VIÊM VA

VIÊM VA

• 1.
  - Tên bàigiảng: VIÊM VA (Végétations Adénoides) - Đối tượng giảng dạy: Sinh viên Y đa khoa năm thứ 5 - Thời lượng giảng dạy: 2 tiết 1. Mục tiêu bài giảng (kiến thức, kĩ năng, thái độ):  Kiến thức:  Mô tả được được cấu trúc của vòng Waldeyer;  Trình bày được chức năng của VA;  Diễn giải được khái niệm của bệnh thích ứng;  Kể được các triệu chúng của viêm VA;  Liệt kê được phác đồ điều trị của viêm VA.  Kĩ năng:  Khám và chẩn đoán các dạng viêm VA  Thái độ:  Học tập nghiêm túc, chấp hành nội qui bệnh viện 2. Phương châm giảng dạy (quan điểm giảng dạy của giảng viên):  Giới thiệu các mốc giải phẫu trên ngưới bình thường  Hướng dẫn, hỗ trợ sinh viên tự học và khám bệnh thuần thục 3. Tài liệu học tập:  Bài giảng TMH, Bộ môn TMH – ĐHYD TPHCM  Tai mũi họng nhập môn, ĐHYK PNT  Bài giảng giải phẫu học, Bộ môn GPH – ĐHYD TPHCM
• 2.
  4. Nội dunghoạt động của giảng viên (GV) và sinh viên (SV): Nội dung Thời gian Hoạt động của GV Hoạt động của SV 1.Mở đầu: Giới thiệu bài học, đại cương về họng, vòng Waldeyer 2. Nội dung bài giảng - Chức năng của VA; - Bệnh thích ứng; Giải lao -Triệu chúng của viêm VA; - Phác đồ điều trị của viêm VA. 3. Kết luận Tổng kết bài học, giải đáp thắc mắc 5 phút 18 phút 18 phút 5 phút 18 phút 18 phút 8 phút Trình bày, đặt câu hỏi gợi mở Trình bày, hướng dẫn trên bệnh nhân, đặt câu hỏi gợi mở Trình bày, hướng dẫn trên bệnh nhân, đặt câu hỏi gợi mở - Yêu cầu sinh viên xác định lại các mốc giải phẫu - Giải đáp thắc mắc Tiếp thu, thảo luận, trả lời Tiếp thu, tự học, thảo luận nhóm, trả lời câu hỏi, Tiếp thu, tự học, thảo luận nhóm, trả lời câu hỏi, - Sinh viên xác định lại các mốc giải phẫu - Sinh viên nêu các câu hỏi I. ĐẠI CƯƠNG:
• 3.
  Ngã tư đườngăn và đường thở có một hệ thống tổ chức Lympho làm nhiệm vụ bảo vệ bao gồm vòng Waldeyer ở họng và hệ thống hạch cổ. Vòng Waldeyer gồm có: - Amiđan ở vùng vòm mũi họng còn gọi là Amiđan de Lushka hay sùi vòm, gọi tắt là VA. - Amiđan vòi còn gọi là Amidan de Gerlach ở quanh lỗ vòi nhĩ. - Amiđan khẩu cái thường gọi tắt là Amiđan có hình quả nhân ở hai bên thành họng giữa trụ trước và trụ sau. - Amiđan đáy lưỡi nằm ở đáy lưỡi sau cái V lưỡi. VA lúc sinh ra đã có và là tổ chức bình thường của con người. Nó phát triển ở tuổi thiếu nhi 1 và 2 và teo nhỏ dần đi ở tuổi dậy thì. II. CẤU TRÚC VA: VA viết tắt từ cụm từ tiếng Pháp Végétations Adénoides. Vế đại thể, nó mọc lùi sùi thành từng búi như quả dâu, ví thế ở ta nhiều nơi gọi là Sùi vòm, nhưng vì từ VA đã quá quen dùng nên nhiều người vẫn thân. Thời gian hoạt dộng mạnh nhất là 2 tuổi. Từ 3 tuổi trở đi, chức năng miễn nhiễm giảm dần. VA nhỏ lại, rồi teo hết vào lúc 12 tuổi. III. KHUẨN HỌC: Lúc bình thường, trong họng, bao giờ cũng có sẵn. các virus và vi khuẩn hoại sinh, cùng sống tồn tại trong thế cân bằng với sức đề kháng tại chỗ. Khi cơ thể suy yếu, sức đề kháng giảm, các vi khuẩn này mới gây bệnh.. Siêu vi: Nói chung, thường gặp trong các bệnh viêm đường hô hấp trên cấp, nhất là ở trẻ em như viêm VA, viêm họng mũi cấp (80%), viêm Amiđan, viêm họng ở người lớn và người trưởng thành (angine rouge), tình trạng cảm lạnh hay viêm họng trong các bệnh phát ban hay cúm,... * Adenovirus: Có tất cả 28 type khác nhau, rất khó xác định chính xác. Sprinke (1974) đã nghiên cứu thấy trong huyết thanh ở người bệnh bị viêm amiđan cấp, có 10% kháng thể kháng
• 4.
