Current Pharmacotherapy in Diabetes

Current Pharmacotherapy in Diabetes

• 1.
  Thai Pharmaceutical andHealth Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 169 Review Article หลักการใชยารักษาโรคเบาหวานในปจจุบัน วีระพล ภิมาลย* และ พยอม สุขเอนกนันท กลุมวิชาเภสัชกรรมคลินิกและวิจัย คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยมหาสารคาม * Corresponding author: [email protected] บทคัดยอ โรคเบาหวานเปนโรคเรื้อรังที่มีอัตราความชุกเพิ่มมากขึ้น โดยคาดวาในป ค.ศ. 2025 อัตราความชุกจะเพิ่มสูงขึ้นจากเดิมถึงรอยละ 91 เปาหมายในการรักษาโรคเบาหวานในปจจุบัน คือ การควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดโดยใหระดับ HbA1c นอยกวา 7% หรือใหใกลเคียงกับ คนปกติมากที่สุด คือ มีระดับ HbA1C นอยกวา 6% โดยไมเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา เนื่องจากการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดที่ใกลเคียง คนปกติมากที่สุดจะลดความเสี่ยงตอการเกิดโรคแทรกซอน แนวทางการรักษาในปจจุบันแนะนําใหเริ่มดวยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รวมกับการใชยาเมทฟอรมิน เมื่อระดับน้ําตาลในเลือดยังไมอยูในชวงเปาหมายหรือสูงตอเนื่องใหเพิ่มยาลดระดับน้ําตาลในเลือดกลุมใดก็ได 1 ชนิด แตสําหรับผูปวยที่มีระดับน้ําตาลในเลือดสูงมาก เชน มี HbA1c มากกวา 8% หรือมีระดับน้ําตาลในเลือดที่เวลาใดก็ตามมากกวา 300 มก./ดล. ควรใหอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลางหรือยาว และในผูปวยที่ไดรับยาลดระดับน้ําตาลในเลือด 2 ชนิดแลวยังไมสามารถควบคุม ระดับน้ําตาลในเลือดไดควรเริ่มใหอินซูลินเร็วขึ้น เพื่อคุมระดับน้ําตาลในเลือดไดตามเปาหมาย โดยควรหยุดยากลุมซัลโฟนิวยูเรียหรือกลุมก ลิไนด เนื่องจากยาสองชนิดนี้ไมชวยเสริมฤทธิ์อินซูลิน ยารักษาโรคเบาหวานมีหลายกลุมแบงตามการออกฤทธิ์ คือ 1) ยาที่กระตุนตับออน ใหหลั่งอินซูลิน เชน ซัลโฟนิวยูเรีย และกลิไนด 2) ยาที่เพิ่มความไวของเซลลตอการใชอินซูลิน เชน ไบกวาไนด ไธอะโซลิดีนไดโอน 3) ยาที่ มีฤทธิ์ลดการดูดซึมกลูโคสจากลําไสเล็ก เชน แอลฟา-กลูโคสิเดส อินฮิบิเตอร และ 4) อินซูลินชนิดฉีด และยังมียากลุมใหมอีก 2 กลุมที่ ไดรับการรับรองจากองคการอาหารและยาของอเมริกา คือ จีแอลพี-1 (เชน เอกซินาไทด รูปแบบฉีด) ซึ่งมีฤทธิ์ยั้บยั้งการหลั่งฮอรโมนกลูคา กอนที่ผลิตกลูโคสในรางกายและเพิ่มจํานวนเบตาเซลที่ตับออน และกลุมอไมลิน อะโกนิส (เชน พรามลินไทดรูปแบบฉีด) โดยออกฤทธิ์ ยับยั้งการสรางกลูคากอน ยังไมมีงานวิจัยที่แสดงใหเห็นชัดวายาชนิดใดดีกวาชนิดใด ดังนั้นการเลือกใชยาลดระดับน้ําตาลในเลือดจึงขึ้นกับ ประสิทธิผลในการลดระดับน้ําตาลในเลือดใหไดตามเปาหมาย ผลดีตอการลดภาวะแทรกซอน อาการไมพึงประสงคจากการใชยา ผูปวยทน ตอยาได รวมถึงคาใชจายที่ไมสูงเกินไป คําสําคัญ: โรคเบาหวาน, เมทฟอรมิน, การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม, การใชยา Thai Pharm Health Sci J 2008;3(1):169-179§ บทนํา §โรคเบาหวานเปนโรคเรื้อรังที่เกิดจากผลของความผิดปกติ ของกระบวนการเมแทบอลิซึม อาการแสดงของโรคเบาหวาน คือ มีระดับน้ําตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) ซึ่งเปนผลจาก ความบกพรองในการผลิตอินซูลินจากตับออน และ/หรือภาวะ ดื้อตออินซูลิน คือ การที่เนื้อเยื่อลดการตอบสนองตออินซูลิน การที่มีระดับน้ําตาลในเลือดสูงเปนเวลานานกอใหเกิด ภาวะแทรกซอนตอหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก (microvascular complication) และ ห ลอด เลือด แดงขนาด ให ญ (macrovascular complication) ไดแก แผลเรื้อรังที่เทารักษา ไมหาย และความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ระบบ § 13th year of Srinakharinwirot Journal of Pharmaceutical Science ทางเดินปสสาวะ ระบบสืบพันธุ และระบบประสาทอัตโนมัติ ตาบอด ไตวาย รวมทั้งโรคหัวใจและหลอดเลือด1 เบาหวานเปนโรคที่พบมากที่สุดในประชากรโลกใน ศตวรรษที่ 21 นี้ โดยมีการคาดคะเนความชุกของผูปวย เบาหวานจะเพิ่มจาก 151 ลานคน ในป ค.ศ. 2000 เปน 221 ลานคนในป ค.ศ. 20102 และเพิ่มสูงถึง 300 ลานคน ในป ค.ศ. 20253 โดยประมาณการณวาประเทศกําลังพัฒนาในแถบทวีป เอเชียจะมีอัตราผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 เพิ่มสูงที่สุดใน จํานวนของผูปวยเบาหวานทั้งหมด คือ ประมาณรอยละ 912-4 ในประเทศไทยพบผูปวยเบาหวานในคนที่มีอายุเทากับหรือ มากกวา 35 ป ประมาณ 2.4 ลานคน คิดเปนอัตราความชุก รอยละ 9.6 โดยพบอัตราความชุกของโรคเบาหวานสูงสุดใน
• 2.
