löôïng xaáu vaø taêng nguy cô beänh naõo gan . Haï Natri maùu Giaûm thaåm thaáu ngoïai baøo Nöôùc dòch chuyeån töø khoang ngoïai baøo vaøo trong TB hình sao ( Astrocyte ) söng phuø Astrocyte . Taêng NH3 maùu Taêng toång hôïp glutamine trong Astocyte Taêng thaåm thaáu noäi baøo . Nöôùc cuõng dòch chuyeån töø khoang ngoïai baøo vaøo trong TB hình sao . Caùc böôùc ñieàu trò haï Natri maùu ôû BN xô gan : ( hypervolemic hyponatremia ) 1. Haïn cheá nöôùc : 1 – 1,5 lít / ngaøy ,neáu haï Natri vaãn toàn taïi duø ñaõ ngöng lôïi tieåu. 2. Neáu haïn cheá dòch khoâng hieäu quaû Uoáng Tolvaptan hoaëc truyeàn Albumin. 3. Truyeàn Albumin caûi thieän ñöôïc chöùc naêng tuaàn hoøan Giaûm AVP oån ñònh Natri maùu .Tuy nhieân BN caàn phaûi truyeàn Albumin / ngaøy vaø hieäu quaû chæ 1 tuaàn ( Chæ ñònh ôû BN chôø gheùp gan ) .Truyeàn Natri öu tröông khoâng ñöôïc khuyeán caùo . 4. Khoâng haïn cheá dòch cuõng khoâng truyeàn salin keát hôïp vôùi uoáng vaptan, ñeå traùnh taêng quaù nhanh noàng ñoä Natri maùu ( Gaây HC huõy myelin do thaåm thaáu ). 5. BN xuaát vieän khi doø ñöôïc lieàu vaptan ñieàu trò oån ñònh Natri maùu. 6. Vaptan chuyeån hoùa qua CYP3A => Traùnh söû duïng caùc thuoác cuøng chuyeån hoùa qua men naøy. ( Haïn cheá söû duïng ôû BN xô gan giai ñoïan cuoái ) 7. Thôøi gian ñieàu trò an toøan vôùi vaptan laø 1 thaùng. Sau khi ngöng thuoác , haàu heát BN haï Natri trôû laïi. Theo AASLD 2013 : Hạ natri máu ( do tăng ADH ) và HC gan thận ( do co mạch thận )là 2 biến chứng xảy ra ở BN xơ gan báng bụng và làm nặng thêm tình trạng mất bù của BN . Cả 2 biến chứng đều bắt nguồn bởi tình trạng dãn mạch tạng quá mức ở BN xơ gan . -Điều trị chính của hạ natri máu là AVP receptor antagonists. -Điều trị chủ yếu cho HC gan thận là thuốc co mạch tạng ( Terlipressin ) Lƣu ý : Trong vài trường hợp, BN xơ gan có báng độ 1 được chỉ định lợi tiểu quá mức Hạ natri máu kèm giảm thể tích ( hypovolemic hyponatremia ) suy thận trước thận . Điều trị : Ngưng lợi tiểu , truyền Nacl 0,9% .
- 16. 16 Diễn tiến tựnhiên của xơ gan mất bù : Báng bụng Hạ natri máu báng bụng kháng trị HC gan thận type 2 HC gan thận type 1 / nền type2 . Tại thời điểm tiến triển các giai đoạn ,BN có HA trung bình ( MAP ) thấp => cho thấy có tình trạng tăng dãn mạch ( ĐM tạng và hệ thống ), bài tiết natri/ NT thấp hơn và phân độ Child tăng lên . NHIỄM KHUẨN VÀ XƠ GAN I. CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN :Cần chẩn đoán sớm. Quy trình chẩn đoán : 1. Khám lâm sàng 2. Cận lâm sàng tầm soát ổ nhiễm :- CTM, cấy máu - Xquang ngực thẳng .Đàm, nhuộm Gram và cấy - Phân tích dịch màng bụng / màng phổi và cấy. - TPTNT và cấy NT - Siêu âm bụng . 3. Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân không ? 4. Có suy cơ quan không ? a. Tim mạch b. Thận c. Gan d. Não e. Rối loạn đông máu f. Chuyển hóa Phaân loaïi nhieãm khuẩn ôû BN xô gan ñang naèm vieän -NKMPTCÑ : xaûy ra trong voøng 48h tính töø luùc NV ( 30% ) khoâng keøm baát kyø tieâu chuaån naøo cuûa health care-related. -Health care-related (30% ): trong voøng 48h tính töø luùc NV ôû BN coù baát kyø tieâu chuaån naøo sau ñaây : 1. Hemodialysis hay hoùa trò IV trong voøng 30 ngaøy gaàn ñaây. 2. Phaãu thuaät trong voøng 6 thaùng tröôùc nhieãm khuẩn 3. Môøi y taù chaêm soùc taïi nhaø trong thôøi gian daøi -NKBV : Xaûy ra sau nhaäp vieän > 48 giôø ( 40% ) Hieän nay nhieãm khuẩn treân BN xô gan ñaõ trôû thaønh nguyeân nhaân haøng ñaàu gaây töû vong ôû ñoái töôïng naøy . 3 giai ñoaïn dieãn tieán naëng cuûa nhieãm khuẩn ôû BN xô gan 1.Bacterial sepsis : Coù baèng chöùng / nghi ngôø nhieãm khuẩn + SIRS 2.Severe sepsis : Sepsis + Roái loaïn chöùc naêng ít nhaát 1 cô quan ( MAP < 70mmHg; creatinin 1,2-1,9mg/dl; Glasgow 13-14 ñieåm; Bilirubin 1,2-1,9 ) 3.Septic shock : Severe sepsis + Tuït HA maëc duø ñaõ buø ñuû dòch