  adenovirus (cao hơnlúc thường). * Myxovirus: Có 3 type khác nhau: Trong đó có 1 nhóm thường gây cúm và viêm họng, amiđan, VA. (Nhóm khác gây quai bị, sồi, rubeol và para-influenzae). * Rhinovirus: Có 50 type huyết thanh khác nhau, chủ yếu gây cảm lạnh, nhiễm siêu vi vùng mũi họng và đường hô hấp trên. Ngoài ra còn có Enterovirus (gây sốt, người mệt mỏi, đau rát họng, EBV,...) Vi khuẩn thông thường: tụ cầu vàng, liên cầu tan huyết beta nhóm A, Haemophilus Influenzae. IV. BỆNH HỌC: Ở trẻ dưới 3 tuổi, bệnh nhiễm khuẩn cấp của đường hô hấp trên, chủ yếu tập trung ở vùng họng mũi. Cái gọi là viêm VA cấp như cách xếp loại ở ta hiện nay, nằm trong bệnh cảnh chung của viêm họng-mũi cấp. Vì lúc này, khi bị nhiễm khuẩn, toàn bộ niêm mạc vùng họng-mũi bị phù nề, sưng tấy trong đó cả VA vòm, VA vòi, các nang lympho dưới niêm mạc đều phản ứng. Để cho tiện, nhiều người gộp chung là một, gọi chung là viêm VA cấp. Để cho cái nhìn toàn diện hơn, nên phân tách ra 3 bệnh cảnh riêng. Về lâm sàng, cả 3 đều có những điểm giống nhau. Khi bệnh, trẻ sốt, ho, quấy khóc, bò bú, nghẹt mũi, miệng phải hả để thở. Vì thế cần cân nhắc kỹ, để xử lý đúng: 1. Bệnh thích ứng (De l’adaptation) Từ 6 tháng tuổi, trẻ phải tự tạo ra sức đề kháng chống lại các bệnh nhịễm khuẩn. Muốn thế, cần phải có sự tiếp xúc với vi khuẩn. VA và Amiđan sinh ra chính là để đáp ứng yêu cầu đó. Với cấu trủc đặc biệt, vi khuẩn và các dị nguyên theo không khí thở và thức ăn qua họng, sẽ tiếp xúc với VA và Amiđan. VA chấp nhận sự kích nhiễm ban đầu ấy. Nhờ thếtạo ra các kháng thể cần thiết cho cơ thể. Người ta gọi đây là bệnh thích ứng. Qua nghiên cứu, người ta thấy, trẻ nào cũng cần phải qua từ 80 đến 100 lần nhiễm khuẩn (thường là siêu vi hoặc vi khuẩn thông thường), mới tạo ra đủ kháng thể. Vì thế, nếu không bị nhiễm khuẩn nặng (Viêm VA hoặc viêm họng - mũi cấp,
• 5.