  170 Thai Pharmaceuticaland Health Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 คนที่มีอายุเทากับหรือมากกวา 65 ป และผูปวยสวนใหญเปน โรคเบาหวานชนิดที่ 25 จากสถิติของกระทรวงสาธารณสุข ประเทศไทย ป พ.ศ. 2547 พบอัตราการเสียชีวิตในผูปวย เบาหวาน 12.3 คนตอประชากร 1 แสนคน6,7 สาเหตุของการ เสียชีวิตสวนใหญมาจากภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน การปองกันไมใหเปนโรคเบาหวานหรือการรักษาผูปวย เบาหวานใหมีระดับน้ําตาลในเลือดใกลเคียงกับคนปกติมาก ที่สุดจะชวยชะลอการเกิดภาวะแทรกซอนในผูปวยได สมาคมโรคเบาหวานแหงสหรัฐอเมริกา (American Diabetic Association; ADA) เปนองคกรที่เสนอมาตรฐานการ ดูแลผูปวยเบาหวานซึ่งเปนที่ยอมรับอยางกวางขวาง แนวทาง ในการรักษาโรคเบาหวานมีการปรับปรุงตามขอมูลที่ไดจาก การวิจัยใหม ๆ รวมถึงรายงานผลอันไมพึงประสงคจากการใช ยา ซึ่งแนวทางในการรักษาโรคเบาหวานดังกลาวครอบคลุม ดานการปองกันและการรักษาโรคเบาหวานทั้งโดยการใชและ ไมใชยา รวมทั้งการดูแลสุขภาพตนเองของผูปวยเบาหวาน1 ซึ่งในบทความนี้จะเนนเรื่องแนวทางในการรักษาผูปวย เบาหวานประเภทที่ 2 โดยใชยา กระบวนการเมแทบอลิซึมปกติของรางกาย กระบวนการเมแทบอลิซึมของคารโบไฮเดรตในภาวะ ปกติของรางกายทําใหมีสมดุลของกลูโคสโดยมีระดับน้ําตาลใน เลือดอยูในชวง 55 - 140 มก./ดล. สมองใชน้ําตาลกลูโคสเปน แหลงพลังงานเพียงอยางเดียว น้ําตาลกลูโคสสามารถเขาสู เซลลสมองไดอยางอิสระโดยไมตองอาศัยอินซูลิน ในขณะที่ เซลลกลามเนื้อและเซลลไขมันตองอาศัยอินซูลินในการนํา กลูโคสเขาเซลล เมื่อมีการขาดอินซูลิน หรือมีการเจ็บปวย8 (เชน ภาวะมีบาดแผล เครียด การผาตัด การอาเจียน เปนตน) เซลลกลามเนื้อและเซลลไขมันจะไดรับกลูโคสจากกระบวนการ สรางกลูโคสจากกรดอะมิโนและกรดไขมัน (gluconeogenesis) ซึ่งผลของกระบวนการดังกลาวจะไดสารคีโตน ถาหากมีการ ผลิตคีโตนมาก อาจทําใหผูปวยเกิดภาวะ diabetic ketoacidosis ซึ่งอาจทําใหเสียชีวิตได9 อยางไรก็ตามภาวะ diabetic ketoacidosis พบบอยในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 มากกวาประเภทอื่น ประเภทของโรคเบาหวาน1 โรคเบาหวานแบงออกเปน 4 ประเภท คือ 1) โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (Type 1 diabetes mellitus) เปนโรคเบาหวานที่มีพยาธิกําเนิดมาจากการที่ตับออนไม สามารถผลิตอินซูลินไดอยางสิ้นเชิง ซึ่งอาจมีสาเหตุมาจาก ความผิดปกติทางพันธุกรรม การติดเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรีย การไดรับสารพิษบางชนิดหรือการเกิดภาวะเครียด โรคเบาหวานประเภทที่ 1 นี้สามารถพบไดในทุกวัยแตสวน ใหญพบมากในเด็ก 2) โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (Type 2 diabetes mellitus) เปนชนิดที่พบมากที่สุด มีสาเหตุจากความบกพรองในการหลั่ง อินซูลิน คือ หลั่งอินซูลินในปริมาณที่นอยเกินไป และ/หรือ ภาวะดื้อตออินซูลิน คือ การที่เนื้อเยื่อไมตอบสนองตอฤทธิ์ ของอินซูลิน ซึ่งภาวะดื้อตออินซูลินเกิดจากความผิดปกติทาง พันธุกรรมและปจจัยทางสิ่งแวดลอม เชน ความอวน การขาด การออกกําลังกาย การดื้อตออินซูลินนี้ทําใหเซลลไมสามารถ นํากลูโคสในเลือดไปใชได 3) โรคเบาหวานชนิดอื่น ๆ (Other specific type of diabetes mellitus) เปนโรคเบาหวานที่มีสาเหตุมาจากโรคอื่น ๆ ที่ทําใหมีการทําลาย b-cell เชน ตับออนอักเสบ ตับออน ไดรับบาดเจ็บ (trauma) การผาตัดตับออนออกจากรางกาย (pancreatectomy) มะเร็ง (neoplasia) โรคเยื่อพังพืด (cystic fibrosis) การไดรับยาหรือสารเคมี เปนตน ที่ทําใหระดับ น้ําตาลในเลือดสูงขึ้นจนกอใหเกิดภาวะดื้อตออินซูลิน 4) โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ (Gestational diabetes mellitus; GDM) เปนโรคเบาหวานที่เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ เปนภาวะที่รางกายไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดได ตามปกติ (glucose intolerance) ซึ่งมักเกิดขึ้นในขณะ ตั้งครรภในชวงไตรมาสที่ 3 หลังสิ้นสุดการตั้งครรภผูปวยจะ ไดรับการตรวจระดับน้ําตาลในเลือดซ้ํา ซึ่งอาจพบวาผูปวยมี ระดับน้ําตาลในเลือดปกติ หรือมีระดับน้ําตาลในเลือดหลังอด อาหารบกพรอง (Impaired fasting glucose) หรือเปน โรคเบาหวานได เกณฑในการวินิจฉัยโรคเบาหวาน1 วิธีตรวจวัดระดับน้ําตาลในเลือดสําหรับการวินิจฉัย โรคเบาหวานในปจจุบัน มี 3 วิธี คือ 1) การวัดระดับน้ําตาลใน พลาสมาหลังการอดอาหารอยางนอย 8 ชั่วโมง (fasting plasma glucose; FPG) เปนวิธีที่แนะนําใหใชมากกวาวิธีอื่น เนื่องจากเปนวิธีที่งาย ประหยัด และไดรับความรวมมืออยางดี จากผูปวย 2) การวัดระดับน้ําตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมงหลังการ ทดสอบความทนตอการรับประทานน้ําตาลกลูโคส 75 กรัม (oral glucose tolerance test; OGTT) วิธีนี้มีความไวและ จําเพาะมากกวาวิธีแรก แตยุงยากในทางปฏิบัติ และ 3) การ วัดระดับ glycosylated hemoglobin (HbA1C) ซึ่งเจาะเลือด โดยไมตองใหผูปวยอดอาหาร แตวิธีนี้ยังไมเปนวิธีที่แนะนําให ใชในการวินิจฉัยในปจจุบัน เนื่องจากการตรวจวัดระดับ HbA1c
• 3.