- 17. 17 II.ĐIỀU TRỊ NHIỄMKHUẨN Ở BN XƠ GAN: Nguyên tắc : 1. KS theo kinh nghiệm, nên chỉ định sớm, bởi vì trì hoãn 1 giờ, tỷ lệ sống còn giảm 7,6%. KS theo kinh nghiệm , dựa vào : - Vị trí nhiễm khuẩn và mức độ nặng . - Nguồn gốc nhiễm khuẩn : Cộng đồng hay bệnh viện. - Tiền sử phân lập vi khuẩn gần đây hay nhiễm khuẩn đa kháng thuốc . 2. Phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nếu cần . 3. Phòng ngừa suy cơ quan : a. Phòng ngừa suy thận ở BN viêm PMNKTP có nguy cơ suy thận ( creatinin máu > 1 mg/dl và/ hoặc Bilirubin máu >4mg/dl ) + Albumin 20% PIV 2 liều :1,5g/kg khởi động trong vòng 6 giờ đầu và 1g/kg vào ngày thứ ba . + Ngừng lợi tiểu . + Tránh chọc dò lượng lớn . b. Phòng ngừa suy thận ở BN nhiễm khuẩn không do VPMNKTP: + Ngừng lợi tiểu . + Bù đủ dịch ( uống hay truyền ) + Xem xét Albumin PIV ? 4. Điều trị hay phòng ngừa biến chứng khác : -Phòng ngừa hôn mê gan -Phòng ngừa XHTH do vỡ DTMTQ : Duy trì Betablocker, nếu huyết động ổn định. -Truyền plasma tươi, nếu RLĐM nặng . Điều trị KS theo kinh nghiệm : Chỉ định điều trị theo kinh nghiệm, khi BN có những dấu hiệu không giải thích được, như sau : -Thân nhiệt >37độ8 ( > 100độ F ) . -Đau bụng và/ hoặc phản ứng thành bụng -Thay đổi tri giác - PMN / dịch báng >/= 250 /mm3 Khi naøo thì baét ñaàu söû duïng khaùng sinh ? + Ở BN có sốt, đau bụng hay RL tri giác .Sử dụng KS ngay sau khi cấy DMB, cấy máu và cấy nước tiểu . + Ở BN không có những dấu hiệu trên, chờ đợi kết quả dịch báng ( khống quá 4 giờ, kể từ lúc chọc dò ) . Sử dụng KS khi BCÑN > 250 / mm3 vaø öu theá
- 18. 18 CHÆ ÑÒNH KSÔÛ BN XÔ GAN BÒ NHIEÃM TRUØNG Nhieãm truøng Khaùng sinh 1.Töï phaùt : E.coli,K.Pneumoniae, Enterobacter spp… -VPMNK -Muû maøng phoåi -Du khuaån huyeát 2.Ñöôøng tieåu E.coli,K.Pneumoniae 3.Vieâm phoåi S.pneumoniae, E.coli K.pneumoniae, S.aureus H.influenzae… 4.Da: Vieâm moâ teá baøo ( Nhiễm trùng mô mềm ) S.aureus S.pyogenes E.coli K.pneumoniae -NTCĐ First- line: Cefotaxim 2g/12 h IV or Amoxicillin-clavulanic acid 1g/ 8h IV Thay theá : -Cipro 200mg/12h IV - NTBV, neáu ôû nôi coù tyû leä khaùng betalactamase cao Meropenem 1g/8h, -NTCĐ: First- line: Cefotaxim 2g/12 h IV or Ceftriaxon 1g /12h Nitrofurantoin 50mg/6h (u) neáu NTT khoâng bieán chöùng - NTBV vaø sepsis :Carbapenem -VP Coäng ñoàng :Ceftriaxon 1g /12-24h IV or Amoxicillin-clavulanic acid 1g/ 8h IV + Levofloxacin 0,5g/24h -VPBV :Meropenem 1g/8h or Ceftazidim 2g/8h IV + cipro 0,4g/ 8h IV -NTCĐ :Amoxicillin-clavulanic acid 1g/ 8h IV or Ceftriaxon 1g /12-24h IV + Cloxacillin 2g/6h IV -NTBV :Meropenem 1g/8h
- 19. 19 ÑIEÀU TRÒ NHIEÃMTRUØNG BAÙNG TÖÏ PHAÙT SINH BEÄNH HOÏC VIEÂM PHUÙC MAÏC NHIEÃM KHUAÅN TÖÏ PHAÙT ( Spontaneous Bacterial Peritonitis =SBP ) SINH BEÄNH HOÏC VPMNK töï phaùt COÙ SÖÏ THAM GIA CUÛA CAÙC YEÁU TOÁ : 1.VI KHUAÅN XUYEÂN THAØNH 2.GIAÛM HOAÏT ÑOÄNG HEÄ VOÕNG NOÄI MOÂ 3.GIAÛM HOAÏT TÍNH OPSONIN TRONG DÒCH BAÙNG 4.ROÁI LOAÏN CHÖÙC NAÊNG CUÛA BC ÑA NHAÂN TRUNG TÍNH 5.CAÙC YEÁU TOÁ DO THAÀY THUOÁC GAÂY RA VK Gram(-) ôû ñöôøng ruoät : -Phaùt trieån quaù möùc -Thay ñoåi tính thaám thaønh ruoät -Vi khuaån xuyeân ruoät Haïch maïc treo TM cöûa Heä baïch huyeát, heä tuaàn hoøan Nguoàn khaùc cuûa VK: Da, hoâ haáp, tieát nieäu Du khuaån huyeát VK vaøo dòch baïch huyeát cuûa gan Du khuaån baùng VPM nhieãm khuaån töï phaùt ( VPMNK töï phaùt) Suy yeáu heä thoáng baûo veä ( heä voõng noäi moâ, boå theå) Hoïat tính opsonin yeáu BCÑN > 250 Caáy (-) Khoâng Nhieãm truøng baùng Opsonin TB Opsonin toát
- 20. 20 BIEÄN LUAÄN KEÁTQUAÛ XN DÒCH BAÙNG Coù 5 böôùc ñeå bieän luaän keát quaû XN dòch baùng thöôøng quy: 1. Nhìn maøu saéc db , quyeát ñònh cho theâm xn chuyeân bieät . -Dòch baùng vaøng ñuïc => Nhieãm truøng : Caáy db, nhuoäm Gram . ( Dòch vaøng trong cuõng khoâng loïai tröø NTB töï phaùt ) -Ñuïc nhö söûa/ nöôùc vo gaïo => Baùng döôõng traáp : XN Triglycerid/db -Maøu vaøng xanh => Roø ræ dòch maät : XN Bilirubin /db -Maøu hoàng/ maùu => K, vieâm tuî caáp, lao : Cell-Block, Amylase. ADA. -Maøu vaøng chanh => Lao, K : ADA, PCR lao , Cell-Block . 