```Card # 1

In the normal patient, an increase in stress will lead to a/an _____ in

ACTH production.

En el paciente normal, un aumento en el estrés conducirá a una/una

_____ en la producción de ACTH.

decrease
increase
 Explanation
• increase
The ACTH stimulation test is performed to examine the response of the
adrenal gland to an exogenously administered dose of ACTH. Normal
patients have a doubling of the serum cortisol level after a dose of
ACTH. The serum cortisol level should rise to >20 mg/dL if there is
adequate adrenal function. An inadequate response suggests adrenal
gland hypofunction.

Note: Cosyntropin (Cortrosyn®) is an ACTH analogue that stimulates the

adrenal gland and its ACTH receptors.
About 20 mg of hydrocortisone is secreted by the adrenal cortex daily.
During stress, the cortex can increase the output to 200 mg daily.

Remember: Patients taking steroids or people with disease of the

adrenals will have decreased ability to produce glucocorticoids
(hydrocortisone) in times of stress (extractions). The reason for this is
as follows:

Secretion of glucocorticoids is stimulated by ACTH, a hormone

produced in the anterior pituitary. The pituitary responds to stress by
increasing ACTH output and, therefore, glucocorticoid production
increases. A relative lack of glucocorticoids will also increase output of
ACTH. An overabundance of circulating systemic steroids will inhibit
production of ACTH. Large doses of steroids repress ACTH production,
which leads to atrophy of adrenal cortex.
Corticotropin-releasing hormone (CRH) is released from the
hypothalamus. CRH stimulates the release of ACTH from the anterior
pituitary. ACTH stimulates cortisol release from the zona fasciculata of
the adrenal glands, causing negative feedback to CRH and ACTH.

Explicación

• aumento

La prueba de estimulación con ACTH se realiza para examinar la

respuesta de la glándula suprarrenal a una dosis de ACTH
administrada exógenamente. Los pacientes normales tienen una
duplicación del nivel de cortisol sérico después de una dosis de ACTH.
El nivel de cortisol sérico debe aumentar a >20 mg/dl si hay una
función suprarrenal adecuada. Una respuesta inadecuada sugiere
hipofunción de la glándula suprarrenal.

Nota: la cosintropina (Cortrosyn®) es un análogo de ACTH que

estimula la glándula suprarrenal y sus receptores de ACTH.

La corteza suprarrenal secreta alrededor de 20 mg de hidrocortisona

diariamente. Durante el estrés, la corteza puede aumentar la
producción a 200 mg al día.

Recuerde: los pacientes que toman esteroides o las personas con

enfermedades de las glándulas suprarrenales tendrán una menor
capacidad para producir más glucocorticoides (hidrocortisona) en
momentos de estrés (extracciones). La razón de esto es la siguiente:
La secreción de glucocorticoides es estimulada por ACTH, una hormona
producida en la hipófisis anterior. La hipófisis responde al estrés
aumentando la producción de ACTH y, por lo tanto, aumenta la producción
de glucocorticoides. Una falta relativa de glucocorticoides también
aumentará la producción de ACTH. Una sobreabundancia de esteroides
sistémicos circulantes inhibirá la producción de ACTH. Grandes dosis de
esteroides reprimen la producción de ACTH, lo que conduce a la atrofia de
la corteza suprarrenal.

La hormona liberadora de corticotropina (CRH) se libera del hipotálamo.

CRH estimula la liberación de ACTH de la hipófisis anterior. La ACTH
estimula la liberación de cortisol de la zona fasciculada de las glándulas
suprarrenales, lo que provoca una retroalimentación negativa hacia la CRH
y la ACTH.
 Card # 2

A person who has been on suppressive doses of steroids will? Select all
that apply.

¿Una persona que ha estado tomando dosis supresivas de esteroides lo

hará? Seleccione todas las que correspondan.
 how signs of

hyperpigmentation
take as long as a month to regain full
adrenal cortical function
take as long as 3 months to regain full
adrenal cortical function
not require consultation with a
physician prior to surgery
Explanation
• show signs of hyperpigmentation
following gThe uidelines may help determine if a patient's adrenal
function is suppressed, however, if any doubt exists, consult the
patient's physician before performing surgery.