  Thai Pharmaceutical andHealth Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 171 มีหลายวิธี และแตละวิธีมีปจจัยรบกวนการตรวจวัดที่แตกตาง กัน ซึ่งไมสามารถนําผลการตรวจวัดจากแตละหองปฏิบัติการ มาเปรียบเทียบกันได อยางไรก็ตาม HbA1C ถูกใชเปน เปาหมายแรกในการติดตามการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด ตารางที่ 1 เกณฑการวินิจฉัยโรคเบาหวาน* ระดับ Fasting plasma glucose (FPG)§ (มิลลิกรัม/เดซิลิตร) Oral glucose tolerance test (OGTT)† (มิลลิกรัม/เดซิลิตร) ปกติ < 100 < 140 เสี่ยงตอการเกิดเบาหวาน (Impaired glucose tolerance; IGT) 140-199 เสี่ยงตอการเกิดเบาหวาน (Impaired fasting glucose; IFG) 100-125 เบาหวาน ≥ 126 ≥ 200 * เกณฑการวินิจฉัยในผูใหญที่ไมใชสตรีตั้งครรภ1 † OGTT คือ การวัดระดับน้ําตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมงหลังการใหรับประทานกลูโคส 75 กรัม § FPG คือ การวัดระดับน้ําตาลในเลือดหลังอดอาหารที่ใหพลังงานมาอยางนอย 8 ชั่วโมง เกณฑในการวินิฉัยโรคเบาหวานในผูใหญที่ไมใชสตรี ตั้งครรภ1 คือ ระดับน้ําตาลในเลือดตรงตามขอใดขอหนึ่ง ตอไปนี้ และไดรับการตรวจยืนยันซ้ําอีกครั้งในวันเวลาที่ ตางกัน 1) ระดับน้ําตาลในพลาสมาที่เจาะเวลาใดก็ตาม (casual plasma glucose หรือ random plasma glucose) มีคาเทากับ หรือสูงกวา 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร (11.1 มิลลิโมล/ลิตร) รวมกับมีอาการแสดงของโรคเบาหวาน ไดแก ปสสาวะบอย กระหายน้ําบอย ตรวจพบคีโตนในปสสาวะ และน้ําหนักลดโดย ไมทราบสาเหตุ 2) ระดับ FPG มีคาเทากับหรือสูงกวา 126 มิลลิกรัม/ เดซิลิตร (7.0 มิลลิโมล/ลิตร) 3) ระดับน้ําตาลในเลือดหลังการทดสอบความทนตอการ รับประทานกลูโคส (OGTT) มีคาเทากับหรือสูงกวา 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร สําหรับคนที่มีระดับ FPG ที่สูงกวาปกติ คือ อยูในชวง 100 - 125 มก./ดล. ซึ่งเรียกวา impaired fasting glucose (IFG) หรือระดับน้ําตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมงหลังการทดสอบ OGTT อยูในชวง 140-199 มก./ดล. ซึ่งเรียกวา impaired glucose tolerance (IGT) แตยังไมสูงพอที่จะไดรับการวินิจฉัย วาเปนโรคเบาหวาน ปจจุบันจัดเปนกลุมผูมีระดับน้ําตาลใน เลือดในระดับเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวาน (pre-diabetes) ซึ่ง คนกลุมนี้มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดดวย เปาหมายในการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด เปาหมายในการรักษาผูปวยโรคเบาหวานโดยทั่วไป คือ การควบคุมระดับ HbA1C ใหนอยกวา 7% ในผูปวยบางราย ควรควบคุมใหระดับน้ําตาลในเลือดใกลเคียงคนปกติมากที่สุด โดยใหคา HbA1C นอยกวา 6% สําหรับเปาหมายของระดับ น้ําตาลในเลือดกอนอาหารที่แนะนํา คือ 90 - 130 มก./ดล. (5.0 - 7.2 มิลลิโมล/ลิตร) และเปาหมายของระดับน้ําตาลใน เลือดสูงสุดหลังรับประทานอาหาร คือ นอยกวา 180 มก./ดล. (< 10.0 มิลลิโมล/ลิตร)1 ซึ่งการประเมินผลการควบคุมระดับ น้ําตาลในเลือดควรทําการติดตามระดับ HbA1C เนื่องจาก ระดับ HbA1C สัมพันธกับการเกิดภาวะแทรกซอนตาง ๆ การ ลดระดับ HbA1C ใหไดตามเปาหมายจะสามารถลดความเสี่ยง ตอการเกิดโรคแทรกซอนทั้งโรคหลอดเลือดแดงขนาดเล็กและ ขนาดใหญได1 นอกจากนี้ ยังควรติดตามระดับน้ําตาลในเลือด ของผูปวยที่ทําการตรวจวัดดวยตนเองที่บาน (self monitoring blood glucose) ดวย อยางไรก็ตาม สมาคมโรคเบาหวานแหงสหรัฐอเมริกา แนะนําใหปรับเปาหมายของระดับน้ําตาลในเลือดใหสูงขึ้นใน ผูปวยที่มีประวัติมีภาวะน้ําตาลต่ํารุนแรงหรือมีภาวะน้ําตาลใน เลือดต่ําบอย ๆ และใชภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําเปนตัวชี้วัดใน การรักษา รวมถึงแนะนําใหตั้งเปาหมายของการควบคุมระดับ น้ําตาลในเลือดที่ไมเครงครัดมากในผูปวยที่มีประวัติภาวะ น้ําตาลในเลือดต่ํารุนแรง มีชวงชีวิตที่จํากัด ผูปวยที่มีอายุนอย หรือสูงอายุมาก ๆ หรือมีโรคแทรกซอน แตสําหรับผูปวยที่มี การเจ็บปวยรุนแรงและเฉียบพลัน (severe acute illness) ผูปวยที่อยูระหวางการผาตัด มีภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด และภาวะตั้งครรภ แนะนําใหตั้งเปาหมายของการควบคุมให เครงครัดมากขึ้นหรือใหใกลเคียงกับระดับปกติมากที่สุด1,9
• 4.