2. Tính SAAG >/= 11g/L .Laø dòch taêng aùp xoang, vôùi ñoä chính xaùc 97% Nguyeân nhaân :Xô gan ,suy tim, HC Budd-Chiari… SAAG < 11g/L : Dòch khoâng taêng aùp Nguyeân nhaân :Lao, K, HC thaän hö ,SDD,vieâm tuïy caáp … 3. Protein / db < 25 g/L keøm SAAG >/= 11g/L laø dòch baùng cuûa Xô gan . Protein / db > 25 g/L keøm SAAG >/= 11g/L laø dòch baùng cuûa suy tim. Protein / db > 25 g/L keøm SAAG < 11g/L => Lao, K,vieâm tuïy caáp Protein / db < 25 g/L keøm SAAG <11g/L =>, HC thaän hö ,SDD. 4. Teá baøo vaø thaønh phaàn TB . Neáu dòch taêng aùp coù protein thaáp ,keøm : BC > 500 ; Neutro > 250 vaø öu theá => NTB töï phaùt / thöù phaùt treân BN xôgan 5. Caùc phaàn coøn laïi: LDH, Glucose, … - VPM töï phaùt , protein thöôøng < 10- 15 g/L ,Glucose vaø LDH thay ñoåi tuyø thôøi ñieåm phaùt hieän nhieãm truøng .( LDH dòch coù theå baèng LDH maùu ) - VPM thöù phaùt ( do thuûng ruoät vaøo dòch baùng ) coù BC ña nhaân > 250 , keát hôïp vôùi 2 trong 3 tieâu chuaån sau : 1.Glucose thaáp < 50mg/dl ( ôû giai ñoaïn treã ,coù theå khoâng xaùc ñònh ñöôïc ) 2.Protein > 15 g/L 3.LDH > giôùi haïn treân bình thöôøng trong maùu .LDH db/ LDH maùu > 1 Vaán ñeà nhuoäm Gram dòch maøng buïng :Chæ ñònh khi nghi ngôø VPM thöù phaùt . Bôûi vì phaûi caàn 10.000 VT/1ml dòch baùng môùi ñuû cho keát quaû (+) , maø trong VPM töï phaùt chæ coù 1VT/1ml. LDH db/ LDH maùu > 1 coøn gaëp trong K maøng buïng . Baùng trong xô gan khoâng bieán chöùng, coù noàng ñoä Glucose/db = Glucose maùu , bôûi vì TLPT glucose nhoû neân khueách taùn deã daøng qua maøng buïng . Khi dòch maøng buïng coù BC nhieàu , vi truøng vaø TB aùc tính thì Glucose /dmb giaûm . LDH coù TLPT > Glucose neân qua maøng buïng ít hôn vôùi LDHdb/LDH maùu = 0,4 . Baùng phöùc taïp gaëp khoaûng 5% baùng buïng .Treân laâm saøng, gôïi yù baùng phöùc taïp laø BN coù möùc ñoä xô gan nheï hôn ,khoâng töông xöùng vôùi löôïng baùng lôùn nhö vaäy . Keát luaän :-LMB / xô gan maát buø hoaëc coøn buø . -KMB/ xô gan maát buø hoaëc coøn buø . -NTB / xô gan maát buø -Xô gan maát buø .
- 21. 21 CHAÅN ÑOAÙN PHAÂNBIEÄT CAÙC THEÅ NHIEÃM TRUØNG BAÙNG : Theâ’NTB Ñeám BCÑN trong dòch baùng Caáy dòch baùng 1.VPMNK töï phaùt > 250 Poly / mm3 (+) 1 loaïi vi truøng 2. VPMNK töï phaùt ,caáy (-) ( Chieám 60% NTB töï phaùt ) > 250 Poly / mm3 (-)Ñieàu trò nhö VPM töï phaùt 3.Du khuaån baùng ( BN khoâng coù trieäu chöùng LS) < 250 Poly / mm3 (+) 1 loaïi vi truøng 4.VPMNK thöù phaùt > 250 Poly / mm3 (+) nhieàu loaïi vi truøng 5.Choïc vaøo ruoät ( caàn choïc laïi theo doõi ) < 250 Poly / mm3 (+) nhieàu loaïi vi truøng Du khuaån baùng( Töø du khuaån huyeát ) . Sau khi coù keát quaû caáy dòch baùng , choïc doø laïi laàn nöõa Neáu BC > 250 / mm3 thì ñieàu trò.Neáu vaãn < 250/ mm3 thì chôø keát quaû caáy laàn 2 vaø ñieàu trò nhö VPMNK töï phaùt khi caáy laàn 2 (+) vôùi cuøng 1 loïai vi truøng. ( Theo AASLD 2011 :Trong khi chờ đợi kết quả cấy DMB, máu và nước tiểu . , điều trị KS nếu BN có sốt hay đau bụng, dù cho kết quả dịch báng PMN < 250/ mm3 KS : Cefotaxim 2g/8h ) ÑIEÀU TRÒ VPMNK TÖÏ PHAÙT DO VI TRUØNG: Khi naøo thì baét ñaàu söû duïng khaùng sinh ? -Khi BCÑN > 250 / mm3 vaø öu theá hoaëc coù trieäu chöùng buïng hoaëc coù daáu hieäu nhieãm truøng . 1.Khaùng sinh :-Cefotaxim 1 -2 g moãi 8 -12 giôø . Thôøi gian ít nhaát 5 ngaøy. Hoaëc Ciprofloxacin 200mg moãi 12 giôø TTM trong 2 ngaøy ñaàu ,sau ñoù chuyeån sang uoáng 500mg 2 laàn/ngaøy trong 5 ngaøy ( toång coäng 7 ngaøy ) -Neáu caáy maùu (+) thì KS phaûi söû duïng 10-14 ngaøy 2.Phoøng ngöøa HC gan thaän type 1: Neáu creatinin > 1mg/dl hoaëc Bilirubin TP > 4mg/dl ,thì khởi động truyeàn Albumin 1,5g/kg caân naëng trong voøng 6 giôø keå töø khi chaån ñoaùn xaùc ñònh VPMNK töï phaùt vaø lieàu thöù 2 laø 1g/kg caân naëng vaøo ngaøy thöù 3 cuûa beänh . (Trong VPMNK töï phaùt, ñap öùng vieâm taêng IL-6 vaø yeáu toá hoaïi töû khoái u daõn tieåu ÑM maïc treo vaø taïo hoà maùu trong tuaàn hoaøn taïng Giaûm löôïng maùu ñeán thaän RL chöùc naêng thaän ) 3.Theo doõi ñaùp öùng ñieàu trò: Sau 48 giôø söû duïng KS, neáu laâm saøng coù ñaùp öùng ñieàu trò( Heát soát, giaûm ñau buïng…) thì tieáp tuïc KS ñaõ cho .Neáu laâm saøng khoâng caûi thieän hoaëc NTB töï phaùt, luùc phaùt hieän khoâng coù bieåu hieän laâm saøng roõ thì choïc doø maøng buïng laïi ñeå xeùt nghieäm kieåm tra. + Ñaùp öùng ñieàu trò :BC ña nhaân trung tính giaûm ít nhaát 50% ,tieáp tuïc ñieàu trò . + Khoâng ñaùp öùng ñieàu trò : BC ña nhaân trung tính giaûm khoâng quaù 25% . Khoâng ñaùp öùng ñieàu trò maø keát quaû caáy (-) caàn chaån ñoaùn phaân bieät :
