Convocations médicales en cas d'incapacité de travail : y a-t-il un excès de zèle en Belgique ?

Le message précisait qu'elle pouvait annuler la visite si elle n'était pas en mesure de s'y présenter, mais uniquement en cas de force majeure. Sur place, Margaux dit avoir eu le sentiment d'une perte de temps. "J'y suis allée pour rien. Le médecin n'a absolument rien fait, il n'a même pas pris mes paramètres."

Sa grossesse avancée a suffi pour rendre un avis favorable. "Je trouve cela ridicule de me contrôler dans cette situation", réagit-elle. Margaux en a également discuté avec sa directrice, qui s'est montrée très surprise. La jeune femme pense qu'il s'agissait d'un contrôle aléatoire : "Mais quel est l'intérêt ?"

Convoqué malgré une pathologie lourde

Le contexte est tout autre pour Romain, mais lui aussi a été surpris de devoir rencontrer le médecin-conseil de sa mutuelle. Atteint d'un cancer, il ne pensait pas être concerné par ce type de démarche. "Ce qui m'a interpellé, c'est de devoir prendre avec moi tout mon dossier médical alors qu'à sept mois d'incapacité de travail, ma mutuelle connaissait évidemment les raisons de mon absence", s'étonne-t-il.

La manière dont le rendez-vous s'est déroulé l'a également déconcerté. "J'ai remis le document de sortie de l'hôpital au médecin qui, en lisant le nom de la pathologie, un adénocarcinome du pancréas, a relevé les yeux vers moi en disant : "Ah oui, quand même !" Il découvrait, à ce moment-là, la raison de mon absence. Après cela, il n'avait plus grand-chose à dire."

Romain a détaillé les médicaments prescrits dans le cadre de son traitement, que le médecin ne connaissait pas, tant ils sont spécifiques. "Et la discussion s'est arrêtée là. J'ai juste appris que j'aurais normalement dû être convoqué après quatre mois, mais que cela n'avait pas été fait car j'étais en chimiothérapie."

Ici aussi, l'utilité de ce rendez-vous médical pose question : "Mon sentiment, c'est que le médecin a regardé le dossier, a pris connaissance de la pathologie, et c'est tout, résume Romain. Il a juste dû confirmer que j'étais en arrêt de travail pour les bonnes raisons."

Mutuelle : des étapes obligatoires pour la première année d'incapacité

Dans la situation de Romain, la convocation médicale suit, en réalité, les étapes classiques définies par la législation, même si des nuances doivent être apportées.

Rappelons que le médecin-conseil, employé par une mutuelle, a pour mission d'évaluer l'incapacité de travail. Un rôle clé, puisque cette reconnaissance ouvre le droit à une indemnité de l'assurance maladie-invalidité. "Son intervention se situe après la période de salaire garanti", précise la Mutualité chrétienne (MC).

Concrètement, trois rendez-vous sont obligatoires durant la première année d'incapacité : autour des quatrième, septième et onzième mois. Le médecin-conseil peut cependant convoquer un assuré à tout moment, "à la suite d'éléments neufs, par exemple", souligne pour sa part Solidaris.

Des dispenses accordées… sous certaines conditions

Bien que ce cadre semble assez strict, existe-t-il des dérogations à ces rendez-vous obligatoires, notamment en cas de pathologies lourdes ? Oui, répondent d'une même voix les mutualités. Certains affiliés peuvent en effet être dispensés, "mais il est nécessaire que le médecin-conseil dispose des informations au préalable pour statuer sur la pertinence ou non du rendez-vous, détaille Solidaris. Par exemple, un médecin-conseil n'aura bien sûr aucune difficulté à ne pas prévoir de rendez-vous avec un assuré qui serait en chimiothérapie mais pour cela, il doit disposer de l'information."

À cet égard, il convient de rappeler que le médecin-conseil n'a pas accès au dossier médical de l'assuré, tel qu'il existe par exemple chez son médecin traitant. Il revient dès lors à la personne de transmettre les documents médicaux utiles avant la date de rendez-vous.