  172 Thai Pharmaceuticaland Health Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 การรักษาผูปวยเบาหวาน แนวทางการรักษาโรคเบาหวานโดยไมใชยา ในปจจุบันยังไมมีหลักฐานทางวิชาการสนับสนุนใหใชคา ดัชนีน้ําตาล (glycemic index) เปนแนวทางในการเลือก อาหารประเภทคารโบไฮเดรตใหแกผูปวยเบาหวาน นอกจากนี้ ยังไมแนะนําใหผูปวยเบาหวานควบคุมอาหารประเภท คารโบไฮเดรต (การรับประทานคารโบไฮเดรตนอยกวา 130 กรัมตอวัน) เพื่อลดน้ําหนัก1 ถึงแมวาจะมีงานวิจัยแสดงใหเห็น วาการรับประทานอาหารคารโบไฮเดรตต่ําในระยะสั้นสามารถ ลดน้ําหนักไดก็ตาม แตยังไมทราบผลที่จะเกิดขึ้นในระยะยาว ผูปวยเบาหวานควรรับประทานใยอาหารประมาณ 20 - 35 กรัม/วัน1 เนื่องจากใยอาหารจะลดการดูดซึมคารโบไฮเดรต และชวยลดไขมันซึ่งรวมถึงแอลดีแอลดวย นอกจากนี้ ควร จํากัดการดื่มแอลกอฮอล โดยจํากัดแอลกอฮอลไมใหเกิน 2 ดริ้งคตอวันในผูชาย และ 1 ดริ้งคตอวันในผูหญิง (1 ดริ้งคมี ปริมาณแอลกอฮอลประมาณ 15 กรัม ตัวอยางเชน เบียร 12 ออนซ และไวน 5 ออนซ เปนตน)9 การรักษาหลักอีกอยางหนึ่งในผูปวยเบาหวานประเภทที่ 2 คือ การออกกําลังกาย ซึ่งการออกกําลังกายชวยลดความ เสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ลดความดันโลหิต ลดขนาดอินซูลินหรือยาลดระดับน้ําตาลในเลือด และเพิ่มความ ไวของเนื้อเยื่อตออินซูลิน8 รวมถึงลดอุบัติการณและการ ดําเนินไปของโรคเบาหวาน10 การออกกําลังกายเพื่อให สามารถคุมระดับน้ําตาลในเลือดได ลดน้ําหนัก และลดความ เสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดไดนั้น ตองออกกําลัง กายแบบปานกลาง (ชีพจรเปาหมายในการออกกําลังกายเปน รอยละ 50 - 70 ของอัตราการเตนของหัวใจสูงสุด) ถึงหนัก อยางนอย 150 นาทีตอสัปดาห และ/หรือออกกําลังกายหนัก แบบแอโรบิก (ชีพจรเปาหมายในการออกกําลังกายมากกวา รอยละ 70 ของอัตราการเตนของหัวใจสูงสุด) และควรออก กําลังอยางนอย 3 วันตอสัปดาห โดยหยุดออกกําลังกาย ติดตอกันไมเกิน 2 วัน และผูปวยเบาหวานประเภทที่ 2 ที่ไมมี ภาวะแทรกซอน แนะนําใหออกกําลังกายแบบใชแรงตาน (เชน ยกน้ําหนัก หรือเลนอุปกรณที่มีน้ําหนัก เปนตน) ซึ่งทําให เซลลไวตออินซูลินมากขึ้น โดยควรออกกําลังกายที่เนน กลามเนื้อมัดใหญอยางนอย 3 ครั้งตอสัปดาห ซึ่งแตละรอบทํา 8 - 10 ครั้งและทําตอเนื่องจนครบ 3 รอบ1 ยาที่ใชรักษาโรคเบาหวาน เมทฟอรมิน (metformin) เปนยากลุมไบกวาไนด (biguanide) เพียงชนิดเดียวที่มีใชอยูปจจุบัน ยาออกฤทธิ์โดย ลดการสรางกลูโคสจากตับ ลดภาวะดื้อตออินซูลินของ กลามเนื้อลาย และเพิ่มการนํากลูโคสไปใช ยากลุมนี้เปนยา กระตุนใหเซลลไวตออินซูลิน (Insulin sensitizer) เมทฟอรมิน สามารถลด HbA1C ไดประมาณ 1.5%14 อาการไมพึงประสงค ที่พบไดบอย คือ คลื่นไส อาเจียน ทองเสีย และมี metallic taste สวนอาการไมพึงประสงคที่รุนแรงจากการใชยานี้ คือ ภาวะ lactic acidosis ซึ่งพบไดนอยมาก คือ นอยกวา 1 คนใน 100,000 คน14 โดยขอดีของเมทฟอรมิน คือ ผูปวยทนยาไดดี ยามีราคาถูก และยาทําใหเบื่ออาหารและน้ําหนักลดซึ่งเปน ผลดีในผูปวยเบาหวานประเภทที่ 2 ซึ่งมักมีภาวะอวนรวมดวย นอกจากนี้ในการศึกษา United Kingdom Prospective Diabetes (UKPDS)10 ยังพบวาเมทฟอรมินสามารถลดการเกิด โรคหัวใจและหลอดเลือดในผูปวยเบาหวานได ซัลโฟนิวยูเรีย (sulfonylurea) เปนยากลุมที่ออกฤทธิ์โดย กระตุนการหลั่งอินซูลินจากตับออน สามารถลด HbA1C ได เชนเดียวกับเมทฟอรมิน คือ ประมาณ 1.5%14 อาการไมพึง ประสงคที่พบไดบอย คือ ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา ซึ่งผูปวยที่มี ความเสี่ยงตอการเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา ไดแก ผูปวยที่มี ภาวะไตบกพรอง ผูสูงอายุ ผูปวยที่ไดรับยาลดระดับน้ําตาลใน เลือดที่ออกฤทธิ์นาน เปนตน ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงยากลุมนี้ บางชนิด คึอ chlorpropamide และ glibenclamide ใน ผูสูงอายุ เนื่องจากยาทั้งสองชนิดนี้ออกฤทธิ์นาน แนะนําใหใช ยา gliclazide หรือ tolbutamide ในผูสูงอายุ11 อยางไรก็ตาม ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําระดับรุนแรงจากการใชยากลุมนี้พบได ไมบอย12 นอกจากนี้ยาอาจทําใหน้ําหนักตัวเพิ่มขึ้นได ประมาณ 2 กิโลกรัม12,13 ซึ่งพบไดในชวงแรกของการเริ่มใชยา ยามีราคาถูก จากการศึกษาของ University Group Diabetes Program พบวาการใชซัลโฟนิวยูเรียเพิ่มอัตราการเปน โรคหัวใจและหลอดเลือด14 กลิไนด (glinides) ออกฤทธิ์โดยการกระตุนการหลั่ง อินซูลินเชนเดียวกับซัลโฟนิวยูเรีย แตจับกับตัวรับ (receptor) คนละตําแหนงกับซัลโฟนิวยูเรีย ยากลุมนี้สามารถลดระดับ HbA1C ไดประมาณ 1.5%15 เมื่อใชรักษาแบบยาเดี่ยว รีพากลิ ไนด (repaglinide) มีประสิทธิผลในการลด HbA1C ไดมากกวา นาทิกลิไนด (nateglinide)16 ยากลุมนี้มีอาการไมพึงประสงคที่ สําคัญ คือ น้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น และภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา เชนเดียวกับซัลโฟนิวยูเรีย แตเนื่องจากยากลุมนี้มีระยะเวลา ในการออกฤทธิ์สั้นกวากลุมซัลโฟนิวยูเรีย คือ นอยกวา 4 ชั่วโมง จึงเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําไดนอยกวา ยากลุมนี้มี ราคาแพง และตองใหยาวันละ 3 ครั้ง
• 5.