- 22. 22 - VPMNK töïphaùt maøVT khaùng thuoác . - VPMNK thöù phaùt . - Lao maøng buïng giai ñoaïn ñaàu treân neàn xô gan maát buø. - Ung thö maøng buïng giai ñoaïn sau treân neàn xô gan maát buø. Ñieàu trò nhieãm truøng baùng töï phaùt vôùi KS thaønh coâng 90% . Sau 1 naêm 70% taùi phaùt,neáu khoâng ñieàu trò phoøng ngöøa. 4.Shock nhieãm truøng : Gaëp ôû case nhieãm truøng baùng coù keøm nhieãm truøng huyeát Thöôøng coù keøm suy thöôïng thaän, coù theå cho Hydrocortisone . BN xô gan coù theå suy thöôïng thaän töông ñoái do giaûm HDL-C ( nguyeân lieäu toång hôïp cortisone ) PHOØNG NGÖØA VPMNK TÖÏ PHAÙT DO VI TRUØNG: -Phoøng ngöøa tieân phaùt: 1. Khi protein trong dòch baùng thaáp < 10 g/L(Töông quan vôùi hoïat tính opsonin giaûm) Khaùng sinh : Norfloxacin 400mg/ ngaøy trong thôøi gian naèm vieän . 2. Khi BN bò xuaát huyeát tieâu hoaù : Söû duïng KS trong 7 ngaøy KS : Norfloxacin 400mg 2 laàn / ngaøy . Hoaëc Bactrim 960 2 laàn / ngaøy Hoaëc Ceftriaxon 1g/ngaøy. ( Nguy cô VPMNK töï phaùt cao nhaát ôû BN xô gan maát buø coù bieán chöùng vôõ daõn TMTQ vaø coù theå lieân quan ñeán söû duïng PPI ) 3.BN xô gan coù nguy cô cao : Khi protein trong dòch baùng < 15 g/L keát hôïp vôùi ít nhaát 1 trong 3 tieâu chuaån sau : (1) Xô gan tieán trieån ( Child-Pugh score > 9ñ vaø Bilirubin TP > 3mg/dl ) (2) Creatinin > 1,2mg/dl ,Bun > 25 mg/dl (3) Natri/maùu < 130 mEq/L Nguy cô VPMNK töï phaùt, HC gan thaän vaø töû vong trong ít nhaát 1 naêm coù theå giaûm bôûi KS phoøng ngöøa Norfloxacin 400mg (u) 1 laàn/ ngaøy hoaëc ciprofloxacin 500mg (u) 1-2 laàn/ngaøy, -Phoøng ngöøa thöù phaùt : BN ñaõ bò VPMNK töï phaùt do vi truøng . KS : Norfloxacin 400mg/ ngaøy cho ñeán khi heát dòch baùng/ gheùp gan / suoát ñôøi. ( Cipro uống lâu dài Ức chế nội độc tố /máu Cải thiện rối loạn chức năng tế bào nội mạc ở gan Giảm kháng lực trong gan giảm áp lực TMC Cải thiện sống còn ) CHAÅN ÑOÙAN VAØ ÑIEÀU TRÒ HC GAN THAÄNCập nhật AASLD 2013 I.TIEÁP CAÄN BN XÔ GAN COÙ TAÊNG CREATININ MAÙU: 20% BN xô gan baùng buïng coù taêng creatinin maùu lúc nhập viện 2/3 case suy thận trước thận , 1/3 case suy thận tại thận ( hoại tử ống thận cấp )
- 23. 23 1.1. Điều trịyếu tố khởi phát : BN xơ gan có creatinin tăng > 0,3mg/dl hay > 50% so với nền trong vòng 48 giờ : + Kháng sinh thích hợp nếu có nhiễm trùng + Ngưng bất kỳ thuốc nào làm giảm thể tích tuần hoàn: Lợi tiểu, lactulose + Ngưng bất kỳ thuốc nào gây dãn mạch : Nitrat, UCMC, đối kháng thụ thể angiotensin. + Ngưng thuốc gây co mạch thận : NSAIDs + Ngưng thuốc gây độc thận : Gentamycin . BN xơ gan có creatinin tăng > 1,5mg/dl : - Lập tức TTM 1,5 lít normalsalin , nếu biết chắc mất nước do lợi tiều quá mức. - Truyền ngay 1 liều Albumin nếu BN có phù chân báng bụng nhiều . - TPTNT, siêu âm bụng để loại trừ nguyên nhân tại thận và sau thận . 1.2. Theo dõi 2 ngày, BN không đáp ứng điều trị : -Truyền Albumin 1g/kg/ngày ít nhất 2 ngày Albumin 20% 100 ml 2 laàn / ngaøy trong 2 ngaøy, neáu caûi thieän creatinin < 1,5 mg/dl => Suy thaän tröôùc thaän. - BN nhập viện với shock nhiễm trùng => hoại tử ống thận cấp Lọc thận 1.3. Chẩn đoán HC gan thận : -HC gan thaän chieám 10 -20% BN xô gan bò suy thaän caáp . Neáu creatinin khoâng caûi thieän sau truyeàn albumin 2 ngaøy XN protein vaø caën laéng NT bình thöôøng, sieâu aâm thaän bình thöôøng => HC gan thaän . -Ñoàng thôøi truyeàn albumin phoái hôïp Terlipressin, neáu creatinin caûi thieän => HC gan thaän type 1 Moät soá löu yù trong chaån ñoùan HC gan thaän : 1.Beänh gan giai ñoïan cuoái coù khoái löôïng cô baép giaûm creatinin taêng khoâng nhieàu => Nhaän ra HC gan thaän treã . 