  bội nhiễm), thìkhông nên can thiệp mạnh. Thấy trẻ mới hắt. hơi sổ mũi, gai gai sốt đã dùng kháng sinh ngay, nhỏ mũi đủ loại sát trùng, làm vậy vô tình cản trở các phản ứng miễn nhiễm cần thiết của cơ thể, là trái với quy luật tự nhiên. Chỉ khi nào sốt cao, mới dùng thuốc hạ nhiệt, an thần, nâng cao thể lực, chỉ khi nào có dấu hiệu bội nhiễm, trẻ bỏ ăn, suy nhược, hạch viêm nổi lên ở vùng sau hoặc dưới góc hàm hoặc dưới hầm,... mới dùng kháng sinh thích hợp. Thực tế cho thấy, trẻ ở nông thôn hoặc sinh sống ngoài đường phố, dạn dày với sương gió, nhưng lớn lên rất khỏe do sức đê kháng tốt, phơi nắng dầm mưa không sao. Trẻ nuôi quá chăm bẵm, chưa lạnh đã ủ ấm, quần áo đầy người, mới hắt hơi sổ mũi đã dùng kháng sinh dồn dập ... lớn lên trẻ kém đề kháng, mũi họng quá nhạy cảm, trời chưa trở lạnh đã bệnh, không sao lớn khỏe được. Tất nhiên, không, nên bò mặc trẻ dãi nắng dầm sựơng, mũi dãi sục sịt quanh năm, mà phải chăm sóc trẻ, khi bệnh phải chăm sóc chữa trị cho trẻ đúng cách. Chú ý : Ở hài nhi và trẻ nhỏ, những đợt viêm VA do siêu vi (80%) là cần thiết để tạo kháng thể. Đó là bệnh thích ứng! 2- Bệnh viêm họng mũi cấp (Rhinopharyngite): Bệnh chủ yếu là ở hài nhi và trẻ nhỏ dưới 3 tuổi. Thoạt đầu thường do nhiễm siêu vi (80%) hoặc vi khuẩn thông thường ở họng. Toàn bộ niêm mạc vùng họng-mũi (rhino-pharynx) bị viêm cấp,…lan tỏa, kể cả VA và mô lympho dưới niêm mạc. Trẻ sốt cao có khi tới 390 , quấy khóc, ho, mũi chảy nhầy, nghẹt, miệng há, đôi khi tiêu chảy... Nêu tất cả còn trong giới hạn bệnh thích ứng, trẻ vẫn tỉnh táo, tinh nhanh, chịu bú chịu chơi, chỉ cần nhỏ nước muối sinh lý 0,9%, hút mũi cho bé thở thông. Nếu sốt cao, cho trẻ dùng thuốc hạ nhiệt, an thần, chống viêm, nâng thể trạng,... theo dõi sát. Thường thì bệnh sẽ giảm dần. Nếu bệnh của trẻ có xu hướng nặng thêm bội nhiễm các vi khuẩn có độc tính mạnh trện cơ thể trẻ suy yếu), trẻ sốt cao hơn, có khi tới 39-40°, làm kinh, ho nhiều, thở khụt khịt trẻ mệt mỏi, lờ đờ hoặc quấy khóc bỏ bú,... cần đi khám bệnh ngay. Nếu mũi nghẹt cả 2 bên, chảy nhầy đục, keo dính. Khám họng thấy niêm mạc họng đỏ, có mủ nhầy chảy dọc từ vòm xuống thành sau họng,... phải nghĩ tới viêm họng-mũi cấp nặng (trước đây ta vẫn thường gọi là viêm VA cấp nhiễm khuẩn). Nếu màng nhĩ đỏ, căng phồng, hoặc sờ thấy hạch dưới hàm sưng to, nắn đau,...càng phải nghĩ tới các biến chứng... cần dùng ngay kháng sinh thích hợp, chống
• 6.