  Thai Pharmaceutical andHealth Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 173 แอลฟา-กลูโคสิเดส อินฮิบิเตอร (a-glucosidase inhibitors) ออกฤทธิ์ยับยั้งการทํางานของเอนไซม a- glucosidase ซึ่งทําหนาที่ยอยสลายน้ําตาลโมเลกุลใหญใหเปน โมเลกุลเล็กในบริเวณลําไสเล็กสวนตน เนื่องจากยาลดการดูด ซึมกลูโคสจึงสามารถลดระดับน้ําตาลในเลือดหลังอาหาร (postprandial hyperglycemia) ไดดี ยากลุมนี้มีฤทธิ์คอนขาง ออนในการลดระดับน้ําตาลในเลือด เมื่อเปรียบเทียบกับเมท ฟอรมินหรือซัลโฟนิวยูเรีย โดยสามารถลด HbA1C ได ประมาณ 0.5-0.8%15 ยากลุมนี้มีราคาแพง ไมมีผลลดน้ําหนัก ตองใหขนาดยา 3 ครั้งตอวัน และมีอาการไมพึงประสงคที่พบ ไดบอย คือ ทองอืด ทองเสีย ปวดทอง และเนื่องจากยาลดการ ดูดซึมกลูโคส ในบริเวณลําไสเล็กจึงอาจทําใหขาดสารอาหาร ได จากการศึกษา The Study to Prevent Non-Insulin- Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM) study17 ศึกษาประสิทธิภาพของการใชยากลุม แอลฟา-กลูโคสิเดส อินฮิบิเตอรในกลุมผูที่มี IGT จํานวน 714 คน พบวายา กลุมนี้สามารถลดอัตราการดําเนินไปเปนโรคเบาหวานไดอยาง มีนัยสําคัญ (P < 0.05) เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ไธอะโซลิดีนไดโอน (thiazolidinediones; TZD) หรือที่ เรียกอยางวา กลิตาโซน (glitazones) ออกฤทธิ์กระตุนการ ทํางานของ peroxisome proliferators-activated receptor g ซึ่งมีผลเพิ่มการออกฤทธิ์ของอินซูลินที่เนื้อเยื่อไขมัน กลามเนื้อและตับ ยากลุมนี้จึงออกฤทธิ์เปนตัวกระตุนใหเซลล ไวตออินซูลิน (Insulin sensitizer)15 เชนเดียวกับเมทฟอรมิน ยากลุม TZD สามารถลดระดับ HbA1C ไดประมาณ 0.5 - 1.4%15 ยากลุมนี้มีผลดีตอการควบคุมไขมัน อยางไรก็ตาม ยา มีราคาแพง และกอใหเกิดอาการไมพึงประสงคที่สําคัญ คือ เพิ่มน้ําหนักตัว และทําใหเกิดการบวมเนื่องจากยาทําใหเกิดคั่ง ของน้ําในรางกายเพิ่ม (fluid retention) มากขึ้น ดังนั้นจึงควร ระวังการใชยากลุมนี้ในผูที่มีอาการบวมอยูแลว หรือผูที่มีภาวะ หัวใจลมเหลว15 ขอมูลจากการศึกษาพบวายาไพโอกลิทาโซน ลดการอักเสบของหลอดเลือดได ซึ่งอาจยับยั้งกระบวนการเกิด หลอดเลือดแดงแข็งได แตจากการศึกษา The PROactive (Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events)18 ภายหลังจากการติดตามเปนระยะเวลา 3 ป พบวา ยาไพโอกลิทาโซนลดอุบัติการณการเกิดโรคหัวใจและหลอด เลือด เชน การเกิดภาวะหัวใจขาดเลือด และการเสียชีวิตจาก โรคหัวใจ ไมแตกตางจากยาหลอก อินซูลินเปนยารักษาโรคเบาหวานที่เกาแกที่สุด มี ประสิทธิภาพในการลดระดับน้ําตาลในเลือดไดมากที่สุด ลด ไตรกลีเซอรไรด (triglyceride) และเพิ่ม HDL15 อินซูลินยังมี ขอดีอีก คือ ไมมีขนาดยาสูงสุด (การปรับขนาด อินซูลินแสดง ในรูปที่ 2) อยางไรก็ตามขอเสียของอินซูลิน คือ ทําใหน้ําหนัก ตัวเพิ่มขึ้น โดยจะทําใหน้ําหนักตัวเพิ่มประมาณ 2 - 4 กิโลกรัม15 ซึ่งน้ําหนักตัวที่เพิ่มขึ้นนี้ อาจทําใหเพิ่มความเสี่ยง ตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได อาการไมพึงประสงค ของอินซูลินที่พบไดบอย ไดแก ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา โดยเฉพาะผูที่มีคา HbA1C นอยกวา 7 อยางไรก็ตาม ผูปวย เบาหวานชนิดที่ 2 มีความเสี่ยงตอการเกิดภาวะน้ําตาลใน เลือดต่ําจากอินซูลินนอยกวาที่พบในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 119 และการใชอินซูลินกลาจีน (glargine insulin) ซึ่งเปน อินซูลินออกฤทธิ์นาน (long acting) ไมมีระดับยาสูงสุด อาจ ทําใหเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําไดนอยกวาการใชอินซูลิน ชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง เชน NPH และการใชอินซูลินชนิด ออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin) อาจทําใหเกิดภาวะน้ําตาล ในเลือดต่ําไดนอยกวาการใชอินซูลินชนิดออกฤทธิ์สั้น (short acting insulin) กลูคากอนไลคเปบไทด 1 อะโกนิส (glucagon-like peptide 1 agonists: GLP-1)20 ไดแก เอกซีนาไทด (exenatide) โดย GLP-1 เปนสารจําพวกอินครีติน (incretin) ซึ่งเปน peptides hormone ที่ประกอบดวยกรดอะมิโนจํานวน 36 ตัว โดยมีลักษณะคลายกับ glucagons-1 ที่หลั่งจากแอล เซลล (L-cell) ในบริเวณลําไสเพื่อตอบสนองตอสารอาหารที่ รับประทานเขาไป GLP-1 มีกลไกการออกฤทธิ์ คือ ยับยั้งการ ขับอาหารออกจากกระเพาะ (gastric emptying) ยับยั้งการ หลั่งกลูคากอน ลดความอยากอาหาร นอกจากนี้ GLP-1 ยัง สามารถเพิ่มจํานวนเบตาเซลลที่ตับออน (Islets of Langerhans) ที่ทําหนาที่ผลิตอินซูลินได15 เอกซีนาไทดเปน ยาตัวแรกในกลุมนี้ที่ไดรับการยอมรับจากองคการอาหารและ ยาของสหรัฐอเมริกาใหใชผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ในป ค.ศ. 2005 เอกซีนาไทดเปนยาฉีดเขาใตผิวหนังโดยใหฉีดวันละ 2 ครั้ง จากการศึกษาทางคลินิกพบวาการใชเอกซีนาไทดเพียง ชนิดเดียวสามารถลด HbA1C ไดประมาณ 0.5-1%15 เนื่องจาก เอกซีนาไทดสามารถลด HbA1C ไดนอย ดังนั้นจึงนิยมใช รวมกับยาลดระดับน้ําตาลในเลือดกลุมอื่น ๆ อาการไมพึง ประสงคที่พบไดบอย คือ คลื่นไส อาเจียนหรือทองเสีย นอกจากนี้ ยายังทําใหน้ําหนักตัวลดไดประมาณ 2 - 3 กิโลกรัมหลังจากการใชประมาณ 6 เดือน15 ซึ่งอาจเปนผลดีใน ผูปวยเบาหวานประเภทที่ 2 ที่มีภาวะอวนรวมดวย ปจจุบัน เอกซีนาไทดไดรับการยอมรับใหใชรวมกับยาเมทฟอรมิน หรือ ซัลโฟนิวยูเรีย12 อไมลิน อะโกนิส (amylin agonist) เชน ยาพรามลินไทด (pramlintide) เปนยาที่สังเคราะหจากฮอรโมนอะไมลิน (amylin) ที่ไดจาก b-cell ซึ่งออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการ
• 6.