2.Nhieãm truøng baùng töï phaùt khoâng trieäu chöùng , cuõng coù 20% xuaát hieän HC gan thaän => Xô gan baùng buïng ,phaûi choïc doø taàm soùat NTB phoøng ngöøa HC gan thaän II.ÑIEÀU TRÒ HC GAN THAÄN : Nguyeân taéc : 1.Söû duïng thuoác co maïch taïng vaø maïch heä thoáng ñeå caûi thieän tình traïng daõn maïch . 2.Taêng theå tích tuaàn hoøan höõu hieäu vôùi Albumin . -Albumin 1g/kg ,sau ñoù 20-40g/ngaøy PIV -Terlipressin 0,5-1mg/4 – 6 giôø IV .Neáu khoâng giaûm > 25% creatinin sau 2 ngaøy, thì taêng lieàu gaáp ñoâi moãi 2 ngaøy , ñeán toái ña 12mg/ ngaøy ( 2mg/4giôø). Ngöng ñieàu trò ,neáu creatinin khoâng giaûm ít nhaát 50% sau 7 ngaøy vôùi lieàu cao nhaát ,hay neáu khoâng giaûm creatinin sau 3 ngaøy ñaàu . ÔÛ BN coù ñaùp öùng sôùm ( sau 2 ngaøy ) neân ñieàu trò cho tôùi khi creatinin < 1,5mg/dl hay toái ña 14 ngaøy . Ñieàu trò chæ laø taïm thôøi chôø gheùp gan, ñaët TIPS hoaëc qua bieán chöùng caáp nhö XHTH, nhieãm truøng baùng töï phaùt. LƢU ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NÃO GAN:
- 24. 24 BỆNH NÃO GAN BNGCƠN CẤPBNG TỒN TẠI BNG TỐI THIỂU Trong cơn cấp: 1.Tìm và kiểm soát yếu tố khởi phát 2.Thụt tháo mỗi 6-12 giờ trong 48-72 giờ 3.Lactulose 30-120ml/ngày 4.Dinh dưỡng : Duy trì đủ năng lượng và protein . 5.Thêm KS không hấp thu 5-7 ngày : Metronidazol 250 mg3 lần/ngày hay Rifaximin 400mg 3 lần/ngày . Giữa các cơn , Phòng ngừa tái phát : -Tránh yếu tố khởi phát -Duy trì đủ năng lượng và protein. - Lactulose 30-60ml/ngày. - Rifaximin 400mg 3 lần/ngày Hoặc 550mg 2 lần/ngày BNG kháng trị : Ghép gan Điều trị khởi đầu : 1.Tránh yếu tố khởi phát 2.Dinh dưỡng : Duy trì đủ năng lượng và protein, tăng protein nguồn gốc thực vật. 3.Có thể cho probiotic 4.Lactulose 30-120ml/ngày Nếu đáp ứng không hoàn toàn :Thêm vào Rifaximin 400mg 3 lần/ngày LOLA 6g (u)3 lần/ngày Thụt tháo mỗi ngày Tiếp tục đáp ứng kém : -Bổ sung các amino acid chuỗi ngắn : Aminoplasma-hepa (TTM) -Loại bỏ TIPs hay shunt phẫu thuật, đóng shunt tự phát lớn. Vẫn không hồi phục : Ghép gan 1. Tránh lái xe. 2. Tránh táo bón 3. Tránh yếu tố khởi phát. 4. Duy trì đủ năng lượng và protein 5. Lactulose 15-30ml/ngày. Rối loạn tâm thần vận động ở BN xơ gan đã biết /chƣa biết Khám tìm dấu hiệu suy gan và tăng áp cửa Test thần kinh tâm lý Cận lâm sàng :- Chẩn đoán xơ gan - NH3 máu ,EEG . - Yếu tố khởi phát
- 25. 25 PHOØNG NGÖØA VAØÑIEÀU TRÒ XUAÁT HUYEÁT TIEÂU HOAÙ DO VÔÕ DAÕN TMTQ TĂNG ÁP LỰC TMC VÀ CƠ SỞ TRỊ LIỆU 1.Taêng khaùng löïc maïch maùu trong gan ( IHVR) vaø taêng ñoäng tuaàn hoaøn taïng daãn ñeán taêng aùp TMC . 2. Thay ñoåi veà moâ hoïc cuûa caáu truùc gan IHVR, trong beänh gan maïn .Söï thay ñoåi caáu truùc naøy goùp phaàn ñeán 70% trong IHVR . 3. Nhöõng yeáu toá gaây vaän maïch trong gan ( khoâng phaûi caáu truùc gan ) goùp theâm 30% cuûa IHVR .Taêng yeáu toá co maïch vaø giaûm yeáu toá daõn maïch co thaét TB hình sao IHVR . 4. Khi taêng aùp cöûa tieán trieån , söï taïo môùi maïch maùu baøng heä baét ñaàu Saûn xuaát yeáu toá taêng tröôûng noäi moâ maïch maùu ruoät Taêng toång hôïp NODaõn vi tuaàn hoaøn ruoät. 5. NO laø yeáu toá chìa khoùa cuûa baát thöôøng huyeát ñoäng tuaàn hoaøn taïng( quaù möùc ) vaø tuaàn hoaøn trong gan( thieáu ) trong xô gan vaø taêng aùp cöûa maïn . 6. Döôïc trò lieäu döïa treân söï caûi thieän taêng ñoäng tuaàn hoaøn taïng vaø taêng tieàm löïc hoaït ñoäng cuûa caùc chaát daõn maïch ôû vi tuaàn hoaøn cöûa trong gan . NGUYEÂN TAÉC TOÅNG QUAÙT : 1.Khaûo saùt caùc yeáu toá nguy cô vôû daõn TM :( 50% BN xô gan coù daõn TMTQ ) -Noäi soi : Kích thöôùc, chaám son . :( Noäi soi taàm soùat ôû taát caû BN xô gan , neáu khoâng thaáy varix thì noäi soi laïi sau 2 -3 naêm, neáu varix ñoä 1, noäi soi laïi sau 1 -2 naêm) -Laâm saøng :Phaân ñoä child 2.Phoøng ngöøa tieân phaùt :Tröôùc kia daõn TMTQ ñoä 2 vaø 3 môùi phoøng ngöøa. Hieän nay phoøng ngöøa baét ñaàu töø ñoä 1, khi ñoù HVPG > 10 mmHg . Maø muïc tieâu phoøng ngöøa tieân phaùt laø ñöa HVPG < 10 mmHg .Bôûi vì bieán chöùng taêng aùp TMC seõ khoâng xaûy ra, neáu HVPG < 10 mmHg . -Thuoác ( Propranolol ) /Buoät thaét TM thöïc quaûn 3.