  viêm, hạ nhiệt,nâng thể trặng. Có khi phải cho trẻ nhập viện, theo dõi sát các biến chứng (viêm tai giữa cấp, viêm lan tấy hạch dưới hàm, abcès thành sau họng, viêm thanh quản,...) để chữa trị kịp thời. 3. Viêm VA : Ở hài nhi và trẻ dưới 3 tuổi, khi nghĩ tới viêm VA cấp, nên chẩn đoán cho đúng hơn: viêm họng-mũi cấp, như đã trình bày ở phần trên. Vì thực sự không có VA cấp đơn thuần ở lứa tuổi này. Còn khi nói viêm VA có nghĩa là nói đốn viêm VA mạn. Bệnh thường gặp ở trẻ đã có nhiều đợt viêm họng mũi cấp. Sau nhiều lần bị viêm, VA hết dần vai trò miễn nhiễm. Khi viêm trở lại, VA cũng không to thêm lên mà chỉ loét sùi, trở thành ổ chứa vi khuẩn. Khi cơ thể trẻ bị yếu (thưòng do cảm lạnh), vi khuẩn lại bùng phát thành những đợt viêm cấp hoặc gây biến chứng. - Dấu hiệu cơ năng: Vì nghẹt mũi, nên nói giọng mũi kín, đêm nằm thở khụt khịt, khó thở, mũi dãi sụt sịt quanh năm, thò 1ò mũi xanh. Đờm chảy xuống họng làm trẻ hay ho gằn, ngứa, phải khịt mũi, hắng giọng luôn. Trẻ di bị viêm thanh quản hoặc phế quản. Có khi do VA vòi phát triển to ra làm nghẹt lỗ vòi gây vỉêm tai giữa tiết dịch (B13), hoặc nặng hơn, viêm tai giữa cấp, màng nhĩ thủng rộng, chảy mủ kéo dài. (Hình) Do thiếu oxy lâu ngày, khí CO2 trong máu cao, nên trẻ lúc nào cũng lờ đờ ngủ gà ngủ gật, đêm nằm nghiến răng, đái dầm, học hành kém. Người lớn có khi còn VA tồn dư. Vì vòm rộng nên những dấu hiệu nghẹt mũi không rõ như ở trẻ em, nhưng luôn có cảm giác ngứa ở nóc vòm, phải đằng hắng, khạc nhổ, ho khan từng tiếng. Có người than phiền là có đờm nhầy từ trên chảy xuống. Không ít người được chữa như viêm xoang sàng, viêm xoang sau, thực ra có khi chỉ là do chất nhầy từ túi Tomwald ở vòm chảy xuống. Nạo VA tồn dư đó, có khi đỡ. - Dấu hiệu thực thể: Do VA to ra làm nghẹt kín cả vòm, nên trẻ không thở được bằng mũi, lúc nào cũng phải há miệng ra để thở. Dần dần ảnh hưởng đến sự phát triển của khuôn mặt và cơ thể. Trẻ có bộ mặt VA khá điển hình. Bộ mặt VA Trán dô, mũi tẹt, răng vẩu, cằm lẹm, khẩu cái cong lên, khum hẹp, ngực lép, miệng lúc nào cũng há rộng, trông đờ đẫn, ngơ ngác, kém tinh nhanh.
• 7.
  V. BIẾN CHỨNGCỦA VIÊM VA: Thường xảy ra trong những đợt viêm VA cấp hay tái cấp. Có thể chia làm 2 loại: A. Biến chứng gần: - Viêm tai giữa tiết dịch - Viêm tai giữa cấp nhiễm khuẩn - Bệnh thành sau họng - Viêm xoang mũi cấp 1. Viêm tai giữa tiết dịch (OME-Otitis Me-dia with effusion) Bệnh diễn biến dần dần, do VA làm tắc vòi tai. Không có dấu hiệu chảy tai. Chỉ thấy trẻ lãng tai ngày một nặng rồi điếc. Khám thấy màng nhĩ lõm. Trích màng nhĩ thấy trọng có nước đục lờ lờ, thường là vô khuẩn. 2. Viêm tai giữa cấp nhiễm khuẩn: thường xảy ra trong đợt viêm mũi họng cấp (viêm VA cấp). Trẻ sốt cao, quấy khóc, lắc lắc đầu, hoặc quờ tay lên ngoáy tái. Do mủ, vi khuẩn theo đưòng tự nhiên (vòi Eustachi) lên tai hoặc theo đường viêm bạch mạch tại vòm lan lên. 3. Abcès thành sau họng: Thường gặp ở hài nhi. Trong đợt viêm VA cấp hoặc đợt tái, cáp của viêm VA mãn, vi khuẩn lan theo đường bạch mạch đổ vào hạch Gillette ở khoang sau họng gây ra. Trẻ quấy khóc, sốt cao, bỏ bú, ho, chảy mũi nhầy, khó thở khụt khịt như cố gì nghẹt trong họng. Trẻ phải dướn mình ra sau để thở (tuy tiếng khóc vẫn to, không khàn, như trong viêm thanh quản). Khám thấy hạch dưới hàm sưng, sờ đau. Cần khám cẩn thận. Đè nhẹ lưỡi xuống sẽ thấy thành sau họng phồng căng lên, chạm sát lưỡi gà, đẩy màn hầu ra trước. Phải chuẩn bị thật tốt để trích rạch, tháo mủ ngay. Để lâu, abcès vỡ, mủ trào sặc vào đường thở cổ thể gây chết người. 4. Viêm mũi xoang cấp: Gặp nhiều ở trẻ nhỏ, sức đề kháng yếu, do bội nhiễm đa khuẩn. Thường là viêm xoang sàng, có khi xương bị hoại tử, gây dò ra ngoài. Trẻ sốt, nghẹt mũi, chảy mũi mủ nhớt quánh. Da vùng khóe trong của mắt nề tấy đỏ. Cần dùng kháng sinh, chống viêm mạnh, hút nhầy, làm thông mũi. B - Biến chứng xa: 1. Viêm thanh quản co rít (laryngite striđuleuse): Thường xảy ra ở hài nhi, đang
• 8.