  174 Thai Pharmaceuticaland Health Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 ผลิตกลูคากอน จึงสามารถลดระดับน้ําตาลในเลือดหลัง รับประทานอาหาร (postprandial plasma glucose) ได ปจจุบันพรามลินไทดไดรับการยอมรับจากองคการอาหารและ ยาของสหรัฐอเมริกาใหใชเปนยาเสริมในการลดระดับน้ําตาล ในเลือดรวมกับอินซูลิน พรามลินไทดมีรูปแบบเปนยาฉีด โดย ฉีดกอนมื้ออาหารวันละ 3 ครั้ง ยามีราคาแพง จากการศึกษา ทางคลินิกพบวาพรามลินไทดสามารถลด HbA1C ไดประมาณ 0.5 - 0.7%15 อาการไมพึงประสงคที่พบบอย คือ คลื่นไส น้ําหนักลดประมาณ 1 - 1.5 กิโลกรัมหลังจากใชไปแลว ประมาณ 6 เดือน15 อยางไรก็ตาม ผลการใชทางคลินิกของยา นี้ยังมีนอย แนวทางการใชยาในการรักษาโรคเบาหวาน แนวทางการรักษาโรคเบาหวานในปจจุบัน1,13 เนนการ เริ่มรักษาผูปวยที่เพิ่งไดรับการวินิจฉัยที่มีภาวะน้ําตาลในเลือด สูงรวมกับมีคา HbA1C มากกวา 7% ดวยการปรับเปลี่ยน พฤติกรรม เชน การควบคุมอาหารและการออกกําลังกาย รวมกับการใชยาเมทฟอรมินตอเนื่องเปนเวลา 3 เดือน หลังจากนั้นหากระดับน้ําตาลในเลือดยังไมไดอยูในชวง เปาหมายหรือมีระดับสูงตอเนื่อง ควรเริ่มอินซูลินเร็วขึ้นเพื่อคุม ระดับน้ําตาลในเลือดใหไดตามเปาหมาย (ดังแสดงในรูปที่ 1) ซึ่งแตกตางจากแนวทางการรักษาเดิม1 ที่แนะนําใหเนนการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอยางนอย 2 เดือนภายหลังจากไดรับ การวินิจฉัยเปนโรคเบาหวาน ถาผูปวยไมสามารถควบคุม ระดับน้ําตาลในเลือดไดหรือมีคา HbA1C มากกวา 7% จึงจะ เริ่มใชยาโดยยึดตามสภาวะของผูปวย เชน เมื่อผูปวยที่มีระดับ น้ําตาลในเลือดสูง (FBS) แตมีคานอยกวา 250 มก./ดล. จะ แนะนําใหเลือกใชเมทฟอรมินในผูปวยมีภาวะอวน และแนะนํา ใหเลือกใชยากลุมซัลโฟนิวยูเรียในผูปวยที่ผอม เปนตน11 เหตุผลที่สมาคมโรคเบาหวานแหงสหรัฐอเมริกาแนะนําใหเริ่ม ใชเมทฟอรมินตั้งแตเริ่มการรักษา เนื่องจากเมทฟอรมินเปนยา ที่มีราคาถูก เกิดอาการไมพึงประสงคนอย นอกจากนี้ การ ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดใหไดตามเปาหมาย คือ ระดับ น้ําตาลในเลือดหลังอดอาหารมา 8 ชั่วโมง (FBS) นอยกวา 120 มก./ดล. หรือมีคา HbA1C นอยกวา 7 mg% ดวยการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรวมกับการใชยาเมทฟอรมินตั้งแตระยะ เริ่มตนของการรักษา จะสามารถลดความเสี่ยงตอการเกิด โรคหัวใจและหลอดเลือดได10,21 คําแนะนําในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เนนเรื่องการลด น้ําหนักและการออกกําลังกาย เนื่องจากการลดน้ําหนักตัวลง สามารถลดระดับน้ําตาลในเลือดได ดังการศึกษาของ The Finnish Diabetes Prevention Study22 ซึ่งศึกษาถึงผลของ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคนที่มีภาวะ IGT หรือ IFG จํานวน 522 คน พบวาการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโดยการ ควบคุมอาหารและการออกกําลังกายใหเหมาะสมในแตละ บุคคลนั้นจะสามารถลดน้ําหนักตัวลงได 3.5 กิโลกรัม และ สามารถลดระดับน้ําตาลในเลือดลงไดอยางมีนัยสําคัญทาง สถิติ (P < 0.01) ดังนั้นในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีภาวะ น้ําหนักตัวเกิน (ดัชนีมวลกายมากกวา 27 กิโลกรัมตอตาราง เมตร) รวมกับมีปจจัยเสี่ยงที่จะเกิดโรคอวนหรือผูที่อวน (ดัชนี มวลกายมากกวา 30 กิโลกรัมตอตารางเมตร) ควรเนนการลด น้ําหนักเปนเปาหมายสําคัญ เพราะการลดน้ําหนักจะชวยให การควบคุมระดับน้ําตาลไดดีขึ้น นอกจากนี้ การลดน้ําหนักได รอยละ 5 ของน้ําหนักตัวชวยทําใหการออกฤทธิ์ของอินซูลินดี ขึ้น1 ชวยลดระดับน้ําตาลในเลือดหลังจากการอดอาหารอยาง นอย 8 ชั่วโมง และลดปจจัยเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซอน ในหลอดเลือดหัวใจได แนวทางการรักษาในปจจุบันไดแบงระดับการรักษา ออกเปน 3 ขั้นตอนดวยกัน ดังแสดงในรูปที่ 1 ขั้นตอนที่ 1 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรวมกับการใช ยาเมทฟอรมิน13 เนื่องจากมีการศึกษาจํานวนมากที่แสดงให เห็นถึงประโยชนของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ไดแก การลด น้ําหนัก การออกกําลังกายทั้งในระยะสั้นและระยะยาว โดย การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสามารถลดระดับน้ําตาลในเลือด ลด ความดันโลหิตได และการใชเมทฟอรมินรวมในการรักษา สามารถลดน้ําหนักตัวลงได ยามีราคาถูก และทําใหเกิดภาวะ น้ําตาลในเลือดต่ําไดนอยมาก ขนาดเริ่มตนของยาเมทฟอรมิน คือ 500 มิลลิกรัม วันละ 1 - 2 ครั้ง (เชาและ/หรือเย็น) หลังจากใชยาไปแลวประมาณ 5 - 7 วัน ถาผูปวยไมเกิด อาการไมพึงประสงคตอระบบทางเดินอาหารใหปรับเพิ่มขนาด ยาเปน 850 หรือ 1,000 มิลลิกรัม กอนอาหารเชาและเย็น แต ถาหากเกิดอาการไมพึงประสงคตอระบบทางเดินอาหาร เชน คลื่นไส อาเจียน ใหปรับลดขนาดยาลงและอาจคอย ๆ ปรับ เพิ่มขนาดยาเมื่อผูปวยทนตออาการไมพึงประสงคไดแลว โดย ขนาดยาที่นิยมใชกันมาก คือ 850 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง ขนาดยาสูงสุดคือ 3,000 มิลลิกรัมตอวัน สําหรับเมทฟอรมิน ชนิดออกฤทธิ์ยาว (long acting) อาจใหวันละ 1 ครั้งได หลังจากที่เพิ่มขนาดยาเมทฟอรมินจนถึงขนาดสูงสุดเปนเวลา 2 - 3 เดือน แลวยังไมสามารถควบคุมได
• 7.