Some Guidelines:

• People on small doses (5 mg prednisone/day) will have suppression when

they have been on the regimen for a month.

• People taking the equivalence of 100 mg cortisol/day (20-30 mg

prednisone/day) will have abnormal cortical function in a week.

• Short-term therapy (1-3 days) of even high-dose steroids will not alter
adrenal cortical function. • A person who has been on suppressive doses of
steroids will take as long as a year to regain full adrenal cortical function.

Patients with adrenal insufficiency are hyperpigmented. This is most

noticeable on the buccal and labial mucosa, although other areas such as
the gingiva may be involved. The hyperpigmentation is a result of
hypersecretion of ATH, which can stimulate melanocytes to produce
pigment.
Patients with decreased adrenal gland hormone production experience
weakness, weight loss, orthostatic hypotension, nausea, and vomiting.
Patients with severe adrenal insufficiency cannot increase steroid
production in response to stress and in extreme situations may have
cardiovascular collapse. It is important that an adrenally insufficient patient
have adequate steroid replacement, since the stress of oral surgery can
precipitate adrenal crisis. Adrenal crisis is characterized by acute-onset
fatigue, mental status changes, and hypotension. Electrolyte abnormalities
are also present in the form of hyponatremia, hyperkalemia, and nonanion
gap acidosis.

In adrenal crisis, appropriate therapy includes 0.9% normal saline infusion

and corticosteroid replacement with hydrocortisone, 100 mg IV every 6-8 hr.
If an ACTH stimulation test is needed, dexamethasone (2-4 mg every 8 hr)
should be used for replacement instead; this drug, unlike hydrocortisone, is
not measured as serum cortisol in the blood.

Note: Mineralocorticoid replacement with Florinef is not indicated in the

acute management of adrenal crisis.

Explicación
• mostrar signos de hiperpigmentación
Las siguientes pautas pueden ayudar a determinar si la función suprarrenal
de un paciente está suprimida; sin embargo, si existe alguna duda, consulte
al médico del paciente antes de realizar la cirugía.
Algunas pautas:
• Las personas que toman dosis pequeñas (5 mg de prednisona/día) tendrán
supresión cuando hayan estado en el régimen durante un mes.
• Las personas que toman el equivalente a 100 mg de cortisol/día (20-30 mg
de prednisona/día) tendrán una función cortical anormal en una semana.• La
terapia a corto plazo (1 a 3 días) incluso con dosis altas de esteroides no
alterará la función de la corteza suprarrenal. • Una persona que ha estado
tomando dosis supresivas de esteroides tardará hasta un año en recuperar la
función cortical suprarrenal completa.
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal están hiperpigmentados. Esto es
más notorio en la mucosa bucal y labial, aunque pueden estar involucradas
otras áreas como la encía. La hiperpigmentación es el resultado de la
hipersecreción de ATH, que puede estimular a los melanocitos para que
produzcan pigmento.

Los pacientes con disminución de la producción de hormonas de la glándula

suprarrenal experimentan debilidad, pérdida de peso, hipotensión ortostática,
náuseas y vómitos. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal grave no
pueden aumentar la producción de esteroides en respuesta al estrés y, en
situaciones extremas, pueden sufrir un colapso cardiovascular. Es importante
que un paciente con insuficiencia suprarrenal tenga un reemplazo adecuado
de esteroides, ya que el estrés de la cirugía oral puede precipitar una crisis
suprarrenal. La crisis suprarrenal se caracteriza por fatiga de inicio agudo,
cambios en el estado mental e hipotensión. Las anomalías electrolíticas
también están presentes en forma de hiponatremia, hiperpotasemia y
acidosis con brecha no aniónica.
En la crisis suprarrenal, el tratamiento apropiado incluye infusión de solución
salina normal al 0,9% y reemplazo de corticosteroides con hidrocortisona,
100 mg IV cada 6 a 8 h. Si se necesita una prueba de estimulación con
ACTH, se debe usar dexametasona (2-4 mg cada 8 h) como reemplazo; este
fármaco, a diferencia de la hidrocortisona, no se mide como cortisol sérico en
la sangre.
Nota: El reemplazo de mineralocorticoides con Florinef no está indicado en el
tratamiento agudo de la crisis suprarrenal.