"L'accès au dossier médical faciliterait notre travail"

Julien Distexhe est médecin-conseil aux Mutualités libres depuis une petite dizaine d'années. D'entrée de jeu, il rappelle que son rôle se distingue de celui d'un médecin-contrôle : "En tant que médecin-conseil, nous n'avons aucun lien avec l'employeur. Nous ne savons pas, par exemple, si les personnes sont convoquées par celui-ci." Son intervention se situe en effet uniquement dans la relation entre l'assuré et l'assurance indemnités.

"Mon métier consiste à voir si les personnes répondent bien aux critères légaux d'incapacité de travail, explique-t-il. Mais mon rôle est aussi d'évaluer s'il existe des capacités restantes, afin d'évoquer – et éventuellement de mettre en place – un temps partiel médical ou des formations. Cela fait aussi partie du job. Car quand on tombe en incapacité, c'est compliqué : ce monde peut sembler tout à fait inconnu."

Le médecin-conseil a également pour mission d'informer les assurés sur les autres indemnités auxquelles ils pourraient avoir droit.

Des exceptions pour les pathologies lourdes

Comme les mutualités, Julien Distexhe le confirme : en cas de pathologie lourde, la convocation peut être reportée, voire ne jamais avoir lieu. "On peut penser à une maladie grave, mais aussi à une hospitalisation ou à une impossibilité de se déplacer, qui doivent être justifiées par un rapport ou un certificat médical."

Sans commenter le cas précis de Romain (lire ci-contre), le médecin livre son analyse : "Pour un adénocarcinome du pancréas, a priori, on ne convoque pas. […] Cette consultation n'aurait peut-être pas été nécessaire, car la pathologie est tellement lourde qu'avec ce diagnostic, la décision de l'évaluation est claire."

Pour éviter ce genre de situation, l'assuré a néanmoins une option : prévenir le médecin-conseil qu'il ne pourra pas se présenter, rappelle le professionnel.

Julien Distexhe regrette enfin que les médecins-conseils n'aient pas accès au dossier médical des patients. "Je ne dis pas que nous devrions avoir accès à tout, mais cela faciliterait notre travail de pouvoir consulter certains rapports." Un accès qui épargnerait peut-être aux assurés des convocations jugées peu pertinentes

Le cas particulier du personnel de l'enseignement

Tous les travailleurs ne sont pas logés à la même enseigne en matière de convocations et de contrôles médicaux. Concernant le rôle du médecin-conseil, la Mutualité chrétienne explique qu'il n'existe pas de différence entre le régime des travailleurs salariés et celui des indépendants. Pour le secteur public, en revanche, c'est le Medex (NDLR : le service de santé administratif, dépendant du SPF Santé publique) qui est compétent.

À propos du cas de Margaux (voir ci-contre), la mutualité indique qu'"il s'agit probablement, dans cette situation, soit d'un médecin contrôleur agissant à la demande de l'employeur, soit d'une personne bénéficiant d'un statut de fonctionnaire et qui ne relève donc pas de la compétence du médecin-conseil de la mutuelle".

Une convocation prévue par la réglementation

Si la convocation de la future maman peut sembler étonnante, elle résulte en fait du régime propre aux enseignants. L'administration précise que "la circulaire 9786 organise le contrôle médical du personnel de l'enseignement en Fédération Wallonie-Bruxelles". Ce document prévoit que "tout membre des personnels de l'enseignement absent pour maladie ou infirmité est soumis au contrôle médical de l'organisme spécialisé désigné par le gouvernement de la Communauté française et ce, à partir du premier jour d'absence". Concrètement, un contrôle après deux jours d'absence, comme celui vécu par Margaux, est donc bien prévu par la réglementation.

Précisons néanmoins que lorsque l'absence se limite à un seul jour, le membre du personnel n'est a priori pas tenu de présenter un certificat médical. Cette possibilité connaît toutefois une sérieuse limite : elle "ne peut être utilisée que trois fois par année scolaire, au maximum, tous pouvoirs organisateurs confondus", relève le texte.

Enfin, si ce contrôle paraît surprenant, il peut en réalité émaner de plusieurs instances : l'établissement scolaire ou son CPMS, l'administration dans le cadre de son rôle de pouvoir régulateur, ou encore l'organisme de contrôle, lors de contrôles purement aléatoires. "L'origine du contrôle ne sera jamais communiquée au membre du personnel", précise encore la circulaire.