Ñieàu trò caáp cöùu XHTH 4.Phoøng ngöøa thöù phaùt. ÑIEÀU TRÒ XUAÁT HUEÁT TIEÂU HOAÙ DO VÔÕ DAÕN TMTQ I.MUÏC TIEÂU : coù 3 muïc tieâu 1. Oån ñònh huyeát ñoäng . 2. Phoøng ngöøa vaø ñieàu trò bieán chöùng 3. Caàm maùu . II.CAÙC BÖÔÙC TIEÁN HAØNH : A.Oån ñònh huyeát ñoäng : 1. Ñaùnh gía huyeát ñoäng : -M, HA, sinh hieäu tö theá => Möùc ñoä maát maùu . Thöôøng laø XHTH ñoä 2, ñoä 3 . 2. Laáy maùu laøm XN(…) vaø ñaët ñöôøng truyeàn TM .( 1-2 ñöôøng ) 3. Buø dòch / maùu : -Ñoä 2 : Neáu xô gan chöa baùng buïng, buø dòch nhö XHTH do loeùt DDTT
- 26. 26 Neáu coù baùng, haïn cheá truyeàn NS, chæ truyeàn khi caàn oån ñònh huyeát ñoäng. -Ñoä 3 :+Phuïc hoài khaån caáp khoái löôïng tuaàn hoaøn baèng 1000ml NS trong 30 phuùt. +Neáu BN coù baùng buïng :Duy trì khoái löôïng tuaàn hoaøn baèng truyeàn Albumin. +Truyeàn HC laéng .Hct muïc tieâu = 24-27% ,ñuû ñeå khoâng laømsuy gan naëng leân vaø khoâng gaây taêng aùp cöûa ñeå cho chaûy maùu taùi phaùt .Neáu RL ñoâng maùu thì truyeàn Plasma töôi . Thöôøng chæ ñònh maùu toaøn phaàn khi BN maát maùu caáp khoái löôïng lôùn => Caàn truyeàn maùu khoái löôïng lôùn (> 50% theå tích maùu BN trong voøng 12-24 giôø ). Maùu toaøn phaàn chæ ñònh sau khi BN ñaõ nhaän 5 ñôn vò HC laéng keát hôïp vôùi dd tinh theå . 4.Theo doõi ñaùp öùng buø dòch / quaù taûi tuaàn hoaøn: -Ñaùp öùng buø dòch : M,HA oån ñònh, V nöôùc tieåu khaù leân, caûi thieän tri giaùc . -Buø dòch sao cho HA taâm thu khoâng quaù 120mmHg . (khoâng gaây taêng aùp cöûa ñeå cho chaûy maùu taùi phaùt ) Thöôøng giöõ HA taâm thu 100-110mmHg . B.Phoøng ngöøa bieán chöùng : 4 bieán chöùng coù theå gaây töû vong ôû ñoái töôïng naøy : 1. Vieâm phoåi hít :Khoâng phoøng ñöôïc , bôûi vì ñaët noäi khí quaûn baûo veä ñöôøng hoâ haáp hay ñaët sonde muõi-daï daøy giaûi aùp ,ñaõ ñöôïc nhieàu coâng trình nghieân cöùu cho thaáy khoâng coù lôïi . 2.Nhieãm truøng huyeát / nhieãm truøng baùng töï phaùt : BN xô gan bò XHTH treân , 20% nhieãm truøng huyeát luùc nhaäp vieän vaø 50% nhieãm truøng trong thôøi gian naèm vieän .Thöôøng gaëp NTB, NTT, VPMTP, vieâm phoåi .Haàu heát laø vi truøng Gram (-) coù nguoàn goác töø ñöôøng ruoät . KS phoøng ngöøa, chæ ñònh cho taát caû BN xô gan bò XHTH treân ( nguyeân nhaân baát kyø)ø: +Ceftriaxon 1g/ ngaøy trong 7 ngaøy ,baét ñaàu tröôùc khi ñi caàm maùu noäi soi. ( KS coøn coù taùc duïng phoøng ngöøa xuaát huyeát taùi phaùt sôùm ) Neáu BN xuaát vieän tröôùc 7 ngaøy, û chuyeån sang Norfloxacin 400mg 2 laàn / ngaøy uoáng tieáp cho ñuû 7 ngaøy. + BN khoâng coù nguy cô khaùng Quinolone ( chöa phoøng ngöøa thuù phaùt NTB) : Norfloxacin 400mg 2 laàn / ngaøy uoáng 7 ngaøy. BN khoâng uoáng ñöôïc thì truyeàn TM , Ciproloxacin 200 mg moãi 12 giôø ñuû 7 ngayø 3.Hoân meâ gan : Lactulose cho thöôøng quy .Theo doõi tieâu chaûy, haï kali vaø kieàm maùu 4.Suy thaän :- Traùnh KS hoï Aminoglycoside vaø truyeàn nhaàm nhoùm maùu . -Buø dòch ñuû , ngöng lôïi tieåu . -Giaûm lieàu lactulose khi BN tieâu chaûy > 3 laàn / ngaøy. Löu yù ôû BN nghieän röôïu : -Theâm Vitamin B1 -Theo doõi trieäu chöùng cai röôïu -Truyeàn Glucose , theo doõi haï Kali vaø Phosphat ( Do Insulin taêng bôûi truyeàn glucose ñaåy Kali vaø phosphat vaøo noäi baøo )