  Thai Pharmaceutical andHealth Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 175 ตารางที่ 2 แนวทางการรักษาโรคเบาหวานดวยยาลดระดับน้ําตาลในเลือด1 ขั้นตอน รอยละของระดับ HbA1C ที่คาดวาจะ ลดได ขอดี ขอเสีย ขั้นตอนที่ 1: เริ่มตน - การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เชน การ ลดน้ําหนัก การออกกําลังกาย - ใหยา metformin 1 - 2 1.5 - ราคาถูก เห็นผลชัดเจน - น้ําหนักตัวลดลง ราคาไมแพง - สวนมากลมเหลวภายใน 1 ป - อาการไมพึงประสงคตอระบบทางเดินอาหาร - lactic acidosis ขั้นตอนที่ 2: การเพิ่มยาอื่น - อินซูลิน - ใหยา sulfonylureas - ใหยากลุม TZDs 1.5 - 2.5 1.5 0.5 - 1.4 - ไมมีขนาดยาสูงสุด, ราคาไมแพง - ทําให lipid profile ดีขึ้น - ราคาไมแพง - lipid profile ดีขึ้น - ตองฉีด เกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําไดบอย และน้ําหนักเพิ่มขึ้น - น้ําหนักเพิ่มขึ้น น้ําตาลในเลือดต่ํา - บวมน้ํา น้ําหนักเพิ่มขึ้น ราคาแพง ยาอื่น ๆ - ใหยากลุม a-glucosidase inhibitors - ใหยา exenatide - ใหยา glinides - ใหยา pramlintide 0.5 - 0.8 0.5 - 1.0 1 - 1.5 0.5 - 1.0 - ไมมีผลตอน้ําหนักตัว - น้ําหนักตัวลดลง - ออกฤทธิ์สั้น - น้ําหนักตัวลดลง - อาการไมพึงประสงคตอระบบทางเดินอาหาร - ตองรับประทานวันละ 3 ครั้ง ราคาแพง - ตองฉีด อาการไมพึงประสงคตอระบบ ทางเดินอาหาร ราคาแพง - ตองรับประทานวันละ 3 ครั้ง ราคาแพง - ตองฉีดยาวันละ 3 ครั้งตอวัน - อาการไมพึงประสงคตอระบบทางเดินอาหาร - ราคาแพง อยางไรก็ตาม หากพบวาระดับน้ําตาลในเลือดยังไมได ตามเปาหมาย (HbA1C ยังมากกวา 7%) ใหดําเนินการในขั้นที่ 2 ตอไป ขั้นตอนที่ 2 การเพิ่มยาลดระดับน้ําตาลในเลือดกลุม อื่น13 สําหรับผูที่มีระดับ HbA1C มากกวา 7% ในขั้นตอนนี้ ให เพิ่มยาอีก 1 ชนิดในการรักษา ซึ่งปจจุบันยังไมมีขอมูลยืนยัน วาควรจะเพิ่มยาชนิดใดระหวางอินซูลิน ซัลโฟนิวยูเรียหรือ ไธอะโซลิดีนไดโอน เพื่อลดระดับน้ําตาลในเลือดใหไดตาม เปาหมาย เนื่องจากยาแตละชนิดมีขอดีและขอเสียแตกตางกัน (ดังแสดงในตารางที่ 2) แตสําหรับผูที่มีระดับ HbA1C มากกวา 8.5% หรือมีอาการของภาวะน้ําตาลในเลือดสูง เชน ปสสาวะ บอย หรือกระหายน้ําบอย หรือมีคา FBS มากกวา 250 มก./ ดล. หรือระดับน้ําตาลในเลือดที่เวลาใดก็ตาม (random glucose level) มากกวา 300 มก./ดล. แนะนําใหเริ่มใช อินซูลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลางหรือออกฤทธิ์ยาว ขั้นตอนที่ 3 หลังจากเพิ่มยาตัวที่สองแลวยังไม สามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไดตามเปาหมายให พิจารณาเพิ่มอินซูลิน13 สําหรับผูปวยที่มีระดับ HbA1C นอย กวา 8% อาจเพิ่มยารับประทานชนิดที่สามก็ได แตทั้งนี้ยา รับประทานที่จะเพิ่มนั้นสวนมากเปนยากลุมใหมซึ่งมีราคาแพง กวาการใชอินซูลินมาก สําหรับผูที่ใชยากลุมกระตุนการหลั่ง อินซูลิน (insulin secretagogue) ซึ่งไดแก ซัลโฟนิวยูเรีย และกลิไนด ควรหยุดยากลุมนี้กอนการใหอินซูลิน เนื่องจากยา ไมไดเสริมการออกฤทธิ์ของอินซูลิน การเริ่มใหอินซูลินแนะนํา ใหอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ยาวกอนนอน แตถาผูปวยมีระดับ น้ําตาลในเลือดสูงตอเนื่องเปนเวลานาน (persistent hyperglycemia)12 แนะนําใหเพิ่มอินซูลินชนิดออกฤทธิ์สั้น (short acting) หรือสั้นมาก (rapid acting) กอนมื้ออาหารแต ละมื้อ สรุป โรคเบาหวานชนิดที่ 2 เปนโรคเรื้อรังที่มีอัตราความชุก เพิ่มสูงขึ้น กอใหเกิดการเสียชีวิตของผูปวยจาก ภาวะแทรกซอนในหลอดเลือดแดงขนาดเล็กและหลอดเลือด แดงขนาดใหญ แนวทางการรักษาในปจจุบันเนนการลดระดับ น้ําตาลในเลือดใหใกลเคียงกับคนปกติ เนื่องจากสามารถลด อัตราการเสียชีวิตได โดยใหเริ่มการรักษาดวยการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมรวมกับ การใชยาเมทฟอรมิน เปนสิ่งสําคัญที่ควรได ปรับเปลี่ยนยาหรือเพิ่มยากลุมใหมในผูที่ยังไมสามารถควบคุม
• 8.