Card # 3

Hypercortisolemia can lead to ______, whereas hypocortisolemia can

lead to______.

La hipercortisolemia puede provocar ______, mientras que la

hipocortisolemia puede provocar ______.
Cushing syndrome, Addison
disease
Cushing syndrome, ectopic
ACTH syndrome
Addison disease, Cushing
syndrome
Addison disease, ectopic
ACTH syndrome
Explanation
• Cushing syndrome, Addison disease
Cushing syndrome is a hormonal disorder caused by prolonged
exposure of the body's tissues to high levels of the hormone cortisol.
This results in characteristic changes in body hiatus, including moon
facies, truncal obesity, muscular wasting, and hirsutism. Sometimes
called "hypercortisolism," it is relatively rare and most commonly
affects adults aged 20 to 50. The female-to-male incidence ratio is
approximately 5:1.

Patients with Cushing syndrome are often hypertensive because of

fluid retention. Long-term glucocorticoid excess can result in
decreased collagen production, a tendency to bruise easily, poor
wound healing, and osteoporosis. They are often at an increased
risk for infection.

Laboratory studies may reveal increased blood glucose levels

because of interference with carbohydrate metabolism, and
examination of the peripheral blood smear may demonstrate slight
decrease in eosinophil and lymphocyte counts.

Important: The patient's cardiovascular status must be evaluated and

treated if necessary prior to surgery.

Note: The most common cause of Cushing syndrome is a tumor in the

pituitary gland.
Remember: Addison disease occurs when the adrenal glands do not
produce enough of the hormone cortisol and in some cases, the hormone
aldosterone. For this reason, the disease is sometimes called chronic
adrenal insufficiency, or hypocortisolism.

Explicación

• Síndrome de Cushing, enfermedad de Addison

El síndrome de Cushing es un trastorno hormonal causado por la

exposición prolongada de los tejidos del cuerpo a altos niveles de la
hormona cortisol. Esto da como resultado cambios característicos en el
hiato corporal, que incluyen facies de luna llena, obesidad troncal, atrofia
muscular e hirsutismo. A veces llamado "hipercortisolismo", es
relativamente raro y afecta más comúnmente a adultos de 20 a 50 años. La
proporción de incidencia de mujeres a hombres es de aproximadamente
5:1.

Los pacientes con síndrome de Cushing a menudo son hipertensos debido

a la retención de líquidos. El exceso de glucocorticoides a largo plazo
puede provocar una disminución de la producción de colágeno, una
tendencia a la formación de hematomas con facilidad, mala cicatrización de
heridas y osteoporosis. A menudo tienen un mayor riesgo de infección.

Los estudios de laboratorio pueden revelar un aumento de los niveles de

glucosa en sangre debido a la interferencia con el metabolismo de los
carbohidratos, y el examen del frotis de sangre periférica puede demostrar
una ligera disminución en los recuentos de eosinófilos y linfocitos.

Importante: El estado cardiovascular del paciente debe evaluarse y tratarse

si es necesario antes de la cirugía.

Nota: La causa más común del síndrome de Cushing es un tumor en la

glándula pituitaria.
Recuerde: la enfermedad de Addison ocurre cuando las glándulas
suprarrenales no producen suficiente hormona cortisol y, en algunos
casos, la hormona aldosterona. Por esta razón, la enfermedad a veces se
denomina insuficiencia suprarrenal crónica o hipocortisolismo.

Card # 4

A 52-year-old woman requests removal of a painful mandibular second

molar. She tells you that she has not rested for 2 days and nights
because of the pain. Her medical history is unremarkable, except that
she takes 20 mg of prednisone daily for erythema multiforme. How do
you treat this patient?

Una mujer de 52 años solicita la extracción de un segundo molar

mandibular doloroso. Ella le dice que no ha descansado durante 2 días
y noches debido al dolor. Su historial médico es normal, excepto que
toma 20 mg de prednisona al día para el eritema multiforme. ¿Cómo
trata a este paciente?