  trông đợt viêmVA tái cấp trên cơ địa dễ bị co thắt (spasmophilie). 2. Viêm thận nhiễm khuẩn, viêm khớp. 3. Di chứng tâm thần, trí tuệ kém phát triển (thường ở những trẻ đã có bộ mặt VA). Điều trị: - Nội khoa: Khi có những đợt viêm cấp tái phát do nhiễm khuẩn, phải cho kháng sinh, thuốc chống viêm ngay, ... (toàn thân và tại chỗ) * Ngoại khoa: Chữa cho qua đợt cấp tính, rồi phải nạo VA. Nêu nạo VA trước 2 tuổi, VA có thể mọc lại. Vì lúc này VA vẫn còn chức năng miễn nhiễm, khi viêm, tế bào lympho lại tăng sinh cứ như thế, dần dần VA lại to ra. Có khi phải nạo lại, và phải điều trị nội khoa hỗ trợ, nâng sức đề kháng cho trẻ. VII - CHỈ ĐỊNH NẠO VA: * Ở trẻ em, chỉ định nạo VA khi: - VA quá lớn, nghẹt vòm làm trè phải thở đằng miệng, trẻ suy nhược, kém ăn, kém ngủ, rối loạn hô hấp. Biến dạng khuân mặt (bộ mặt VA). - Gây các biến chứng gần: viêm tai giữa cấp và mãn, viêm xoang... - Gây biến chứng xa: viêm thanh quản, viêm phế quản phổi, viêm đường ruột, thể lực suy kiệt. * Người lớn : Viêm VA tồn dư: gây ngứa nóc họng, ho khan, khạc đàm. Kỹ thuật nạo VA: Trẻ nhỏ, nếu VA to làm nghẽn đường thở, người ta chỉ nạo VA. Ở trẻ lớn nếu viêm cả VA và Amiđan, thì khi cắt Amiđan, người ta nạo luôn VA. Hai chỉ định này riêng rẽ tùy theo bệnh chứ không bắt buộc, trường hợp nào cũng phải nạo VA và cắt a midan, ở nước ta, nạo VA thường chỉ gây tê là đủ. Thủ thuật này làm rất nhanh, ít chảy máu và hiếm khi có tai biến. Trẻ dưới 12 tháng: Tuy rất hiếm, nhưng cũng có trường hợp nghẹt thở quá, trẻ quấy khóc, vật vã suốt đêm, cứ bú là sặc (vì khi ngậm vú trè phải nhịn thở, suy dinh dưỡng nặng, cũng có khi phải nạo VA). Người ta thường dùng kìm Chatelier chuyên dụng. Trẻ lớn hơn, người ta thường nạo bằng thìa nạo Moure (có rổ và không có rổ) hoặc nạo bằng dụng cụ LaForce, ít
• 9.
  sang chấn vàlấy gọn hết VA. Nạo lấy cả VA vòm và VA vòi. Người lớn, nên nạo VA gây tê theo kiểu LaForce. Dự phòng : Ở Hoa Kỳ, người ta ưa nạo VA tư thế nằm, gây mê, nạo bằng thìa Moure.
• 10.
  sang chấn vàlấy gọn hết VA. Nạo lấy cả VA vòm và VA vòi. Người lớn, nên nạo VA gây tê theo kiểu LaForce. Dự phòng : Ở Hoa Kỳ, người ta ưa nạo VA tư thế nằm, gây mê, nạo bằng thìa Moure.