  176 Thai Pharmaceuticaland Health Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 ระดับน้ําตาลในเลือดอยางตอเนื่องภายใน 2 - 3 เดือน เพื่อให ไดระดับน้ําตาลในเลือดตามเปาหมาย และทายที่สุด อาจ พิจารณาใหอินซูลินรักษาตั้งแตเริ่มในผูที่มี HbA1C สูงมาก ๆ รูปที่ 1 แนวทางการรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 213 * ติดตามคา HbA1C ทุก 3 เดือนจนกวามีคานอยกวารอยละ 7 และจากนั้นใหติดตามทุก 6 เดือน # การปรับขนาดอินซูลินแสดงในรูปที่ 2
• 9.
  Thai Pharmaceutical andHealth Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 177 รูปที่ 2 การปรับขนาด insulin13 * การปรับขนาดอินซูลินตองไมใชอินซูลินชนิดที่ผสมมาแลว (premixed insulin)
• 10.
  178 Thai Pharmaceuticaland Health Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 กิตติกรรมประกาศ ขอขอบพระคุณ Prof. RME Richards สําหรับการแกไข ภาษาอังกฤษในสวนบทคัดยอ เอกสารอางอิง 1. American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes 2007. Diabetes Care 2007;26 (Suppl 1):S4- 41. 2. Amos A, McCartyD, Zimmer P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabet Med 1997;14:S1- 85. 3. King H, Aubert R, Herman W. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates and projections. Diabetes Care 1998;21:1414-1431. 4. Zimmet P, Shaw J, and Alberti KGMM. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. Diabet Med 2003;20:693-702. 5. Aekplakorn W, Stolk RP, Neal B, et al. The Prevalence and Management of Diabetes in Thai Adults. Diabetes Care 2003;26:2758–2763. 6. กรมควบคุมโรค. คูมือแนวทางการดําเนินงานเปา-หมาย ตัวชี้วัด การปองกันควบคุมโรคไมติดตอ. สํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข, 2548: น. 12. 7. กรมการแพทย. รายงานการประชุมวิชาการโรคไมติดตอ. กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสุข. สถาบันวิจัยระบบ สาธารณสุข กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข, 2537: น. 4. 8. ภาควิชาสรีรวิทยา คณะวิทยาศาสตร มหาวิทยาลัยมหิดล. สรีรวิทยาของระบบตอมไรทอ (ตอนที่ 4 ตับออน; Pancreas). ใน: เลียงชัย ลิ้มลอมวงศ, สุรวัฒน จริยาวัฒน (บรรณาธิการ). สรีรวิทยา, พิมพครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ. เท็กซ แอนเจอรนัล พับลิเคชั่น, 2545: น.383-388. 9. สุรกิจ นาทีสุวรรณ. Implication of JNC VII. ใน: สุวัฒนา จุฬาวัฒนฑล, เนติ สุขสมบรูณ (บรรณาธิการ). Advance in pharmaceutical care and pharmacotherapy. กรุงเทพฯ. บริษัทประชาชนจํากัด, 2546: น.13-22. 10. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood glucose control with metformin on complication in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854–865. 11. British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary 38. London: the British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; 1999. 12. Barclay L. New guidelines for management of hyperglycemia of type 2 diabetes. Medscape medical news [online]. 2006. (Accessed on Jan. 10, 2008, at http://www.medscape.com/viewarticle/ 541953) 13. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Management of Hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus Algorithm for the initiation and adjustment of insulin therapy. Diabetes Care 2006;29:1963-1972. 14. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus: the Diabetes Control and Complications Trial. N Engl J Med 1993;329:978–986. 15. Karam JH. Pancreatic hormone and antidiabetic drugs. In: Katzung BG, ed. Basic and clinical pharmacology, 8th ed. New York: Lange medical books/McGraw-Hill; 2001. 16. Rosenstock J, Hassman DR, Madder RD, et al. Repaglinide Versus Nateglinide Comparison Study Group. Repaglinide versus nateglinide monotherapy: a randomized, multicenter study. Diabetes Care 2004;27(6): 1265-1270. 17. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOPNIDDM Trial. JAMA 2003;290:486–494. 18. Khan MA, St. Peter JV, Xue JL. A prospective, randomized comparison of the metabolic effects of pioglitazone or rosiglitazone in patients with type 2 diabetes who were previously treated with troglitazone. Diabetes Care 2002;25:708–711. 19. Zammit NN, Frier BM. Diabetes Care 2005;28: 1948-1961. 20. Drucker DJ, Nauck MA. The incretin system: glucagon-like peptide-1 receptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes. Lancet 2006; 368:1696–1750.
• 11.
  Thai Pharmaceutical andHealth Science Journal, Vol. 3 No. 1, Jan. – Apr. 2008 179 21. Bailey CJ, Turner RC. Drug therapy: metformin. N Engl J Med 1996;334 (9):574-9. 22. Uusitupa M, Louheranta A, Lindstrom J, Valle T, Sundvall J, Eriksson J and Tuomilehto J. The Finnish Diabetes Prevention Study. Br J Nutr 2000;83: S137-142. 23. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson J, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by change in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance.? N Engl J Med 2001;344:1343-1350. Original Article Current Principle of Pharmacotherapy in Diabetes Mellitus Wiraphol Phimarn* and Phayom Sookaneknun Department of Clinical Pharmacy and Research, Faculty of Pharmacy, Mahasarakham University, Thailand 44150 * Corresponding author: [email protected] ABSTRACT Diabetes is a chronic disease which is rapidly increasing in the global population. In Asia the approximate increment in diabetes patients will be 91% in 2025. The goal of the current treatment guideline is to achieve HbA1c < 7% or to control blood glucose as close to normal (HbA1C < 6%) without hypoglycemia in the individual patient. Blood glucose levels close to normal reduce the risk of diabetic complications. The current guideline recommends starting the therapy with lifestyle modifications and appropriate dosage of metformin, with timely addition of other medications, and transition to new regimens as required. If blood glucose levels do not reach the goal or persistent hyperglycemia is diagnosed then insulin therapy is indicated to achieve and maintain blood glucose at the goal. The previous therapy for type 2 diabetes included lifestyle modifications, insulin, sulfonylurea and metformin. At the present, there are many antihyperglycemic agents used for monotherapy or combination therapy. The antihyperglycemic agents which are available are insulin secretagogues (e.g. sulfonylurea and glinide), insulin sensitizers (biguanide, thiazolidinedione/glitazone), alpha-glucosidase inhibitors (reducing glucose absorption from the intestines), insulin and two new categories which have been approved by the USA FDA. The first category is GLP-1 (exenatide injection) which inhibits glucagon secretion and increase beta cells in the pancreas. The other category is an amylin agonist (pramlintide injection) which inhibits glucagon synthesis. Choosing specific antihyperglycemic agents depends on their effectiveness in lowering blood sugar concentrations and reducing long-term complications, as well as their safety, patient tolerance and cost. There is no evidence showing benefits of one medication over all other medications. Therefore the principle for choosing appropriate medication therapy depends on its ability to achieve and maintain the glycemic goals and to treat other complications. Key words: diabetes, metformin, lifestyle modification, pharmacotherapy Thai Pharm Health Sci J 2008;3(1):169-179 § § 13th year of Srinakharinwirot Journal of Pharmaceutical Science