instruct the patient to take 3 grams of amoxicillin

1 hour prior to extraction

give steroid supplementation and remove the tooth with

local anesthesia and sedation
 have patient discontinue the prednisone for 2
days prior to the extraction

no special treatment is necessary

prior to extraction
 Explanation
• give steroid supplementation and remove the tooth with local anesthesia
and sedation
Important: The fear here is that the patient may not have sufficient
adrenal cortex secretion (adrenal insufficiency) to withstand the stress
of an extraction without taking additional steroids. (This holds true for
any patient who has been treated with steroid therapy.)

Patients with adrenal insufficiency, patients on daily steroid therapy,

and patients who have recently finished a course of steroids should
receive steroid supplementation for dental procedures.

The concerns about adrenal insufficiency should be raised on the

basis of clinical history. In the majority of cases, the dentist should
ask:

• Is it known that the patient's adrenal glands do not function adequately?

• Is the patient on chronic steroid therapy at doses of prednisone higher than

15 mg/day?

• Has the patient been on steroid therapy at doses of prednisone higher than
15 mg/day within the last 2 weeks?
***If the answer to any of the above questions is yes, the dentist
should assume that the patient will need stress-dose steroids.

General guidelines for the management of patients on steroid therapy:

• Steroid supplementation in patients who can develop adrenal insufficiency

• Early morning appointments

• Shorter appointments

• Minimize stress

• Use sedation techniques when appropriate

• Modify dental treatment plan when appropriate

• The major goal in these patients is to avoid precipitating of adrenal

insufficiency
Remember: Erythema multiforme is a hypersensitivity syndrome
characterized by polymorphous eruption of skin and mucous
membranes. Macules, papules, nodules, vesicles, or bullae and target
or (“bull's-eye-shaped”) lesions are seen. A severe form of this
condition is known as Stevens-Johnson syndrome. These patients may
be receiving moderate doses of systemic corticosteroids and therefore
may be unable to withstand the stress of an extraction. Consultation
with their physician is absolutely necessary before treating these
patients.

Explicacion

Importante: El temor aquí es que el paciente no tenga suficiente

secreción de la corteza suprarrenal (insuficiencia suprarrenal) para
resistir el estrés de una extracción sin tomar esteroides adicionales.
(Esto es válido para cualquier paciente que haya sido tratado con
terapia con esteroides).
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal, los pacientes que reciben
terapia diaria con esteroides y los pacientes que terminaron recientemente
un ciclo de esteroides deben recibir suplementos de esteroides para los
procedimientos dentales.

Las preocupaciones sobre la insuficiencia suprarrenal deben plantearse

sobre la base de la historia clínica. En la mayoría de los casos, el dentista
debe preguntar:

• ¿Se sabe que las glándulas suprarrenales del paciente no funcionan

adecuadamente?

• ¿Está el paciente en tratamiento crónico con esteroides a dosis de

prednisona superiores a 15 mg/día?

• ¿Ha estado el paciente en tratamiento con esteroides a dosis de

prednisona superiores a 15 mg/día en las últimas 2 semanas?

***Si la respuesta a cualquiera de las preguntas anteriores es afirmativa, el

dentista debe suponer que el paciente necesitará esteroides en dosis de
estrés.

Pautas generales para el manejo de pacientes en terapia con esteroides:

• Suplementos de esteroides en pacientes que pueden desarrollar

insuficiencia suprarrenal

• Citas temprano en la mañana

• Citas más cortas

• Minimizar el estrés

• Usar técnicas de sedación cuando sea apropiado

• Modificar el plan de tratamiento dental cuando corresponda

• El objetivo principal en estos pacientes es evitar la precipitación de

insuficiencia suprarrenal

Recuerde: El eritema multiforme es un síndrome de hipersensibilidad

caracterizado por una erupción polimorfa de piel y mucosas. Se observan
máculas, pápulas, nódulos, vesículas o ampollas y lesiones en diana o (“en
forma de ojo de buey”). Una forma grave de esta afección se conoce como
síndrome de Stevens-Johnson. Estos pacientes pueden estar recibiendo
dosis moderadas de corticosteroides sistémicos y, por lo tanto, es posible
que no puedan soportar el estrés de una extracción. La consulta con su
médico es absolutamente necesaria antes de tratar a estos pacientes.