- 27. 27 C. Caàm maùu: 50% töï caàm ( loeùt DDTT 80% töï caàm ) Xô gan Child –C keøm Varix lôùn , hieám khi töï caàm . 1. Sandostatin 0,1mg 1 oáng bolus tröôùc khi ñaåy ñi noäi soi caàm maùu. 2. Caàm maùu noäi soi : Buoät thaét/ chích xô . ( Trong voøng 2-12 giôø ) 3. Ñaët sonde Blakemore khi :Caàm maùu noäi soi thaát baïi hoaëc xuaát huyeát oà aït (gaây roái loaïn huyeát ñoäng ) , khoâng ñuû thôøi gian ñeå caàm maùu noäi soi Sonde Blakemore giuùp caàm maùu taïm thôøi( hieäu quaû caàm maùu 60-90% vaø chaûy maùu taùi phaùt sau ruùt sonde laø 50%), khi huyeát ñoäng oån ñònh seõ chuyeån sang caàm maùu noäi soi 4.Vitamin K 10mg TDD Choáng taùi phaùt sôùm( < 6 tuaàn ) : Sau caàm maùu, tieáp tuïc truyeàn TM Sandostatin 25-50 mcg/giôø hoaëc Somatostatin 250mcg / giôø trong 3-5 ngaøy .Bôiû vì chaûy maùu taùi phaùt sôùm xaûy ra cao nhaát trong voøng 48-72 giôø ñaàu vaø treân 50% taùi phaùt trong 10 ngaøy ñaàu .( XHTH xaûy ra sau oån ñònh huyeát ñoäng ban ñaàu , sau 48 giôø nhöng tröôùc tuaàn thöù 6 : Taùi phaùt sôùm ) Choáng taùi phaùt muoän :( > 6 tuaàn ) Keát hôïp noäi soi buoät thaét/ xô hoaù vôùi Propranolol vaø ISMN. + Propranolol baét ñaàu 10mg 2 laàn/ngaøy ,taêng lieàu sau moãi tuaàn cho ñeán khi taàn soá tim thaáp nhaát maø BN vaãn dung naïp ñöôïc nhöng khoâng ñöôïc döôùi 55 laàn / phuùt ,HA taâm thu > 90mmHg vaø BN khoâng coù taùc duïng phuï .Ñeán 1/3 BN xô gan khoâng dung naïp vôùi öùc cheá beâta bôûi meät vaø tuït HA . Ngay caû vôùi lieàu toái ña, cuõng coù 60-70% BN khoâng ñaït ñöôïc muïc tieâu ñieàu trò phoøng ngöøa ( Giaûm HVPG < 12mmHg vaø/ hoaëc giảm >/= 20% so vôùi HVPG tröôùc ñieàu trò ), nhaát laø ôû BN xô gan ñang tieán trieån . + ISMN taùc duïng daøi : 30mg/ngaøy, theâm vaøo khi propranolol ôû lieàu toái ña vaãn khoâng ñaït hieäu quaû mong muoán . ĐIỀU TRỊ XHTH TRÊN THEO GIAI ĐOẠN BỆNH Chẩn đoán XHTH trên khi : 1. BN ói ra máu và/ hoặc tiêu phân đen . 2. BN tiêu phân đỏ bầm kèm rối loạn huyết động . 3. Đặt sonde mũi – dạ dày ra máu . XHTH trên chia thành 2 nhóm nguyên nhân : - Do vỡ dãn TMTQ hoặc TM tâm phình vị . - Không do vỡ dãn : Loét dạ dày, loét tá tràng, viêm chợt DD xuất huyết, Mallory Weiss, K dạ dày . Những yếu tố tiên lƣợng xấu ở BN bị XHTH trên : 1. Tuổi > 65 2. Có bệnh nội khoa kèm theo ( Bệnh gan, suy thận, COPD, bệnh mạch vành, bệnh ác tính ) 3. Xuất huyết do vỡ dãn 4. HA tâm thu < 100mmHg lúc nhập viện . 5. Ổ loét DD > 3cm
- 28. 28 6. Máu đangchảy lúc nội soi 7. XHTH xảy ra khi đang nằm viện ( vì bệnh khác ) 8. Cần truyền nhiều đơn vị máu 9. Cần phẫu thuật cầm máu . MỘT SỐ ĐIỀU CẦN LƢU Ý 1.Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và tử vong / nguy cơ cần can thiệp ở BN XHTH do loét DDTT trƣớc nội soi: -Rockall lâm sàng cho phép lượng giá nhanh , nhưng không chính xác bằng Blatch ford. Khi Rockall lâm sàng = 0, nên chuyển sang đánh giá tiên lượng bằng Blatch ford -Ở nơi không có điều kiện can thiệp ( nội soi cầm máu, truyền máu, phẫu thuật ) nên sử dụng bảng điểm Blatch ford để quyết định chuyển sớm cho BN lên tuyến trên, khi khả năng cần can thiệp từ 50% trở lên . (Blatch ford > /= 6 điểm ). 2.Hct : - Lúc nhập viện có thể chưa phản ảnh được tình trạng máu mất, tuy nhiên nếu huyết động ổn định sau cầm máu nội soi mà Hct sau 72 giờ giảm nhiều => nghĩ nhiều do pha loãng bởi truyền dịch hơn là máu vẫn còn chảy . - Hct lúc nhập viện : + Phản ảnh được lượng máu mất, nếu XHTH đã cầm trước đó ít nhất 24 giờ. Hoặc BN được bù đủ dịch . + Cao hơn Hct thực sự của BN lúc này , khi XHTH đang diễn tiến và BN chưa được bù dịch . + Thấp hơn Hct thực sự của BN, khi đã được bù dịch quá nhiều ở tuyến trước, nhất là ở BN xuất huyết mức độ nặng, mà tuyến trước chưa truyền máu . - Hct theo dõi mỗi 6 giờ, để đánh giá tình trạng XHTH có ổn chưa. - Hct mục tiêu : > 30% ở Bn bệnh tim mạch . - 25-27% Ở BN xơ gan >20% ở BN không có bệnh nền ( xơ gan, tim mạch ) 3. Truyền TC và Plasma tƣơi đông lạnh: - Nếu máu tiếp tục chảy sau nội soi can thiệp và điều trị nội khoa, mà TC < 50.000/mm3 => Truyền TC . - Truyền plasma tươi đông lạnh, khi có rối loạn đông máu lâm sàng và CLS nặng . 4. XHTH do Vỡ dãn TMTQ , nguy cơ cao thất bại điều trị : ( Các YTNC :Tụt HA lúc nhập viện, máu chảy lúc nội soi, xơ gan child B , C ) - Tăng liều Octreotide 50-100 microgam / giờ TTM ( Liều trung bình 25-50 ) - Chuẩn bị đặt TIPs ( Transjugular intrahepatic portosystemic shunt ) Chống chỉ định đặt TIPs : Tăng áp phỏi, suy tim phải, bệnh não gan, gan đa nang .
- 29. 29 GIAI ĐOẠN BỆNHXHTH KHÔNG DO VỠ DÃN TMTQ XHTHDO VỠ DÃN TMTQ TRƢỚC NỘI SOI 3.Y lệnh điều dƣỡng : -Nhịn ăn -Theo dõi : M,HA, HH, tri giác Thể tích nước tiểu :ml/h Chất nôn, phân. -XN : Nhóm máu,Hct mỗi 6 giờ,CTM INR,Creatinin, ion đồ, đường huyết, chức năng gan, ECG, Xquang tim phổi thẳng Bệnh sử nghi ngờ loét DDTT -Đánh giá Rockall lâm sàng 1.Mục tiêu điều trị : - Ổn định huyết động - Cầm máu 2. Y lệnh cụ thể : -Nằm đầu thấp, thở oxy nếu XHTH nặng -Truyền dịch tinh thể -Truyền HC lắng -PPI : Omeprazol 80mg bolus, sau đó tùy Rockall lâm sàng ( có điểm TTM liên tục 8mg/h) Nếu huyết động không ổn định Mời hội chẩn Ngoại và Nội soi, tiến hành nội soi can thiệp tại phòng mổ .Nếu thất bại sẽ phãu thuật. Huyết đông ổn định : Nội soi cầm máu Bệnh sử nghi ngờ vỡ dãn TMTQ 1.Mục tiêu điều trị : - Ổn định huyết động ( điều trị Shock giảm thể tích ), bảo vệ đường thở . - Cầm máu . - Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng và phòng ngừa vỡ dãn tái phát sớm 2. Y lệnh cụ thể : -Truyền dịch tinh thể .Truyền HC lắng -Đặt nội khí quản, bảo vệ đường thở -Octreotide 50 ug bolus theo sau bởi 50 ug / giờ TTM . -Ceftriaxone 1g TM ( Sau khi lấy bệnh phẩm, nếu nghi ngờ ) Huyết động không ổn định: Đặt sonde Blake More Huyết động ổn định : Nội soi cầm máu SAU NỘI SOI Trong thời gian nằm viện Y lệnh điều dƣỡng : -Theo dõi : M,HA, HH, tri giác Thể tích nước tiểu :ml/h Chất nôn, phân. -XN : Hct mỗi 6 giờ, Chẩn đoán xác định : XHTH do loétDDTT 1.Mục tiêu điều trị : - Duy trì huyết động ( Normalsalin ) - Phòng ngừa tái phát sớm 2. Y lệnh cụ thể : Đánh giá lại Rockall toàn thể : => Quyết định PPI truyền TM liên tục hay PPI TM ngắt quãng trong 3 ngày đầu . Chẩn đoán xác định : XHTH do Vỡ dãn TMTQ 1.Mục tiêu điều trị : - Duy trì huyết động .( Albumin) - Phòng ngừa tái phát sớm - Phòng ngừa nhiễm trùng . - Phòng ngừa hôn mê gan 2. Y lệnh cụ thể : -Đánh giá nguy cơ thất bại điều trị Quyết định tăng liều tối đa : -Octreotide Trong 5 ngày đầu ( ngày thứ 6 khởi động propranolol ) -Tiếp tục KS phòng ngừa cho đủ 7 ngày -Vitamin K1 10mg/ngày trong 5 ngày -Phòng ngừa hôn mê gan : Duphalac SAU RA VIỆN Giáo dục y tế : -Không sử dụng NSAIDs -Uống thuốc theo toa -Tái khám đúng hẹn 1.Mục tiêu điều trị : -Làm lành ổ loét -Chống tái phát 2. Y lệnh cụ thể : Làm lành ổ loét : PPI 1 viên (u) trước ăn 30 phút -Liên tục trong 4-6 tuần, nếu loét TT 6-8 tuần, nếu loét DD do HP và 12 tuần, nếu loét do NSAIDs Chống tái phát :Điều trị nguyên nhân -Ngưng NSAIDs, nếu được . -Tiệt trừ HP bằng phác đồ 4 thuốc có hoặc không có Bismuth . Nếu BN đã thất bại với phác đồ này=> Sử dụng phác đồ : PPI + Amox + Levofloxacin 1.Mục tiêu điều trị : Phòng ngừa thứ phát vỡ dãn TMTQ 2. Y lệnh cụ thể : -Nội soi buột thắt mỗi 10-14 ngày - Thuốc : Propranolol 40mg Uống duy trì ở liều cao nhất mà BN dung nạp được với M không <55 lần/p Và HA tâm thu không < 90mmHg. Thí dụ : Propranolol 40mg 1v 2lần/ngày
- 30. 30 RỐI LOẠN ĐÔNGMÁU VÀ HUYẾT KHỐI TM CỬA TRÊN BN XƠ GAN ( AASLD 2013 ) Mặc dù thời PT kéo dài, Nhưng do BN xơ gan có giảm tổng hợp protein C, S và những thay đổi khác liên quan đến các yếu tố được tổng hợp bởi TB nội mạc mạch máu Tái cân bằng về đông máu, thậm chí rơi vào tình trạng tăng đông. INR không đủ để đo lường hemostasic ở BN xơ gan. Xơ gan có thể tiến triển tăng tiêu sợi huyết Nguy cơ chảy máu, Test chẩn đoán cho tình trạng này không dễ và không phổ biến . Huyết khối TMC phát hiện 5-15% / năm ở BN xơ gan Tăng nguy cơ mất bù, giảm khả năng sống còn và làm xấu đi tình trạng sức khỏe chung sau ghép gan . Kháng đông : Kháng vitaminK hay Heparin trọng lượng phân tử thấp , sử dụng an toàn và nên nghĩ đến ở BN xơ gan có huyết khối TMC. TIPs được chỉ định ở một số case Giảm nguy cơ XHTH do varix . Kháng đông phòng ngừa huyết khối TM với Heparin khá an toàn ,nên nghĩ đến ở BN xơ gan đang nằm viện .Nó cũng có lợi cho BN xơ gan còn bù đang điều trị ngoại trú, để phòng ngừa huyết khối TMC , tuy nhiên điều này cần thêm nhiều nghiên cứu nữa . TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Beänh hoïc Noäi khoa vaø ñieàu trò Noäi khoa cuûa Boä moân Noäi , Xuất bản 2012.ÑHYD -TPHCM 2. Harrisons .Principles of internal medicine .Ed 18 . 2014 . 3. Sheila Sherlock & Jammes Dooley .Ascites Ed 11.2002. Diseases of The Liver and Biliary System . 4. Sherlock Diseases of The Liver and Biliary System Ed 12 .2012 5. Cirrhosis.American Association for the study of liver diseases (AASLD) Postgraduate course 2011 6. Sleisenger & Ford trans 2010. Ascites and Spontaneous bacterial peritonitis. 7. The Washington Manual of Medical Therapeutics . 34 Ed. 2014 . 8. Schiff - Disease of the liver 2007 9. Yamada textbook of qastroenterology 5th Ed 2009. 10. Current Medical Diagnosis and treatment.50th Ed. 2011 11. Cirrhosis.American Association for the study of liver diseases (AASLD) 2013
- 31.